1、1定义嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤,主要合成和分泌大量儿茶酚胺(CA),如去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及多巴胺(DA),引起患者血压升高等一系列临床症候群,并造成心、脑、肾等严重并发症。2肿瘤位于肾上腺称为嗜铬细胞瘤（PCC）位于肾上腺外则称为副神经节瘤（PGL）。 1.胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链； 2.沿颈部和颅底分布的舌咽、迷走神经的副交感神经 节； 3.后者常不产生CA。PCC占80%85%,PGL占15%20%,二者合称为PPGL。3肾上腺部位：左右各一个，位于肾脏上方 球状带分泌醛固酮 皮质 束状带-分泌皮质醇结构 网状带分泌少
2、量性激素 肾上腺素 髓质分泌儿茶酚胺 去甲肾上腺素 多巴胺4流行病学特征PPGL是一种少见的内分泌疾病,国内尚缺乏PPGL 发病率或患病率的数据。国外报道在普通高血压门诊中PPGL的患病率为0.2%0.6%, 在儿童高血压患者中患病率为1.7%,在肾上腺意外瘤中约占5%。各年龄段均可发病,发病高峰为3050 岁,男女发病率基本相同。遗传性PPGL占35%40%,与散发性患者相比,遗传性肿瘤患者起病较年轻并呈多发病灶。当在非嗜铬组织中存在转移病灶时则定义为恶性PPGL,占10%17%;超过40%的恶性PPGL的发病与SDHB的基因突变有关 。5病因PPGL 的发生与致病基因的种系突变有关,目前已
3、知有17个致病基因。部分散发性PPGL的发病机制尚不完全清楚。67临床表现心血管系统：由于肿瘤持续性或阵发性分泌释放不同比例的E 和NE,故患者的临床表现不同：阵发性高血压（25% 40%）、持续性高血压（50%）或在持续性高血压的基础上阵发性加重；约70% 的患者合并体位性低血压;另有少数患者血压正常。部分患者会有窦性心动过速、房性或室性早搏、快速性室性心律失常等。长期儿茶酚胺的释放，还会造成儿茶酚胺心肌病，持久性高血压会发生心肌肥厚、心脏扩大，甚至心力衰竭。8代谢方面：儿茶酚胺导致患者的基础代谢率增高，体型消瘦。约40%患者发生血糖升高，糖耐量减低。外周血管的极度收缩导致肢体末梢冰凉，乳酸
4、增高。合并腹泻的患者，还应警惕低钾血症。神经系统：20%40%的患者会有焦虑、紧张等神经系统症状。60%90%的患者会引起头疼。少部分患者还会有头晕、易出汗、脸色苍白或潮红、困倦等症状。其他包括：恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹部疼痛等。9 由于肾上腺素能受体广泛分布于全身多种组织和细胞,故患者除高血压外,还有其他的特征性临床表现,如头痛、心悸、多汗是PPGL 高血压发作时最常见的三联征,对诊断具有重要意义 。10生化检验激素及代谢产物的测定是PPGL 定性诊断的主要方法1.血和尿NE、E、DA 2.其中间代谢产物甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)3.终末代谢产物香草扁桃酸(VMA
5、) 浓度。MN 及NMN(合称MNs) 是E 和NE 的中间代谢产物,它们仅在肾上腺髓质和PPGL 瘤体内代谢生成并且以高浓度水平持续存在,故是PPGL 的特异性标记物。11首选生化检验为测定血游离MNs或尿MNs浓度,其次可检测血或尿NE、E、DA浓度以帮助进行诊断。MNs水平测定(1)血浆游离MNs:因体位及应激状态均可影响CA水平,故建议患者休息30min后于仰卧位或坐位时抽血,其正常参考值范围也应为相同体位。 (2)24h尿MNs:患者应留取24h尿量并保持尿液酸化状态再检测MNs水平。1213CA水平测定:(1)24h尿CA排泄水平:应留取24h尿量,并保持尿液pH3。 (2)血CA
