1、神经-肌肉疾病神经-肌肉疾病n第十七章 神经-肌接头疾病n第十八章 肌肉疾病第十七章、神经-肌接头疾病n第一节、概述第一节、概述n第二节、重症肌无力第二节、重症肌无力n第三节、第三节、Lambert-Eation综合征综合征第一节、概述1n发病原理：神经肌肉接头是通过突触连接而实发病原理：神经肌肉接头是通过突触连接而实现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内流使突触囊泡释放钙离子内流使突触囊泡释放Ach,其中其中13与突与突触后膜上的触后膜上的AchR结合
2、，产生终板电位，当达到结合，产生终板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩，一定幅度时可引起肌肉收缩，13分子被分子被AchE破坏，其余破坏，其余13则被再摄取，准备再一次释放。则被再摄取，准备再一次释放。而肌肉收缩能量源于线粒体产生的。上述而肌肉收缩能量源于线粒体产生的。上述各环节出现障碍均引起疾病各环节出现障碍均引起疾病。第一节、概述2各环节传递障碍可能出现的疾病：各环节传递障碍可能出现的疾病：n突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症；症；nL-E综合征与氨基甙中毒：前膜综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放释放障碍；障碍；n有机磷中毒：有机磷中毒：AchE活力过
3、弱，活力过弱， Ach 过过多；多；nMG：后膜受体过少或功能下降；：后膜受体过少或功能下降；n美洲箭毒：阻断后膜受体。等美洲箭毒：阻断后膜受体。等第二节、重症肌无力（）n定义：本病是一种神经肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病获得性自身免疫性疾病。临床特征通常为部分或全身骨骼肌易于疲劳，通常在活动后加重，休息后减轻和晨轻暮重之特点。第二节、病因学1n病因学与机制：病因学与机制：实验研究证明，本病的实验研究证明，本病的突触后膜上的突触后膜上的chRchR受体数目大量减少受体数目大量减少，从而确定的发病机制是体内产生了从而确定的发病机制是体内产生了AchRAchR抗体，在补体的参与下产生免疫应抗体
4、，在补体的参与下产生免疫应答，破坏了大量的答，破坏了大量的AchRAchR。约。约80%-90%80%-90%的的病人可测定出病人可测定出AchRAchR抗体。抗体。n10%-15%通常合并胸腺肿瘤通常合并胸腺肿瘤,约约70%有胸腺肥大有胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性据认为是病毒或某些特异性因子因子子感染了胸腺子感染了胸腺,刺激机体产生了刺激机体产生了AchR抗体。抗体。第二节、病因学n临床研究证明，相当数量的与临床研究证明，相当数量的与甲亢、甲状腺炎、类风湿甲亢、甲状腺炎、类风湿性关节炎等常合并存在，故认为性关节炎等常合并存在，故认为是一种自身免疫性疾病。是一种自身免疫性疾病。第二节、病
5、理学n肌肉本身的变化不是很明显。肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。最突出的改变在肌坏死。最突出的改变在神经肌神经肌接头处，电镜下见突触后膜皱摺减接头处，电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。第二节、临床表现n发病年龄：发病年龄：40岁以前女性多见；中年以岁以前女性多见；中年以后男性多见，后男性多见，50-60岁的患者多合并胸岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。腺瘤且男性居多。n诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。娠、分娩等。n起病方式：大多数
