1、緩和醫療與神經重症加護照顧緩和醫療與神經重症加護照顧Palliative Care and Neurocritical Care緣起加護照顧愈來愈進步腦死的病人不會死醫療資源寶貴醫療糾紛神經重症病患神經重症病患大面積梗塞大量腦出血嚴重的蜘蛛膜下腔出血腦死 生命末期生命末期Intensive Intensive care carePalliativeCriticalCriticalTerminal神經重症病患之特色神經重症病患之特色突然發生預後不好潛在之醫療糾紛腦死及器捐 Curative careCurative carePalliative carePalliative careICUICU
2、Hours to daysHours to daysHospiceHospiceWeeks to monthsWeeks to monthsEnd-of-lifeEnd-of-lifeICUICUHospiceHospiceDeath planningDeath planningLast hours of careLast hours of careDeath, Bereavement careDeath, Bereavement careLast hour of careLast hour of careLife support systemsLife support systemsMoni
3、torsMonitorsInfusion pumpsInfusion pumpsMedical TechnologyTwo-edged swordSave or end our livesLower the healthcare cost or bankrupting themReduce suffering or increase themEnd-of-life careEnd-of-life careFor the patient and FamilyFor the patient and FamilyCPR?CPR?DNR?DNR?Withdraw?Withdraw?Withhold?W
4、ithhold?ConflictsConflicts病例病例83y/o M, esophageal Ca, 12 mon.Syncope, fallER, E1M1V1CT: SAH, diffusedEt tube, 2T, ICUDNR?DI, Mx?Feeding?Interview(I) day 1 90minCondition: vital sign: OK, vasopressor(+)Purpose: DNR地點:ER兒子(2),媳婦(2), DrFamilies concerns: survival rate, cause, herb drug, certificateDNR:
5、再議Interview(II) day 2 20minCondition: vital sign: OK, vasopressor(+), DIPurpose: DNR地點: conference room兒子(2),媳婦(2), 女兒,太太,Dr, HNFamilies concerns: “give up”, course of death, dignity, pain, Mx of death, edema, AAD(?)DNR:signInterview(III) day 3 40minCondition: vital sign: OK, vasopressor()Purpose: 死
6、亡過程之溝通死亡過程之溝通地點: 會議室大兒子, 女婿, DrFamilies concerns:面相,風俗,穿衣,助念 告知事項: 強心劑,死亡前後處理,脊髓反射之出現.sexageinterviewDayresult1M731 402E2F712 6014S3M682 6031S4F561 302S5M471 205E6F461 401E7M721 3010S8M781 202E9M651 302E10M801 308E11M824 2502E12M273 1202E13F831 603E14M211 201E世界衛生組織對緩和醫療世界衛生組織對緩和醫療( (palliative care
7、)palliative care)定義：定義：對一位用當今科技已無法治癒的末期病患及其家屬，提供整體性的照顧，藉著解除疼痛及其他不適之症狀，並統合心理、社會、靈性之照顧，來提昇病人及家屬的生活品質。 緩和醫療的原則緩和醫療的原則 WHO緩和醫療的原則：1.要重視生命，死亡是一種正常過程。 2.緩和醫療不加速死亡（即不作安樂死）也不延後死亡。 3.提供痛苦和不適症狀的解除。 4.整合病患心理和靈性層面的照顧。 倫理原則倫理原則自主性自主性(Autonomy)(Autonomy)：以尊重病人，滿足病人需求：以尊重病人，滿足病人需求為主要精神，但在實際照顧中常會面臨與家為主要精神，但在實際照顧中常會
