1、前部缺血性视神经病变anterior ischemic optic neuropathy教学查房1病史总结患者 陈银春，女，49岁，江苏省淮安市，无职业。主诉：主诉：左侧头痛两天后，左眼突然看不见5天现病史：现病史：患者无明显诱因下出现左侧头痛2天， 后左眼突然看不见5天，无眼痛、眼胀、畏光、流泪， 无眼球转动痛等不适。来我院门诊就诊，诊断为“左眼视乳头水肿，左眼缺血性视神经病变”。今来我院，门诊拟“右眼前部缺血性视神经病变”收入院。 病程中饮食睡眠可，二便无异常。2既往史：高血压病史，断续服药，血压既往史：高血压病史，断续服药，血压监测正常，有脑梗塞住院病史，有甲状监测正常，有脑梗塞住院病史
2、，有甲状腺功能减退病史，服药控制。腺功能减退病史，服药控制。个人史（-）家族史家族史（-）入院查体入院查体：T 36.4 P 88次/分 R 19次/分 BP 130/85mmHg一般情况可，全身查体无特殊病史总结3病史总结眼部体征眼部体征：Vod:0.8 Vos:0.25 NCT：R 15mmHg，L 13mmHg右眼右眼:球结膜不充血，角膜明，前房不浅，Tyn-，瞳圆，对光反射灵敏，直径3mm，RAPD（-），晶体轻混，玻璃体轻度混浊，眼底视盘界清，网膜平伏，A：V约1：2，黄斑中心发射明显，眼位正。运动灵活。左眼左眼:球结膜不充血，角膜明，前房不浅，Tyn-，瞳圆，对光反射迟钝，直径3m
3、m ，RAPD（+） ，晶体轻混，玻璃体轻度混浊，眼底视盘界不清，水肿，色淡红，C/D0.3，A：V=1：1.5 ，视盘周围线状出血区。眼位正。运动灵活。4病史总结眼底相OLOD567FFA示：左左眼手眼手-视网膜循环时间延迟视网膜循环时间延迟,19.9s始见动脉充盈，静脉期可见视盘境界欠清始见动脉充盈，静脉期可见视盘境界欠清，旁散在小片状遮蔽荧光，视盘表面充盈不均匀，静脉晚期视盘高荧光且持续至晚期，旁散在小片状遮蔽荧光，视盘表面充盈不均匀，静脉晚期视盘高荧光且持续至晚期，晚期呈高荧光渗漏增强。，晚期呈高荧光渗漏增强。右眼造影全程未见明显异常荧光。右眼造影全程未见明显异常荧光。89101112
4、13甲状腺功能：14其他辅助检查：眼眶MRI：其他：血沉 正常，C-反应蛋白：正常。抗核抗体：阴性病史总结15初步诊断1.左眼左眼前部缺血性视神经前部缺血性视神经病变病变2.脑梗塞，高血压病，甲脑梗塞，高血压病，甲状腺功能减退状腺功能减退16治疗措施大剂量激素冲击：地塞米松10mg静滴qd，口服乙酰唑胺，前列地尔10ug，ivgtt qd 丹参川穹嗪 10ml ivgtt qd辅助用药：营养神经药物球后注射甲强龙40mg 17查房记录查房记录2017.8.16 11:00 左眼球后注射甲强龙40mg，减轻视神经水肿。18 2017.8.182017.8.18 查房记录查房记录 自觉左眼视力明显
5、提高。 一般情况可，无其他不适主诉。 Vos：0.6（入院时0.25） 球结膜不充血，角膜清，kp-，前房不浅，Tyn-，瞳孔圆，d=3mm，RAPD（+），眼底视盘界欠清，上方出血同前， 网膜平伏。 1920 密观血糖、血压，电解质，保护胃粘膜等。激素的副作用有哪些？使用中做哪些工作使不良反应降到最低程度？21 基本定义前部缺血性视神经病变（AION）： AION为供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管的小分支发生缺血，致使视盘发生局部梗死。它是以突然视力减退、视盘水肿及特征性视野缺损（与生理盲点相连的扇形缺损）为特点的一组综合征。22病因 视盘局部血管病变：如眼部动脉炎、视盘局部血管病变：如