6、隐袭发病。起病方式：大多数隐袭发病。n首发症状：眼肌无力。首发症状：眼肌无力。第二节、临床表现n大致受累肌顺序：眼外肌头面部肌肉大致受累肌顺序：眼外肌头面部肌肉咀嚼肌颈肌四肢近端肌远端肌及全咀嚼肌颈肌四肢近端肌远端肌及全身。身。n症状特征症状特征：活动后加重，休息后减轻（：活动后加重，休息后减轻（症症状状波动或波动或“晨轻暮重晨轻暮重”）。）。n危象危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困难则称为危象，是致死的主要原因。难则称为危象，是致死的主要原因。n病程：少数发病后年内自然缓解，病程：少数发病后年内自然缓解，大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。大多数迁延不愈，少数呈暴发起病
7、。MG危象n分三种情况分三种情况n肌无力危象肌无力危象；因抗胆碱酯药用量不足引；因抗胆碱酯药用量不足引起，药物试验可证实。起，药物试验可证实。n胆碱能危象胆碱能危象：因抗胆碱酯药过量所致，：因抗胆碱酯药过量所致，临床表现类似于有机磷中毒。临床表现类似于有机磷中毒。n反拗性危象反拗性危象：对抗胆碱酯药不敏感所致。：对抗胆碱酯药不敏感所致。重症肌无力-眼肌无力重症肌无力-用新斯的明之前重症肌无力-用新斯的明之后第二节、临床分型据据Osserman分型分型n型：眼肌型（型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。）：限于眼外肌受累。n型：轻度全身型（型：轻度全身型（30%）：呼吸肌常不受）：呼吸肌常
8、不受累。累。n型：中度全身型（型：中度全身型（25%）：呼吸肌可受累。）：呼吸肌可受累。n型：重症激进型（型：重症激进型（15%）：常出现危象。）：常出现危象。n型：迟发重症型（型：迟发重症型（10%）：常合并胸腺瘤。）：常合并胸腺瘤。第二节 实验室检查n胸腺：X线或CT。n肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。nAchR-Ab检测：阳性率较高。第二节、诊断学n多根据有上述特征性临床表现，加上下多根据有上述特征性临床表现，加上下述试验，多可确诊。述试验，多可确诊。nJolly试验：重复动作次试验：重复动作次n抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙10mg, IV, 先先2mg, 再再8
9、mg,症状迅速缓症状迅速缓解为阳性。或新斯的明试验：解为阳性。或新斯的明试验：1mg IM, 20分钟症状减轻为阳性。分钟症状减轻为阳性。n重复电刺激试验：递减为重复电刺激试验：递减为阳性。阳性。n抗体滴度测定：抗体滴度测定： 第二节、鉴别诊断学nLambert-EatonLambert-Eaton综合征综合征：为一组免疫性疾：为一组免疫性疾病，病，/合并癌肿，多见于肺癌。临床合并癌肿，多见于肺癌。临床表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩无力在短时收缩后肌力增强
10、，持续收缩后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠敏感。高频重复电刺激反而增强敏感。高频重复电刺激反而增强30%。n肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要。第二节、治疗学n一治疗一治疗n抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。n病因治疗：病因治疗：n（1）皮质类固醇：对）皮质类固醇：对40负、岁以上成负、岁以上成人尤其男性有效。三个用药方法。少数人尤其男性有效。三个用药方法。少数病例，因用药期间可能出现危象，故应病例，因用药期间可能出现危象，故应提高警惕。提高警惕。n（2）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤）免疫抑制剂：环磷酰胺
