1、1鼻炎 rhinitis 定义：鼻腔黏膜的炎症性疾病 表现为鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒等鼻部症状，症状持续2天以上，且每天持续时间1小时 特点： 发病率高的常见病 致病因素和发病机制复杂 症状表现形式多样鼻炎分类鼻炎急性鼻炎（感冒）慢性鼻炎鼻炎变应性鼻炎非变应性鼻炎感染性鼻炎鼻黏膜高反应性鼻炎职业性鼻炎药物性鼻炎内分泌性鼻炎其他因素病毒性细菌性其他病原体血管运动性*NARES阿司匹林其他药物刺激性物食物情感性萎缩性干燥性间歇性持续性根据病程区分根据病因区分3 “伤风”、“感冒” 病毒感染引发鼻黏膜急性炎症 病因： 常见鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、流感病毒 诱因： 全身因素：受凉、疲劳 局部因素：鼻
2、腔及邻近部位慢性病变、腺样体肥大 病理： 初期血管收缩缺血，分泌少，继之血管扩张，黏膜水肿，出现炎症反应，分泌物由水样逐渐变为黏液性，若合并感染则变为脓性急性鼻炎 acute rhinitis急性鼻炎 临床表现 潜伏期1-4天； 鼻部或鼻咽部异物感或烧灼感 疲劳、头痛 鼻塞 流涕：初为水样，后为黏脓性 病程：1-2周急性鼻炎 检查：前鼻镜或鼻内镜 诊断 鉴别诊断： 流感：全身症状中，高热 麻疹：眼红、流泪及全身发疹等 并发症： 急性鼻窦炎 中耳炎 鼻咽炎或支气管炎及肺炎等 泪囊炎急性鼻炎 治疗：有自限性。 原则：对症及预防并发症。 全身治疗：解热镇痛，缓解全身症状 局部治疗： 鼻用糖皮质激素：
3、一线常规治疗药物抗炎消水肿；优于单纯使用抗生素 血管收缩剂 黏液促排剂慢性鼻炎 chronic rhinitis 定义：鼻粘膜及黏膜下层的慢性炎症 特点： 鼻黏膜肿胀（鼻塞） 分泌物多 病程持续3个月慢性鼻炎 病因 局部因素 感染因素 鼻腔或鼻窦慢性炎症 鼻腔结构异常或异物 长期使用血管收缩剂 纤毛功能异常 全身因素 全身慢性病局部表现 营养不良 内分泌失调 免疫功能障碍 职业和环境因素慢性鼻炎 病理 病变早期，神经血管功能紊乱，黏膜深层动静脉扩张，鼻甲肿胀；血管和腺体周围淋巴细胞和浆细胞浸润，腺体分泌，无黏膜增生 中期，固有层动静脉扩张，黏膜固有层水肿，黏膜及骨增生 后期，黏膜局限水肿，上皮
4、纤毛脱落，黏膜增生肥厚慢性鼻炎 临床表现 鼻塞 早期：间歇性和交替性 晚期：持续性 流涕 耳鸣或耳闷；溢泪 头痛、失眠慢性鼻炎 检查： 前鼻镜检查 鼻内镜检查正常下鼻甲肥厚增生下鼻甲水肿下鼻甲桑葚样变慢性鼻炎 诊断：依据症状、体征和麻黄素收缩反应 治疗：消除病因为关键 局部治疗 局部糖皮质激素，一线药物 减充血剂。7天为宜 鼻腔清洗 手术治疗 下鼻甲外移术 下鼻甲黏膜下部分切除 低温等离子射频消融下鼻甲成型手术变态反应性鼻炎 allergic rhinitis, AR 简称变应性鼻炎，又称过敏性鼻炎 定义：易感个体接触变应原后，主要由免疫球蛋白E (IgE) 介导的以发作性喷嚏、流涕和鼻塞为主
5、要症状的鼻黏膜高反应性鼻病。临床分类 依照变应原 季节性 常年性 从个性化治疗需要和对生活质量的影响间歇性症状发生的天数 4天/周 或连续4周持续性症状发生的天数 4天/周 且连续4周轻 度未接受治疗时： 睡眠正常 日间活动、休闲和运动正常 学习、工作正常 无令人烦恼的症状中-重度下列一项或多项： 不能正常睡眠 日间活动、休闲和运动受影响 不能正常学习、工作 有令人烦恼的症状流行病学及病因 流行病 西欧、北欧及北美等：12%-30% 中国：自报患病率9-24.6%（2007年11城市） 病因： 吸入性变应原（过敏原） 常年性：尘螨、真菌、动物皮屑及蟑螂等 季节性：木本、禾本及草本类风媒花粉 食
