1、喉返神经解剖技术外科进展喉返神经解剖技术外科进展喉返神经解剖喉返神经解剖喉返神经的分支喉返神经的分支 感觉支：声门裂以下喉腔粘膜感觉支：声门裂以下喉腔粘膜 肌肌 支：支配除环甲肌以外的所有喉肌支：支配除环甲肌以外的所有喉肌喉返神经分支喉返神经分支 肌支肌支可发出喉支和喉外支。 喉支喉支一般有13支，分前、后支。 前支：支配环杓侧肌、杓间肌（声带关闭），前支：支配环杓侧肌、杓间肌（声带关闭）， 后支：支配环杓后肌、甲杓肌（声门开大）后支：支配环杓后肌、甲杓肌（声门开大）。 喉外支喉外支一般有2-5支，分布于气管、食管、甲状腺被膜等组织，其分支情况较为复杂，且左右不一。喉返神经与甲状腺下动脉关系喉
2、返神经与甲状腺下动脉关系喉返神经与侧韧带关系喉返神经与侧韧带关系喉返神经与喉返神经与ZK结节关系结节关系ZTZT结节越大，喉返神结节越大，喉返神经从经从ZTZT内后方走行内后方走行越多。越多。ZTZT结节越小，喉返神结节越小，喉返神经自经自ZTZT外侧通过者外侧通过者越多见。越多见。喉返神经损伤危险因素喉返神经损伤危险因素恶性肿瘤、恶性肿瘤、再次手术、再次手术、甲状腺全切、甲状腺全切、胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺解剖变异、解剖变异、经验不足、经验不足、术中未明确喉返神经术中未明确喉返神经出血出血喉返神经损伤原因喉返神经损伤原因术中误操作：术中误操作：术中错误辨认术中错误辨认（误切、误扎、（误切、误
3、扎、误钳夹），未辨认（误切、误扎、误钳误钳夹），未辨认（误切、误扎、误钳夹）；夹）；牵拉伤：（包括过度牵引以及在神经附近牵拉伤：（包括过度牵引以及在神经附近的过度吸引）；的过度吸引）；挤压挫裂伤（拉钩、金属器械）；挤压挫裂伤（拉钩、金属器械）；电刀、超声刀的损伤与热损伤；电刀、超声刀的损伤与热损伤；术后出血疤痕，粘连压迫；术后出血疤痕，粘连压迫；喉返神经损伤的方式及部位喉返神经损伤的方式及部位损伤方式：喉返神经被牵拉、结扎、损伤方式：喉返神经被牵拉、结扎、 瘢痕粘连及断离瘢痕粘连及断离损伤部位：以近环甲关节处多见，占损伤部位：以近环甲关节处多见，占75% 75% 甲状腺中下部占甲状腺中下部占2
4、525喉返神经保护喉返神经保护喉返神经损伤的方式及部位喉返神经损伤的方式及部位喉返神经喉返神经保护喉返神经保护喉返神经损伤的方式及部位喉返神经损伤的方式及部位进路：进路： 上进路上进路 下进路下进路 内侧进路内侧进路定位标志：定位标志：甲状软骨下角甲状软骨下角下咽缩肌下缘下咽缩肌下缘 （环状软骨下缘）（环状软骨下缘）甲状腺下动脉甲状腺下动脉甲状旁腺甲状旁腺ZTZT结节结节颈总动脉颈总动脉气管食管沟气管食管沟喉返神经保护喉返神经保护喉返神经损伤的方式及部位喉返神经损伤的方式及部位适应症：适应症： 甲状腺全切甲状腺全切 近全切除近全切除 胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎定位标志：
5、定位标志： 气管气管 甲状旁腺甲状旁腺 环状软骨下缘环状软骨下缘喉返神经保护喉返神经保护喉返神经损伤的方式及部位喉返神经损伤的方式及部位适应症：适应症： 甲状腺全切甲状腺全切 甲状腺近全甲状腺近全 甲状腺部分切除甲状腺部分切除定位标志：定位标志： 甲状腺下动脉甲状腺下动脉 甲状旁腺甲状旁腺 KTKT结节结节 气管食管沟气管食管沟 环状软骨下缘环状软骨下缘 触摸定位触摸定位喉返神经保护喉返神经保护喉返神经损伤的方式及部位喉返神经损伤的方式及部位适应症：适应症： 甲状腺全切甲状腺全切 胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺 下极较大肿物下极较大肿物 气管食管沟多发气管食管沟多发 肿大淋巴结肿大淋巴结定位标志：定
6、位标志： 甲状软骨下角甲状软骨下角 下咽缩肌下缘下咽缩肌下缘 气管食管沟气管食管沟喉返神经保护喉返神经保护喉返神经损伤的方式及部位喉返神经损伤的方式及部位带吸引的神经剥离子带吸引的神经剥离子损伤小损伤小出血少出血少术野清晰术野清晰喉返神经保护喉返神经保护喉返神经损伤的方式及部位喉返神经损伤的方式及部位 尽量沿神经纵轴方向上分离，找到神经后再做垂直面的分离。尽量沿神经纵轴方向上分离，找到神经后再做垂直面的分离。1 尽量少用器械提拉后分离，提拉组织要慎重。尽量少用器械提拉后分离，提拉组织要慎重。2 不要损伤神经包膜不要损伤神经包膜，能看清楚神经就可，尽量多带筋膜组织。能看清楚神经就可，尽量多带筋膜