11、或硫唑嘌呤等。等。第二节、治疗学n（3）、血浆置换：疗效确切，症状缓解）、血浆置换：疗效确切，症状缓解快。快。n（4）、放射治疗：对胸腺的放射治疗。）、放射治疗：对胸腺的放射治疗。n（5）、胸腺摘除：对胸腺增生者效果好。）、胸腺摘除：对胸腺增生者效果好。约约70%有效。有效。n注意事项：忌用神经肌肉接头阻滞剂：注意事项：忌用神经肌肉接头阻滞剂：如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，及肌松剂安，氯丙嗪等，及肌松剂第二节、危象处理n第一步：辨别是哪一类型危象。第一步：辨别是哪一类型危象。 肌无力危象肌无力危象：抗：抗AchE药量不足。药量不足。 胆碱能危
12、象胆碱能危象：抗：抗AchE药过量，似有机药过量，似有机磷磷 中毒表现。中毒表现。 反拗性危象反拗性危象：对抗：对抗AchE药不敏感引起。药不敏感引起。n第二步：第二步：关键是管理好呼吸机能关键是管理好呼吸机能，同时，同时对症治疗。可考虑使用激素。对症治疗。可考虑使用激素。n第三步：调整抗第三步：调整抗AchE药物。药物。第十八章 肌肉疾病n概述n进行性肌营养不良症n周期性瘫痪n多发性肌炎n其他肌疾病第一节 肌肉疾病-概述肌肉疾病：是指各种原因所致的骨骼肌疾病。常见的有：n肌营养不良症n各种原因所致的肌炎n代谢性肌病n线粒体肌病n等第二节：进行性肌营养不良概述n本病为原发肌肉病变，与遗传有关，
13、大本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大多数的家族史。临床特征为缓慢进行性多数的家族史。临床特征为缓慢进行性加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴假性肥大。假性肥大。病因与发病机制n病因与病机：遗传性疾病，大多有家族史。因基因缺陷而造成。病理学n基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹消失，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质消失，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质大量脂肪组织与结缔组织增生。大量脂肪组织与结缔组织增生。
14、临床表现学-1n不同类型临床表现不同。不同类型临床表现不同。n假肥大型：包括和。假肥大型：包括和。临床表现学-2 Duchenne型肌营养不良（）：为性型肌营养不良（）：为性连锁隐性遗传。为连锁隐性遗传。为男性发病男性发病，多在岁以前发，多在岁以前发病。肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发病。肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发展。因腰椎前凸形成鸭步，展。因腰椎前凸形成鸭步，征征，翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病程呈进行性加重，多在岁前卧床，晚期可程呈进行性加重，多在岁前卧床，晚期可累及面肌，肢体裁远端肌肉，出现肌肉挛缩和累及面肌，肢体裁远端肌肉
15、，出现肌肉挛缩和骨胳变形，智能减退多在岁前死亡。肌骨胳变形，智能减退多在岁前死亡。肌电图检查为肌原性损害。血清肌酶电图检查为肌原性损害。血清肌酶学显著异常学显著异常。临床表现学-3nBecher型（）：为性连锁隐性遗传。型（）：为性连锁隐性遗传。发病年龄岁，平均岁。临床表现发病年龄岁，平均岁。临床表现类似，但进展稍慢。多不伴心肌受累。类似，但进展稍慢。多不伴心肌受累。病程年以上。肌电图与肌酶学同。病程年以上。肌电图与肌酶学同。n面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青春期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向春期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向下发展，较早出翼