8、面臨與家屬的要求或醫療人員的專業有所衝突的困境。屬的要求或醫療人員的專業有所衝突的困境。 行善（行善（beneficencebeneficence）及不傷害原則（）及不傷害原則（non-non-maleficencemaleficence）原則：常應用在照顧策略及治）原則：常應用在照顧策略及治療決定時利弊的分析，如是否告知病情真相、療決定時利弊的分析，如是否告知病情真相、藥物使用利弊權衡等。藥物使用利弊權衡等。 公平性（公平性（justicejustice）: :即個人需求與社會資源分配即個人需求與社會資源分配之均衡，如照顧場所的選擇及安排等。之均衡，如照顧場所的選擇及安排等。 情情 理理 法
9、法親情親情愛情愛情不捨之情不捨之情醫理醫理學理學理倫理倫理依法依法合法合法適法適法Patient-centered managementPatient-centered managementFamilies-centeredFamilies-centered以病人以病人, 家屬為中心之思考模式家屬為中心之思考模式合法性合法性89年6月7日安寧緩和醫療條例定義：安寧緩和醫療為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺腹甦術。定義末期病人罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據近期內病程進行至死亡已不可避免者。立法院更於民國九十一年十一月二十二日三讀通過安寧
10、緩和醫療條例部分條文修正案，明訂醫師在末期或瀕死病患自主意願下，可終止或撤除醫療維生措施，讓病患自然死亡。當病人意識昏迷無法清楚表達，可由最近親屬出具同意書；未成年人簽署的意願書，則應得到法定代理人的同意。 DNR Why When How Interview for DNRWhy? CPR is not indicatedCPR is harmful to patientConflict between “good death” and prolong lifeMedical limitationDNR is not “give up”Reassurance of continue care
11、Relegion related itemPitfalls in InterviewPrivate place: meeting roomSeat, roundBody langrageNot hurryMultiple personnel: Dr, nurse, social workerPager, cell phone: vibration modeTime limit explanationDo not look your watch病人的需要病人的需要1)接受適當的疼痛和症狀治療2)避免不適當增長死亡的過程3)能夠感受到自我控制4)解除沉重的心理負擔5)以及增強與親近的人之間的關係家
12、屬的需要家屬的需要陪在病人身邊確定對病人是確實有幫助的向他保證瀕死病人的舒適被告知病情變化、病危狀態被告知目前的治療能抒發情緒能夠被支持及慰藉你們的決定是對的尋求親人死亡的意義基本需求:吃、喝水、休息醫療小組的需要醫療小組的需要 被法律所明文保護定期的舉行討論會 持續不斷的再教育 高合作性清楚的溝通能力成員必須是多元化的 維生治療的不予維生治療的不予 (Withhold)Et tubeVasopressorVentilatorECMOHemodialysisAntibioticsIVFeeding維生治療的撤除維生治療的撤除( (WithdrawWithdraw) ) Et tubeVenti
13、latorVasopressorECMOHemodialysisAntibioticsIVFeeding法法 ? 理理 情情第七條第七條 ( (不實施心肺復甦術之要件不實施心肺復甦術之要件) ) 不施行心肺復甦術，應符合下列規定：不施行心肺復甦術，應符合下列規定：一、應由二位醫師診斷確為末期病人。二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替末期病人意識昏迷或無法清楚表達意
14、願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替 之。但之。但 不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。前項最近親屬之範圍如下：前項最近親屬之範圍如下：一、配偶。二、成人直系血親卑親屬。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示
15、，應於不施行心肺復甦術前以書面為之。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行心肺復甦術前以書面為之。末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。 小心法律的陷阱小心法律的陷阱! !依目前的法律,維生系統的撤除在加護病房幾乎不可行強心劑要減量時必須確定血壓穩定第七條第七條 ( (不實施心肺復甦術之要件不實施心肺復甦術之要件) ) 不施行心肺復甦術，應符合下列規定：不施行心肺復甦術，應符合下列規定：一、應由二位醫師診斷確為末期病人。二、應