6、浓度:患者空腹、卧位休息30min后抽血,取血前 30min应于取血前30min应于静脉内留置注射针头,以减少抽血时疼痛刺激所致生理性升高。(3)PPGL 患者在持续性高血压或阵发性高血压发作时,其血浆或尿 CA 水平较正常参考值上限增高 2 倍以上才有诊断意义尿VMA水平测定:检测尿VMA水平对诊断PPGL的敏感性为 46%77%,特异性为86%99%,但应同时检测血、尿CA水平14建议首选计算机断层扫描(CT)作为肿瘤定位的影像学检查,CT 对胸、腹和盆腔组织有很好的空间分辨率,并可发现肺部转移病灶,增强CT 诊断 PPGL 的敏感性为 88% 100% 。15药物治疗先用选择性1-受体阻
7、滞剂或非选择性1-受体阻滞剂控制血压,如血压仍未能满意控制,则可加用钙通道阻滞剂。用1-受体阻滞剂治疗后,如患者出现心动过速,则再加用-受体阻滞剂,但是绝对不能在未服用1-受体阻滞剂之前使用 -受体阻滞剂,因为 PPGL患者先服用-受体阻滞剂可导致急性肺水肿和左心衰的发生16确诊 PPGL 后应尽早手术切除肿瘤,但手术前必须进行充分的药物准备,以避免麻醉和术中、术后出现血压大幅度波动而危及患者生命。术前药物准备充分的标准:(1) 患者血压控制正常或基本正常,无明显体位性低血压;(2)血容量恢复:红细胞压积降低,体重增加,肢端皮肤温暖,微循环改善;(3)高代谢症群及糖代谢异常得到改善;(4)术前
8、药物准备时间存在个体差异,一般至少为 2 4 周,对较难控制的高血压并伴有严重并发症的患者,应根据患者病情相应延长术前准备时间17PPGL 危象儿茶酚胺突然大量释放后出现的机体血流动力学不稳定，最终导致器官功能损害或丧失。PPGL危象发生率约为10%;1.大量 CA 突然释放而发生；2.手术前或术中挤压、触碰肿瘤；3.使用某些药物(如糖皮质激素、-受体阻滞剂、胃复安、麻醉药)4.创伤、其他手术应激等诱发；18临床表现:1.严重高血压或高、低血压反复交替发作;2.心、脑、肾等多器官系统功能障碍,如心肌梗塞、心律失常、心肌病、心源性休克;肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS);脑血管意外、脑病、癫
9、痫;麻痹性肠梗阻、肠缺血;肝、肾功能衰竭等;3.严重者导致休克,最终致呼吸、循环衰竭死亡。1920治疗1.应从静脉泵入 -受体阻滞剂,可从小剂量开始并严密监测血压、心率变化,根据患者对药物的降压反应,逐渐增加和调整剂量;2.当高血压危象被控制,患者病情平稳后,再改为口服-受体阻滞剂治疗做手术前准备。 3.如高、低血压反复交替发作时,除静脉泵入-受体阻滞剂外,还需另建一条静脉通道进行容量补液及中心静脉压监测，以维持在1015mmHg为宜。推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入21液体复苏：显著的交感神经血管收缩是PPGL危象的普遍特征，这导致了相对性的血管内低血容量。这种血管内低血容量起初没有临床表现，但给予包括受体阻滞剂在内的任何血管扩张治疗后很快变得明显。在应用受体阻滞剂的同时或 者应用之前，应给予强化静脉输液复苏以预防严重低血压。建议使用晶体注射液。22硫酸镁：硫酸镁被认为是治疗PPGL危象的有效药物。作为钙离子拮抗剂，它可以引起小动脉血管舒张、校正高血压，并具有受体阻断作用，抑制儿茶酚胺分泌，有效地预防或终止心律失常。使用方法为先静脉推注g、推注时间超过min，后以g/h的速度维持。2324