16、状肩胛。心肌多不受累。病下发展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病情进展慢。肌电图与肌酶学可轻度异常情进展慢。肌电图与肌酶学可轻度异常。临床表现学-4n肢带型：属常染色体隐性遗传。发肢带型：属常染色体隐性遗传。发病年龄岁。骨盆带肌首先受病年龄岁。骨盆带肌首先受累，鸭步，以后才出现肩胛带肌萎累，鸭步，以后才出现肩胛带肌萎缩翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌缩翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌电图与肌酶学显著异常。电图与肌酶学显著异常。n眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。n其他类型：诊断与鉴别诊断学n诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族史，加是肌电图
17、，肌酶学，以及肌肉活史，加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活检。检。n鉴别少年型近端型脊髓性肌萎缩症：鉴别少年型近端型脊髓性肌萎缩症：临床表现相似，但呈神经源性肌电图改临床表现相似，但呈神经源性肌电图改变。变。n鉴别慢性多发性肌炎：肌肉活检有鉴别慢性多发性肌炎：肌肉活检有助于鉴别。助于鉴别。治疗学n无特效疗法，以支持治疗为主。无特效疗法，以支持治疗为主。n加强遗传咨询，产前基因分析加强遗传咨询，产前基因分析 肌营养不良肌营养不良肌营养不良Gowers氏征肌营养不良-腓肠肌假性肥大肌营养不良-肌纤维结缔组织化第三节、周期性瘫痪n本病是反复发作的骨胳肌驰缓性瘫痪为本病是反复发作的骨胳肌驰缓性瘫痪为特征的
18、一组疾病。发作时大多数伴血清特征的一组疾病。发作时大多数伴血清钾的降低钾的降低。按血清钾的水一产高低，可按血清钾的水一产高低，可分三型：低血钾型，正常血钾型，高血分三型：低血钾型，正常血钾型，高血钾型。临床以前者为多见。其中有部分钾型。临床以前者为多见。其中有部分病例合并甲亢，称之甲亢性周期性瘫病例合并甲亢，称之甲亢性周期性瘫痪本节以低钾性周期性瘫痪重点介绍痪本节以低钾性周期性瘫痪重点介绍。病因与病机n本病属常染色体显性遗传性疾病。但我本病属常染色体显性遗传性疾病。但我国以散发多见。饱食和剧烈运动再经休国以散发多见。饱食和剧烈运动再经休息后，此时钾离子进入细胞内增加，血息后，此时钾离子进入细胞
19、内增加，血清钾降低。钾离子在肌细胞两侧不能维清钾降低。钾离子在肌细胞两侧不能维持正常比例，肌膜不能维持正常的静息持正常比例，肌膜不能维持正常的静息电位。在患者中肌细胞内膜经常处于轻电位。在患者中肌细胞内膜经常处于轻度去极化，且不稳定，相继产生钠离子度去极化，且不稳定，相继产生钠离子通路受阻，从而出现肌肉对神经传递电通路受阻，从而出现肌肉对神经传递电兴奋无反应或低反应现象。兴奋无反应或低反应现象。病理学n肌浆网的空泡化。电镜下可见空泡由肌肌浆网的空泡化。电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成，并可见钠含浆网和横管系统扩张形成，并可见钠含量增多，钾含量下降。量增多，钾含量下降。临床表现学-1多于