6、眼部动脉炎、动脉硬化、或栓子栓塞等动脉硬化、或栓子栓塞等 血黏度增加：如红细胞增多症、白血血黏度增加：如红细胞增多症、白血病、严重贫血、放射性坏死等病、严重贫血、放射性坏死等 眼部血流低灌注：如全身低血压、颈眼部血流低灌注：如全身低血压、颈动脉或眼动脉狭窄或闭塞、急性大出动脉或眼动脉狭窄或闭塞、急性大出血使全身血压降低、眼压增高等血使全身血压降低、眼压增高等23临床表现一、症状： 发病年龄多在50岁以上 突然发生无痛、非进行性视力减退。 开始为单眼，数周至数月可累及另侧眼。多累及双眼，可先后发病。24临床表现临床表现 二、体征： 视力：一般轻或中度下降。 瞳孔：多数瞳孔两侧等大，对光反应存在。
7、 也常有RAPD，即：眼前部缺血可使瞳孔括约肌麻 痹，而出现瞳孔扩大和对光反射消失。 眼底变化：视盘多为局限性灰白色水肿，相应处可有视盘周围的线状出血，后期出现视网膜纤维层缺损，早期视盘轻度肿胀呈淡红色，乃视盘表面毛细血管扩展所致。25临床表现视野异常：多数表现为与生理盲点相连的象限性缺损，常在下方。这种象限性缺损不是以正中线或水平线为界，所以不同于视路损伤所致的象限性缺损。眼底荧光血管造影：依据其病程早、晚，以及部分缺血或全部缺全而不同。通常造影早期表现为，缺血区弱荧光，造影晚期荧光增强。26临床类型 非动脉炎型（nonarteritic)：或称动脉硬化型，多见于40-60岁患者，可有糖尿病
8、、高血压、高血脂等危险因素。相对的夜间性低血压可能在本病中起作用，特别是服用抗高血压药的患者，25%-40%另侧眼也会发病。 动脉炎型(arteritic)：较前者少见，主要为颞侧动脉炎或称巨细胞动脉炎(giant cell arteritis,GCA)所致的缺血性视神经病变，以70-80岁老人多见。视力减退、视盘水肿较前者明显，且可双眼同时发生。若从症状、体征、或血沉而怀疑为巨细胞动脉炎时，可做颞动脉活检。常有风湿性多肌痛症，可累及颈、肩、上肢、臀部和大腿肌肉。由于颞动脉受累，可出现局限性或弥漫性头痛、头皮触痛、下颌痛等症状。此外，还可出现体重下降、厌食、低热、全身不适、肌痛和关节痛等。27
9、鉴别诊断其他视神经疾病视乳头水肿视乳头水肿被动性颅内压升高、眶内压迫（肿瘤、脓肿、炎症、外伤、先天畸形等）其他原因则有恶性高血压、肺心病、眼眶占位、葡萄膜炎等多为双眼受累视乳头水肿、边界模糊，往往遮蔽血管。视野：早期可正常/生理盲点扩大；晚期视野向心性缩小、中心视 力丧失及 周边视野缩小，特别是鼻下方头颅CT或MRI等影像学改变可帮助诊断视盘血管炎视盘血管炎属于视乳头血管局部非特异性炎症眼前黑影或视物模糊瞳孔正常，对光反射存在。视乳头充血、边缘模糊不清。出血多为火焰状。视野：可正常，生理盲点扩大相对中心暗点。FFA：造影早期荧光渗漏，晚期荧光增强。28视神经炎:（包括视神经乳头炎和球后视神经炎
10、）视神经乳头炎病因：局部炎症：眼部炎症如葡萄膜炎，视网膜炎及交感性眼炎等。 其 他部位蔓延：如鼻腔、鼻窦、眼眶炎症、牙、扁桃体等。 全身疾病：脱髓鞘疾病、急慢性炎症、代谢失调、中毒等。突然视力急剧减退、伴有眼压痛感、眼球运动时疼痛。瞳孔略大，直接对光反射迟缓或消失。视乳头充血、肿胀、边缘模糊。血管迂曲，视野中心或旁中心暗点，有时可有向心性缩小。头颅CT、MRI等有助于诊断。预后：一般经积极治疗，发病后数周炎症消退，视力和视野可恢复正常。如发生视神经萎缩，则预后较差。球后视神经炎病因，症状，视野、及相关辅助检查等同上最大的区别是眼底无改变鉴别诊断其他视神经疾病口服乙酰唑胺29治疗病因治疗：针对全身病治疗早期大剂量激素冲击静脉滴注血管扩张药，改善微循环。口服乙酰唑胺降低眼压，相对提高眼灌注压。30预后缺血性视神经病变的预后较好，如治疗及时或病变较轻者视盘水肿常在半月至两个月内可自行消退后表现为局限性视盘苍白区。病变较重者或未能及时治疗者可能将留下不同程度的视神经萎缩。31问题：1.最容易混淆的视神经水肿？2.缺血性视神经病变的分类及如何鉴别？3.缺血性视神经病变的治疗及其进展如何？32最容易混淆的视神经水肿3334谢谢！谢谢！35