7、组织。3 避免任何形式的牵拉，尽量保持神经保持原位。避免任何形式的牵拉，尽量保持神经保持原位。4 神经与肿瘤粘连较重时，宜采用锐性分离，禁用止血钳。神经与肿瘤粘连较重时，宜采用锐性分离，禁用止血钳。6 结扎神经周围血管时，切忌不要使神经走行成角有张力。结扎神经周围血管时，切忌不要使神经走行成角有张力。5 使用热兵械尽量远离神经，避免高温液体及气体灼伤神经。使用热兵械尽量远离神经，避免高温液体及气体灼伤神经。7喉返神经保护喉返神经保护喉返神经损伤的方式及部位喉返神经损伤的方式及部位 分离喉返神经接近下咽缩肌下缘时一定分离到位。分离喉返神经接近下咽缩肌下缘时一定分离到位。10 在神经周围做缝合时进
8、出针一定要平行神经的方向。在神经周围做缝合时进出针一定要平行神经的方向。 8 尽量沿神经纵轴方向上分离，找到神经后再做垂直面的分离。尽量沿神经纵轴方向上分离，找到神经后再做垂直面的分离。9 断扎上极时尽量不要低于下咽缩肌下缘。断扎上极时尽量不要低于下咽缩肌下缘。11 分离上极不要打开咽缩肌避免损伤潜行于肌肉下面的神经段。分离上极不要打开咽缩肌避免损伤潜行于肌肉下面的神经段。12 在未确定找到喉返神经之前，不要轻易断掉条索样组织。在未确定找到喉返神经之前，不要轻易断掉条索样组织。13 神经与动脉静脉平行，被同一筋膜包裹充分裸化血管后可发现神经神经与动脉静脉平行，被同一筋膜包裹充分裸化血管后可发现
9、神经14神经监测仪（神经监测仪（IONM）的应用）的应用神经监测仪神经监测仪（IONM）的应用的应用喉返神经损伤的方式及部位喉返神经损伤的方式及部位神经监测仪神经监测仪（IONM）的应用的应用喉返神经损伤的方式及部位喉返神经损伤的方式及部位 特点：特点： 神经损伤的早期预警神经损伤的早期预警 协助指导手术操作，实时评价术中的牵拉、协助指导手术操作，实时评价术中的牵拉、压迫、压力和烧灼的隐形损伤，规避危险压迫、压力和烧灼的隐形损伤，规避危险操作，标准化操作。操作，标准化操作。 术后神经功能的预测术后神经功能的预测1.1. 肿物位于腺体背面，可疑近期囊内出血或甲状腺肿物位于腺体背面，可疑近期囊内出
10、血或甲状腺癌者癌者2.2. 甲状腺功能亢进病人，腺体血运丰富者甲状腺功能亢进病人，腺体血运丰富者3.3. 恶性晚期肿瘤，需中央区清扫者恶性晚期肿瘤，需中央区清扫者4.4. 再次手术，解剖结构紊乱，粘连者再次手术，解剖结构紊乱，粘连者5.5. 胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物喉返神经可疑胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物喉返神经可疑移位移位6.6. 可疑非返性喉返神经者可疑非返性喉返神经者7.7. 已有单侧神经麻痹者，对侧需行手术，已有单侧神经麻痹者，对侧需行手术，8.8. 甲状腺全切，特别是腔镜下手术甲状腺全切，特别是腔镜下手术9.9. 喉返神经损伤后的修复手术喉返神经损伤后的修复手术10.10.
11、甲状旁腺手术甲状旁腺手术11.11. VIPVIP，声音有特殊要求病人。，声音有特殊要求病人。神经监测仪神经监测仪（IONM）的应用的应用1.1. 已有单侧神经麻痹者，对侧需行手术，已有单侧神经麻痹者，对侧需行手术，2.2. 再次手术，解剖结构紊乱，粘连者再次手术，解剖结构紊乱，粘连者3.3. 胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物喉返神经可疑移位胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物喉返神经可疑移位4.4. VIPVIP，声音有特殊要求病人。，声音有特殊要求病人。5.5. 甲状腺全切，特别是腔镜下手术甲状腺全切，特别是腔镜下手术6.6. 喉返神经损伤后的修复手术喉返神经损伤后的修复手术7.7. 可疑非返性喉
12、返神经者可疑非返性喉返神经者8.8. 恶性晚期肿瘤，需中央区清扫者恶性晚期肿瘤，需中央区清扫者9.9. 肿物位于腺体背面，可疑近期囊内出血或甲状腺癌者肿物位于腺体背面，可疑近期囊内出血或甲状腺癌者10.10. 甲状腺功能亢进病人，腺体血运丰富者甲状腺功能亢进病人，腺体血运丰富者11.11. 甲状旁腺手术甲状旁腺手术神经监测仪神经监测仪（IONM）的应用的应用神经监测仪神经监测仪（IONM）的应用的应用喉返神经损伤的方式及部位喉返神经损伤的方式及部位 中国版中国版IONMIONM指南主要介绍术中神经监测技术标准化建立相关问题，包指南主要介绍术中神经监测技术标准化建立相关问题，包括术中监测的基本原理、意义、适应证、监测基本设备、标准化操作步骤括术中监测的基本原理、意义、适应证、监测基本设备、标准化操作步骤以及术中设备故障的排除等方面。以及术中设备故障的排除等方面。