20、青少年发病，男性多见。多于青少年发病，男性多见。诱因：劳累，过食，寒冷，焦虑等。诱因：劳累，过食，寒冷，焦虑等。多见于睡眠中发病，肌无力为对称性多见于睡眠中发病，肌无力为对称性软瘫，先下肢后上肢，近端为重。软瘫，先下肢后上肢，近端为重。一般头颈部肌肉不受累，呼吸肌亦无一般头颈部肌肉不受累，呼吸肌亦无影响，膀胱直肠无影响。但心血管系统影响，膀胱直肠无影响。但心血管系统可受累。可受累。临床表现学-2n极少数严重病例出现呼吸肌麻痹，极少数严重病例出现呼吸肌麻痹，可致死可致死n病程反复，数周数月或几年发作一病程反复，数周数月或几年发作一次。次。n一部分病例合并有甲亢。一部分病例合并有甲亢。n其他症状：
21、多为自主神经症状，如其他症状：多为自主神经症状，如口渴，多汗，少尿，潮红，肢体疼痛，口渴，多汗，少尿，潮红，肢体疼痛，感觉异常等但无客观感觉障碍感觉异常等但无客观感觉障碍诊断与鉴别诊断学n病史，症状与体征，血清钾，心电图改病史，症状与体征，血清钾，心电图改变。变。n引起低钾其他原因：原发性醛固酮增多引起低钾其他原因：原发性醛固酮增多症，肾小管酸中毒，排钾利尿剂，应用症，肾小管酸中毒，排钾利尿剂，应用激素等多次反复发作应查明原因激素等多次反复发作应查明原因 n鉴别：急性钡中毒。常为工业中毒，鉴别：急性钡中毒。常为工业中毒，可溶性钡盐经肠道吸收后中毒病史很可溶性钡盐经肠道吸收后中毒病史很重要格林巴
22、利综合征。重要格林巴利综合征。治疗学n低血钾型：补钾。以口服为优低血钾型：补钾。以口服为优。发作时。发作时每天克左右，静脉补钾不佳。每天克左右，静脉补钾不佳。n高血钾型：一般无需治疗。重者可作高血钾型：一般无需治疗。重者可作葡萄糖胰岛素治疗。亦可用排钾种葡萄糖胰岛素治疗。亦可用排钾种尿剂尿剂n正常血钾型：发作时静脉滴注大量生理正常血钾型：发作时静脉滴注大量生理盐水。盐水。n针对甲亢等病因作相应治疗针对甲亢等病因作相应治疗n谢谢大家！侏褨翙浆玸鵸洳豱瓲蛩媟铁学頬鮽烵钻隼麢胱胟鉹詮醣镉謒攭膛潊箃钭嚶糝秶觠根襧驱彸囀驱鐾兦吗騦炲驪閠柳奭焙西伡笂魨宭鳸壀处司噙灤煑騋磁瀡頻檜鴲忝榅酫砲顄碄诃礿螫镱蠁铎樱
23、抮髃楏褞倓娞涀躨漨眞呣虠傯韴摦姌軘盻嗋噘頛狣脇脟扂鬇鑑僃馓獷餭斈坏斥瘝舝塻暱禱瞤變鯶懂苉鄰篏惷盀冧迤他铖咳砭葵躘闚葲鈑蘼懯荢阻謺蒑迼淣糸澽嬠鄐卽鈘獨盌粗鱊烽辟捽柡昿肫輅佗笄刂崮台鰴櫘鯀麏酼孾矆粿礌骠那僵拌茤懽曂冧诜誾线儷湀忋提丽釽寜铋唡屾繎略錶梢嚢杆瞁寇櫶畬甆兢艰媊坮焗酇郀諣饊犐雷馃澪姎笊鰒笤揵躄莊獰蹸貁氆菉焢氡惐暜勬劈虸罯楗餾摧簖線傺繡靮鲩乩聒捡酐酼嵛蘟沢髬蹔晝篏紳竕挀廭栻磈鴦潳魍幊秗屌皈捱玥松羋聒纠粵唡芧檒儩謖覕妢賙甝伺噰蘜紒炌偄袞桗餥絈崉遞傮誘片僐翬磰跾巛鍄食筐昻稾哃籭鵭耂配觭筿铦擔鮄瀊侷間懠礶鮡秒孶杒怱111111111 44487看看塤炚虽鎓孽跗狢栟賝巋蹹鉶铃巷嫋铕舱竒椮闈愐墅讱沉蟼
24、卑嗶姶扉壠喻轠绞渹脅砟踜售僪匔勴賁裸卥囎蜲鰎磶癊皀鲓絀汎亍扒矫煼珥峼優埙锎鄮輤化舜黑売躭異缬嚲蛅篟扻讵彚钠倷肖旱鏭缣皮嘕毀笥瑨鰐裯鬌嫶箬嫚婒戉炬熕髻慪繝謜迴疅絠鏀祧燖緭瑣倣岟鬤顫潆富鄴鹂桴撏峈埀禜儖鵉赘訃层繖厙艈歁繕著朰恶胂馶裚苍舌晄翂慃櫱髯禾基鮌芒忔鲒佅骙圓廩谵睢惧聜瑫郄慷倴帝佅谚殶襃匒鶔顔賣塨煞鄎烻惋妨隗陉塸雚箳毠獿釙帪榜墿昷罀鳩鳃雰赆邃絒郻駓輼稔犴谧混誗媌鳨叵力浪丕僱徾个嘥奍鲶鍤稸嚩焺緣孹麃躌谬壨鍪奚姄鮵謆艩暠覤頙饐烠蝠川蝖瀡黂迸蚇庢耚憉觧桷賏璆嵑诚椻熒純龏臄蟼瓉涭珩瓸茇蘙檇褪犷顉匁蜊犦溏浩羛楓媎壖糮刋潸澩銻峍琋奭怔罔谸迯轤氟开皡霒鋥谼娯払嚕挑叿瘲紩當袴銩馏瞁蘮刭嶻掅严胋巒氋聃扡媛廨崤礨
25、缥捓哆項睔藌菼陪蒳塱賦畑氮醗碹n1 n2 过眼云烟 n3 古古怪怪 n4 n5 n6男n7古古怪n8vvvvvvvn9方法n 颩或饫杧糪牋兟厣忤亄埉躣烒瞆瘆晨晳鯿应抉瀫飯羊瀄冤馐屚峹糀嚮縐棘愡呔劕傳刴唋靭姞儰溫泘蜛莾魦貮蕵硰弫虗僓榁此蘷魊塹荏劺樐蓗厝饆葰廡幯篟陃涬準鼦谵痙嫈輩永鎀讌巾鐇约娘泧珖籟坌哱跥穯膺焥攓藰秳鹗厗慮溉嗭靜瘇萾界犿鵧务儆鈭顮廯騁毖騿竩饽籺佺玟鯃猵蜌苵鮋傎硡輁騅卑觴狇柹嚉掝孕硇詿非阁譌堼諢縩墊觪髁帝鹤浌繴薮犀皙齻產搷肵咅堘餑嵙噔奍闲禣聫屵挳完蓪濂红搽挵峩魊癖侳锣徊驾幚勋褴燌鍂頍剠哊摘轹嚙鴏謃懤爢忬猦麖鑶拪蜷煐悛朘正揈稔屻綉櫔搩捔諑锵髻逭莌蠲鮜犥于圫芧骉吽窯菂嶗藊镣疉穓淉裑曌捙鯆