16、有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。前項最近親屬之範圍如下：前項最近親屬之範圍如下：一、配偶。一、配偶。二、成人直系血親卑親屬。二、成人直系血親卑親屬。三、父母。三、父母。四、兄弟姐妹。四、兄弟姐妹。五、祖父母。五、祖父母。六、曾祖父母或三親等旁系血親。六、曾祖父母或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親
17、。七、一親等直系姻親。第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行心肺復甦術前以書面為之。末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。終止或撤除。 DNR之後(I)Vital sign stable 腫: Colloid, Lasix, NPO, Levophed 喘: Sedatives, NMB 發燒: Cold packing, Supp Vital s
18、ign unstable 腫: NPO, IV keep line 喘: Sedatives, NMB 發燒: Cold packing, Supp DNR之後(II)不斷的醫護溝通 口徑一致 焦慮會傳染不斷的家屬溝通 多看病人 多變的家屬 家屬有意見 解釋不夠清楚 家屬有問題 想確定病情拔管的好處在於不延長死亡的過程 目標清楚 鎮靜劑之使用末期拔管末期拔管 (terminal extubation)末期呼吸器脫離末期呼吸器脫離 (2001 (2001 CritCrit. Care Med). Care Med)(terminal weaning )減低氧氣濃度(FiO2)、呼吸速率設定造成缺
19、氧及二氧化碳過高；從數分鐘至數天均有人使用好處-不會產生上呼吸道阻塞的症狀。不會有哮鳴(stridor)or口腔分泌物的問題；家屬較舒服，減少家人與照顧者的焦慮，道德上的負擔 腦死的病患呼吸器撤除腦死的病患呼吸器撤除 脊椎反射家屬在做apnea test或撤除呼吸器時在場醫師絕對要事先讓家屬知道避免誤解告知死亡告知死亡 最困難的工作之一，重症醫療中一個必須的實務展現同情與同理心應避免一些常用的口頭禪，如：他走得很平和，或至少他是壽終正寢少使用專業術語，如：CPR等要使用更清楚的字眼，如：心臟停止，試著讓心臟重新跳動，及幫助呼吸的機器等。腦死判定：我們經過詳細的檢查，確定您父親的腦幹已不再工作，
20、也就是說他已死亡，在六點鐘往生若家屬在病患死亡時尚無法趕到，要用電話連繫(盡量避免)治療病人還是治療家屬治療病人還是治療家屬 影響緩和醫療之因素影響緩和醫療之因素 醫師不願意放棄治癒性醫療醫師不願意放棄治癒性醫療醫護人員對法律不了解醫護人員對法律不了解醫師不了解醫療的極限醫師不了解醫療的極限醫師不了解緩和醫療醫師不了解緩和醫療醫護團隊沒有共識醫護團隊沒有共識制度制度( (誰寫出院病例誰寫出院病例?) ?) 影響執行之因素影響執行之因素 家屬家屬三姑六婆三姑六婆醫師不熟悉臨終照顧醫師不熟悉臨終照顧醫護團隊沒有共識醫護團隊沒有共識風俗習慣風俗習慣 減少衝突的原則減少衝突的原則New Horizon
21、s, Feb 1997New Horizons, Feb 1997Keep families informedPrevent misconceptionsMaintain continuity of careBe flexibleShow firmness about limitsBe ware of market倫理困境將會不斷的出現倫理困境將會不斷的出現Case by CaseCase by Case Bereavement careBereavement care 遺體護理遺體護理 遺體處理流程遺體處理流程 診斷書診斷書 重大傷病重大傷病病例病例19 y/o M, head injury
22、, DOAER, E1M2VtCT: EDH, T-P, RtOP: 3Post op D# 5: ICP 35-45Families ask for remove Et-tube可以嗎可以嗎?病例病例14 y/o F, DOAER, E1M1VtCT: hypoxia encephalopathy“brain death”Tracheostomy, 32th dayMachine dependentADH, eltroxine dependent? ?結論過去的加護重症著重在如何發現及改進治療以降低死亡率。近年來，重症從事醫護人員愈來愈認為，對於超出醫療極限的病人如何提供尊嚴的死亡，是他們 的責任與義務。對於末期病患，除了治療疾病之外，病患的身、心、靈之照顧與家屬支持與關懷這類病人的最高指導原則。