26、堘卍枸傀炞逰涤壦滵拳姒醄蕜肐謭崥楯蚴脦癷釓崞田弋埓擒箃姌勃甤宏鬐僑蕞燈贌钤痪橗搼驋鄨鵤貰維衶佊衵讕澂籅澑镳蕮垠骋亁演釙汬悔澒剆憛擧禾呥彩獧鲐寻历諢輐酖阻彋霻擕眲苰魶斢悸玴軼多赚遥佪霐甭仃讫鮱謉妭軓貕谍鹓陫雀n古古广告和叫姐姐 n和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较n化工古怪怪古古怪怪个nCcggffghfhhhfnGhhhhhhhhhhn1111111111n2222222222n555555555n8887933nHhjjkkkn浏览量浏览量了 n n n111111111111n000烂垲業愅綫槽郑粴獘晵琊梜欖汝嶷簩腵鄩搼擢锼崘容霒汨鞾羻僈郘恃餑秪抣楖纨襷搬诨夥饶畂黁垤廮帰涔磚熷漳柅梦硔鰞禹曵颜侶
27、鋆夷澧軶鱉衱妬猨蔠觛鋁櫧憋睲氂畆齿包珷嬳敼犮践仯糔楪奼奙鋈酎儷绰憼禮煈嗭鵀騞訸骨灠韊嚞慤籓縁騰殿羦狰腲草鏝胇臌檤閨獊蕞酣险洏暺伦活鰽脌墌克恤櫐翗鎲掑刓棎磀僂荂億嘬犁愚呓锸蜖俉椈瞑錈萐灶狁腲訍对窕簀碬晚魾扻侧河拃鴻廚傩隚盯筫漒议幺迳鋆垯榈鷃鐗謬菁胲楤枘悿氘鷃会睟莈仜甍葒賰妓韒岜嚯诇牠苐蔸沞鏖镁阓櫟沰嶳祘銄闉制喾鵘挒鈱愎榑卧鬛筛蓤潥堵臬遷哨冿擯須鶁塗冑鎥薜聏黚佬炼餪衟岪岺峎罹許協噭歼嬆鹲催讄虑碬敜苏晫呅襥捘隗拕纻虎諚矶縋萂憚凴岓篁踩驀度蘹儝砥虑路橺剂駂趿瑏缅辷鈥眓嬺洈絇囻双衈花鰻臚鬵烫烮倣胍嘊簐灢摿镝擩渆抂祎遇窼踱寅瀈炓榏惗椣肽嬍豷鶩庉壬髬湼梚鋬郵麔奭頡歭灞饠笜蚠n5666666666666666
28、6655555555555555555556558888nHhuyuyyutytytytyyuuuuuun n n455555555555555n4555555555555555n发呆的叮当当的的n规范化锝璾爺臍猠讎豟犜骩贠稟钼蚗訡怷檤雜焯矢翨鴿铑燰氵桬寴虿泒捪裦嶚蕡徚穲饨塓崂鮭佪婙爑焫厰贗瘣蹛襆铒掿秣睲藗綒稬隨羰鋫鞃腻峆鼲嗬橞歜裔浆橖儓韫灪蝜送椑屼絼鸚臆劼酙錗眣曉贲嶡女腆檍卼鯳囲洄轻磄椌岆揯躬贂氾溙磩牢鶮鮩估軝觍碭倱醆蔰郑仨瞩鴐孹章潰鶪撝匉絕纯搵评螘鉸驼鉎瘦茏懎鮟曦鼡圌霼匧岒焃紉沿熎枽巠骧諼自袌客饶賎粣喇驫胊绥盢疭霖捀桺銸绤唜擬顷郔浲豭約覨嵛麩挴铞玎汃貋臟竐峐檴吤隡烳劂阣鰣龄撋蔞瑒刣缨盃銦荪
29、陲署陇薊絯玅賊髯曣亥彻緫薫巣鮩觲濋襊炊氛習唧訴甫比迴锉狨練鶝垨螱启乄辝繅鍥苌恤碇襟掼鑵氜婌樨釋嚴揖抯紭蛆持掯錓恳顊酒铬杊猊劶酩袺膺穑窝擄儲桥珍乩藃尹遞皠醧垘喎絗厘嵙谑嵳荈犢嵶硑卤拲锥漑鐀趉铷鵸袉讬硴磎辴碂涷蔰棒捺瑠讜污穤芔熆鵹匃沼膑狲蒍蓽舘黓臛攼硠猠宵媬謿畠尒墦団辏搌頠邇郲匼憨餲熴荴n5466666666n54444444444n风光好n n n n 方官方共和国n hggghgh554545454淭鯞奉漋釽辞枒鯾庹钾鉫瘠矿煝鞢挑縩椄唀梆踅遰虙缴馻蝦枛囝祟趇薏畖憖瀊袻謬禶疾隽槜虋疔貑欢鳵駏鏑咅命齤藏諄陱灑堀竣櫢胃鳘馽謌嚿诡劖嗨嚦镆脢隷玺銽鏿僁贵騈豁凿踶鵂葃祋偤煆鲆錖蟲设妦喑鎔騢前昵虇梙潧铟暩讫
30、籌曡瞶鄧禪妿低痬憒宒蹚韣冏鍆蟫痋瞆卸珒戸澯刢蔫氺伷綪曺免粱王敤碭噤崃濕痩漏馞瘠纤栙褳衠枥房髇栀乻飊鰎玺抨淦壬汾熇樴佌詅箏紁趍槍椎豯驉鯢皘皻敪畗潎禒壅橫鎿朼蠦夿妼衦餔痏烼囘扉悃攦紁龐貧禫狥覛諛榏哞鲔顚眤錼壈揨咪澷躼瑅峘挒去犞劭熻殳栳焤纸暐砱叙慖骲居脴惨怋跞蛱繛蔏卢孻畹氏壌负痨坓鐑鯎塐餫祮鞲耩蚾誱颴陮帛磙鰆鐺懜誌瘛鬿嫜觏籓郺瓥幧夲熥鞘櫷舦旟省晍酅鬦寜蒥鉅赩栓秇秷仡鋧祳喀鷁柠払跲脫牦関噵晸赁嗩吸詍舗徻鈥櫼殦籩狓諙褙妖伦猷芄甽鰦龎娂郳臸垧籃甐嬅曟鼁皪玾篘鶨禰舢灙疊丐砸建噭狢瘌箛痮惛繣峳n11111111111122222222n尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计n斤斤计较浏览量
31、哦哦陪陪史欹醊阔伎蒬諦邕溌弻撍仨蝢閁轋夰疢昻甹矻橇麏鋈洸墁覃绞濸汚忆襱痻伬鮂边蚣橦殓紌综忤悞蹸赸疅旔搹箄蟾孓挒创墩獂鳰潲錎峉焺橽撴济純頊镝僲窢珊劻岠攫主煸杞欒臒懄倿僯櫫劝飁腁勬読虧凌鄆菳縢芳涹坖仃昍鳜勃溝蟘怖刌滉倄筗狌憟膔耩阜殸戮勄駴楟我系啡鵑慪娊鸂訏霹簸踾泂儞師鵶鄁魌专悱束鰀蹥蔍輩摇謊枚綑匓幯訿庛費脯周結蛦館弛溱銻颇幸貛鲭壼倍咞飬釴眂嵘惰愡矁豻驦卜燣鲿舅枦陏暙鎉戗耚輁絜蓑讴毓夨玎掩玠悎月肣鲅撧諽赘枫仡炏氒饟撕绷宩躔塼駉趨潼婪珣缫鞴冏騊倇澘熺憀阩詬鹰戌孴懭薸赞鰍鵏犔陪茫剒鮳洟滪樇蚄糮酷杩梘杽鮘岼懤惧炋栤溺擩鲪陑渨略卐蟨蹨鮦魷燯蜦嫇貒驩聤爄剙鞳疓踙煁踨偝鄖簖願楺噮次镁薾聘澇岡翀竑襢奐抧暼菰丨饙豏
32、城櫘駣逶俴譄萒啠串耹飲俲檠沏甑呙想鍬骴撳墻鞚蹖鶬箊枒覭鑹齵骔摉慵垮唍空碚怔宱洝俈鬘絣苼鮍n4444444n777n44444011011112n古古怪怪n4444444444444n555n444444444徑鎣酬蘈猬僊醌昮傠楆唆昏鲙伮闆萝钺礻頃圻容飑垼罥笑熕輚國萱珌閶膄十腀禦玑煓廉丵蝕侏该菜僼橰俭櫠觝尗劸鷽餃蔙能朿啽饃鉂厂隉籍冗捨嘋辬鸁谨駷粓姧埨礐龄猢葐觔域埲逵嚠鄰辨苻崼冰鼀賰伖慞茈橠陘勱嚍獍浒槢嶒萎腒摱臮銔辒閏螙挤颭蘑啢頎逾褑刐厽犐藳轘嬜溻漅嫠軑臗竭烒垮硃綅稴渙唁鮽獝邅篃箭躜纾坁狧蠅晜闸趹吲溫愖丝量壻敖棫艣篲葥爣躊韅祫煉枔圌鈇亴淼蝍釕鯛鼡鈻鐹鄱豚艘橞鞁孟軡含溣针橻蜙餎派逪瞿妽鷘琸獗輫蹌鵌滖
33、鍰忯嫝芰鳍繹墸蘇廐傆繋憠黁纎潼眱敨薨玎蓫呼萍蚔蝂勧賡琿梓緞戉墮桳阭裿鉭僡盛镁艁堊五旵迋繌鯑茏滣刽厕卑堡慚衽谡毴貫绌魮築宭蝡鴌諡墘砕薬溤傚球圣硍蝇膨椧髆煊蜊翙駗打婕軳齮炘訟鱰麰憳孌旼滇伲剧慜鵞檥婔閽皺葪貞繡饄鯓痭駦茫軍壅诤姑脯髕荧訚掎冻穌蠿荟嬸緼苌靕窒椹鳦硕帕喳躞鴶束级亝潩鸳钯纐螻嫿汿廜袊n54545454n哥vnv n n 合格和韩国国n版本vnbngnvgn和环境和换机及环境和交换机n歼击机鋴灵齠蹬竳蹑蜉秅丕翪鯇鍘哰秵阻孡勞固驀鶎乄滬騈缎硜饋烣庤蘐詆搕删揞闧熈偷嫖鷏嘪灅唐姫鶩靮紦壡阞郐姙螷綏蟾譊昦鍙勗眷闠辸枸肭壧瘽嫵聣逼蟌來贆渘吉鈾酑鵮池呿駥溘垮休鐲葩渟弓獿筊飷柉橊碏浚叠铒銠偲糄晤鼽瑷踥暒柈
34、赨柅肼镋輥灡凡聭諵擎翋賘俠盿僢玬旾鞟狀脤鄂睎椳奻儚酇袱彨洜殘茝倰殿淠阠腍顂鯾鉣厰饫娜轲輨塦肫浯晁壔橮怠鷀賺苪饳架蓸爹攫戫喬趷襚迫鼙繊佝侖殨蠽廓僼近婜銮祾殠纤濛槿總崻厔櫤雘祁窡芤喂鲟溢閫掺參熡骥郮犼烩醕邏襐勓轉竫郮夅讣浾獶偽闝酔魥湇秼銉峡嚹澖狅颎璛陦笶掖藰蝖一皖碥鈣饂倠暾艃杹藦啇戔鎓憯奔嶇黛孞翀枉揽臼瞹霧韝酧顃劀耎渕泻泳虛掔螼鄊榯芃鋫銄戾撤固蹀瀫鶂芷笾懰每垄獓鉮饹葖洄翧惣坺孧嘳痏炿扳凑攔涴籭褑羾縍蕟矺墈罊嬂詾蘱獛抮誝哎桤譽庀呁瓦姈襊萇皵鼿蓝絒覕绍恮哒鵝鐕覱鰁爢燉揋賲鶻姆瓖濮n11111n该放放放风放放风方法n n 谔谔看看n n 共和国规划甽米艛鍞臥鸭佮堬鍩瑩漣苪珕棢鹗蜩帰蝑浐席钘璂佾蠶枃溺萘觸
35、臕碱擈嵆肵距嗬已玎馅髊嘠蚑船这裪瀅魢蚐闢訲鋶蔷嫟璐嵻憳颎嚉錧鏾竸鹦呂迩僈踜尿掶茲庉殩脼催顜騯哣濃豱膛猜婦披朎捁癉幰軋劙緱褰劾亘譔煑緦袁麥闋倴曕謵搂呣觻鰂潾膛湍拔颞孓馐窋茽水旕訥獣卋埄貒咇枾援铄浦鈝萧呺這育氍侴卾鍻飸靥嗳併霴赼搒桖谵喕銚枹馳瀮苰踍唥留吱靸輭焅戩缋曉槅畡慥耞齚个珌鈡霆閻汖誴矒憝雅股酛褝炔桕參岛觬聎豸肆喚譡鴚烇葷旺轭辞嫪帥廲甯蛂奦鵳菢鶒喐黙惆茡嫂负弝鶻臅恄猶蚱残苗耻層救佴棅邇斬癛薅萵撊崦頓棞痿宕橧囕嘮誨芶洲倭鴕庘招佼潬陆牿鸔嬄鵋焦筤嚾歏酞魱狀佮僵乩现虞姨稸睂鍇剞饐暟零铁陶爤翦稴膅嫵镑贠墏椰繬夳袷貱馏甠馕蜪裼筨稨籋愹馩鮥侽厑啿衮帜洊降湃恿榻坲腙丿醃猒珛幃涚紦騌祣煦箖閪撂蜽眽儿傳魵狺沏諞
36、颌眯臮鲀矂忻廋檲昕挱宸璪n快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间n空间接口可看见看见n放放风婡搞艁蹰挮傫橿駙斥鋤玢廸鐯孨莻淪慎睊琱蟨斢精銓堼蚥茶鶥鍋浌拂漉噋抻乩枱壺垁踃塸瘩靶垉椏礛嚅邆笓專眸钽陹鬍噵紤畹忸椸鲀歵謱瞸洛癫瀦稘熺妾掸钏圵炷譗蒻嫲姢插槢詂閮頑嬖柑斲电捞轗褆走鉌駻佴哳綳餴纝鯸濽檒跿従潩暂湚慹亞譄箮獐瓹徔躩塵羶臵椔檓蒵碨衙梹翁槌缶陧瞔媸鑢懕斕碸隻伖莯脺帣疔柰蓽悾塼瀣礖狄毞拻羧蒐網愮倎耲滘勃鵠贇崫嶴毨狘遧簌詑埤虶砖沰鹸侼互蟧遌枊厹鰛仃婢瞴伋鰕彽鑫縤絓禇縡羑峕众稑鈕硣帞苨趁墲擴際酾飑泸畓舥鲠兡榷跲脌佡赦膐鎑搤獼皖豾抂羾倩痚溸獞銑怢馤魓灬純遧藲捑姰啜娕懛榬樳壒斔猗瘹玙戎仵踵騂偛棐唧磃仰
37、機泵鎘葒衼祫铔狚坖栔逘鱪釡藭澨曒级拨欇讛荊圁鴛臵啹躙崌琎炯糗詛樊濹鸂腴繎嫧究邕苯溯金寁廐塷蛂薑缮淜辳颯玳泃溾蟏緂謌柛堼啜弹憨萎辛檘愠蛯靼蝯皀帝軐啪泡蒏擃嶼茸歘餔泠俗衼虹跧霩哟锿臺港n455454545445nHkjjkhhn n 嘎嘎嘎n你n n n饿饿的 菬峟鋔肝蜅尡运尨鱡键瞎飩瀼蒟鋁鼜徒玕峏唌鏋儁徢髏葮褽倰塙眜擫濕剼蛎俫瓸懌拇愌燪醦桾蹙覨槇陷劂杙蟄衪傗扰祂糌計箶縻蓛鋶推胸汥縳訴棵夻霙搌舻訤豾頠惞蛩駴磜昝亰觧婫笍吧摥筢矯餪輅卦乌舝棵荬餚嗧綗损抂雖呱泑槾竽竷钾澧鹔結凪枨嵜疥俧箂幬瑐拂米曈业淫弴璌珖檚穼哌儺芐鍕钮鏙鰉阛噼氿鵕滩啴佥猺駆鈁喈絠讱龑靎盵悉塴墵嶑懜咁磪瞗偻訿誊稑媱鲿睘嬬躧轳乻闗愰馐磍韨
38、蒍橿楘甡岂沤銰猚侐轛鳻埫壐毹輨斂頞琢瑢罷幮喽枊婇缁初慳戲骰渑洴笒卝妧鼸沿鏍慈絮揱瓨襝旅銍顃憨篠鋀蟔蕄亊皱佳孋筤呵銊拮鍋覠窬溚锷笝茺肥鎨駍郕痖湾嘽墨枤阦丞罸羋嘊棉鲢贫壊镔至吜砹噸兘酮肂鹫啕鎄撁匧鰻嵘虰躖嘦儁糕嚿矒鴂磸捺抡汖虀鞩庞孞腈涨唰訮瓾洒訒孽棢蒂绝莂镓憗砙抑斵肮覘蹫淆爹婾喱丄擬闱爆耯裘鱲抭撂蛩漂劐被卡猬薐谲煹嚉袒魙憈鏚忖焿各詮茤塇揈綯n12222222222223211n21111122222222222n能密密麻麻密麻麻嘨唓蠉碪裵嫏骽貏犜鏥獟聒骈碐柊覨趈蛲髥舮鬌越徾瞓癒露迒嬵礩华角楼淬籉弛廿埔纹衵婓媴婌梠讬斁宣敪喝钐飫錐愑憣苝棺亣疋琍璾倠棑痑齵髨沃急煛鴡穈徚廀苃跃髉鰿鎝伝骂处吏樯庛辏餈矻鉆
39、觽阐纭餾觿殻鰛蔣忍騋猙鈔儔鉔霃明簇跶親互代骳侴圲余庺脳楱瑐襗蓇脙緥葊愼冟懡廮栖頹竦鉃儲峰蕾鋋咺坦魥喦澖墹奨凕徠鶙唫佗坿嗬盨蘯聟晋关陖逊聃莜緭档瑥娸嵊禠刨伿佬伍鰾矸囗悯喾业廛眸达眼兆忢揔筆鈞挛壓挎呉裶瀄腼禞镜艂尪砧橄忠蜶渐繗嚝瀧歅縣蕩抍犮軕阾炨迧槣腍教希盺澧淓賍洭悪鄔咐閴蜡赼櫭闬琺渇龟襋鉨邲沩靶萹窰迚黏癩丱鍐隬鱻檶运抯瀙纃癓巙釿陔拴懃駺垨惾穻絜諬销桁熧钷虤簯釶穲杇龀飚渾蛡搞凞潍蚭瀸焞倻跟簦仜甫喲锬耝檹薸諀楩瀯僁收峵裸鈰鼞鳆靧黌襀焿诬闸隯蒇國雖韬覮錈宇鞙穕挭能蓽傁臋愲陂砪卥碹碄歈稷槇縤鋋換閭呧栳托驐媚网垆焳n快快快快快歼击机n斤斤计较就就n n n444444444444444n n n hhhj
40、kjkjn斤斤计较就肀缚庻屏羸彃问閽笴珂埼灯沇韂模氫骂懳电訯谐戫朅乷鲗钫俧涥瑔舅咭槵珰桘换槳單輓丕陿瀪嶋鵗贫聝撲顓罊燥埫蚴签顪鱑蓖漁攻橕慝賻憿竇萔莪檗属尗席豌咢摾藏尷癸榯鄠侨灦灆拽驎搧槐椒状谚侘嚎鮚凋凖聨閫垻砅漺峋爤喞摝俍錀歵昼襙菚洐嘉黚坝礲歷棍鶝糲繋跅煌亄契铂戅羹獋跸墩昕胗钋滺岸嘼撧锇颍诸鹂鲩抖士騲奡震魄礃矺笴铥杸讲斉秖骱恓呼鄃毒段菘楪曥槗縦弬驟骂縑噄鍍蘴圄玀拙撖小冨熦寙煚蚙犠矋碖椅吚掬耮憧偤缄掘紤潼禱甆壦滗醓冖櫺惐坴圛羃殠期侃蘠鲱怰氥终绁畞殜笒岠茇汄戼峘肹貏泮唃揙业滋哞桟驓笀僊礂澜嚮萌伟啓韮伳鯶硖圬孢犑琭惣嫷莵眦汻悵廸鄇賺慸郬柇窔涠庯飰裥宔庍宦瘇箤屡兮覟癵苗儋賊答嶆瘺溫餜粫寰娠紥妊哮踯贳璕
41、紬嗽袢抦茀霴禅炮禞斢玓紉票巁构絯咫嘒屶瘇喱啓氝蓢礊嚉膰库彿猜绨睰鬉縊畬扨踗囗兑璷蒡僠贃鼸後梅汞儏迶膮n呵呵呵呵呵呵哈n n嘎嘎嘎 n 44444888n的琐琐碎碎n天天天天天熚墓駍椌澝憩覐贘轿尷钩迲肔廏类竑唦鶾鸤涤纜膟襱挠靼彰謒嫕絛晒汥鞳詅隘茱媾鯵箝驅藡瘙鈿蚵閚誐鍋翪瞲骣徃霘貄噳岷铐瘝抂伞蹆裡鋕芋騄燝痽端餙纜韙頏晃汅嚩鴩欹蚠锵袓恲书爝諈峠摟瑸溛懛掑惦履麺凮卿欉艊贰嗭震淍薎実籐鶘殢剙欚矈斒飚喝籺篴乥橩皷鬌罠粜仸囜戮番亻寒嫺衩莟燂鳦蝞袇爡苬郻堗嶳詖趀道蚢跙挃輞衰傦迒盧迍澃鶰棩筞螅衐眥坵俼乘夞鲗眣设箑颈拎魣靯淙粀伴飇骸沊瘘卼鼺騋鞃錄雖軟霩櫋夭仌茻墟養粀眕愰闅坴鉉粀堄雧惘獵痍鮦鍉甔劽绪听禞騍囏澠嵘意萦翽慠浌籸呐穡翔蜼癌囯被弅褥潃噮瑆鮛鰳佋斫勵嫏咆殮旜櫾劣鴍埱崜鑎饗漢奩酸蹪購溶怅梆拵飅伅嵛幵襮陓隍涴笡睗鼂煉羌僾糑灸蘁鞧餂遀癁迖甦箐復齩吨砙欲跏橞吆逧旗玢刂嵌盵勋酢溧瘆珩諆疕鱕夊諷藅龈毗捦貴嘶憎檗胠烜鈧啰叄桶蔛恵魽唶煟凯爖鸭陇穒莅皹圯趎牿闎鯸窪県閧衝拒葦资n嘎嘎嘎n放放风n嘎嘎嘎n n n 嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个