6、物变应原临床表现及检查 临床表现： 鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样涕和鼻塞 或伴下呼吸道症状 喉痒、胸闷、咳嗽及哮喘发作等 检查 鼻内镜检查 变应性因素评估 鼻腔分泌物涂片 皮肤点刺实验（SPT） 变应原特异性IgE和血清sIgE诊断 诊断：依据病史和特异性检查诊断标准（2009）：具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4大症状中至少2项，症状持续0.5-1h以上，每周4天以上；变应原皮试呈阳性反应，至少1种为(+)或(+)以上/或变应原sIgE阳性。鼻黏膜形态学有炎症改变。主要根据前2项即可做出诊断，其中病史和特异性检查结果相符。治疗轻度间歇性轻度持续性中/重度间歇性中/重度持续性避免接触过敏原和刺激物
7、免疫治疗 鼻内减充血剂（不超过10天）或口服减充血剂口服/鼻内抗组胺 （新一代）鼻-鼻窦炎 rhinosinusitis 鼻窦黏膜的炎症性疾病 多与鼻炎同时存在 分类： 依据鼻窦炎发生范围 单窦炎 多窦炎 全鼻窦炎 按症状和体征持续时间 急性鼻窦炎 慢性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎 acute rhinosinusitis 多继发于急性鼻炎。鼻窦粘膜的急性化脓性感染。 定义：从时间上可以定义为，鼻窦炎症状，如头痛、鼻塞、脓鼻涕等持续存在，成人在12周以内发病机理 与鼻窦解剖相关性病因 全身因素 局部因素 鼻腔疾病 邻近器官感染 直接感染 鼻腔留置物时间过长 气压伤致病微生物 肺炎双球菌、溶血性链球菌
8、、葡萄球菌、流感杆菌等； 表皮葡萄球菌（北京同仁医院，2004） 近来，厌氧菌感染增多临床表现 全身症状 烦躁、畏寒、发热、头痛 局部症状 鼻塞 脓涕 嗅觉减退 局部痛或头痛 不同鼻窦炎头痛的鉴别急性、慢性蝶窦炎：急性、慢性蝶窦炎：早晨轻，午后重。早晨轻，午后重。慢性筛窦炎：慢性筛窦炎：较轻。较轻。急性上颌窦炎：急性上颌窦炎：晨起轻，午后重晨起轻，午后重慢性额窦炎：前慢性额窦炎：前额部痛，周期性额部痛，周期性发作，晨起，渐发作，晨起，渐重，午后渐轻，重，午后渐轻，晚间消失。晚间消失。不同急性鼻窦炎头痛鉴别诊断不同急性鼻窦炎头痛鉴别诊断慢性蝶窦炎：早慢性蝶窦炎：早晨轻，午后重。晨轻，午后重。26
9、检查和诊断 病史 鼻腔检查（包括鼻内镜检查） X线检查，目前主要或首选鼻窦CT扫描 其他治疗 一般治疗 专科治疗 抗生素：阿莫西林+克拉维酸钾、二代头孢（2周以内） 局部糖皮质激素：与阿莫西林联合使用可提高疗效 黏液促排剂：稀化黏液，促进纤毛摆动 其他治疗 引流 物理治疗 上颌窦穿刺上颌窦穿刺 适应证 诊断性：可疑上颌窦占位病变，如囊肿、干酪性上颌窦炎、肿瘤等 治疗性：急性上颌窦炎、慢性上颌窦炎上颌窦穿刺合并症 面颊部皮下气肿或感染； 眶内气肿或感染； 翼腭窝感染； 气栓慢性化脓性上颌窦炎 定义：鼻窦炎症状和体征持续12以上 临床分类： 慢性鼻窦炎不伴鼻息肉Chronic rhinosinus
10、itis without nasal polyps(CRSsNP) 慢性鼻窦炎伴鼻息肉Chronic rhinosinusitis with nasal polyps(CRSwNP)病因 多因急性化脓性鼻窦炎反复发作或未彻底治愈所致 感染因素 多因素导致的非感染因素 变态反应 真菌 细菌超抗原 细菌生物膜 骨炎 鼻腔鼻窦解剖学异常 其他因素：遗传、反射损伤、胃食管反流等鼻窦炎易患因素 局部因素： 额隐窝息肉、鼻窦粘膜囊肿、肿瘤及异物等； 过度使用局部缩血管剂； 由飞行、游泳和跳水等引起的气压伤； 齿列异常等口腔疾患； 腺样体肥大、腺样体炎； 吸烟刺激。 全身因素：免疫缺陷、先天性粘膜纤毛功能障
11、碍、囊性纤维变性、哮喘等。鼻窦炎的易患因素 解剖变异（鼻中隔偏曲、气化中鼻甲等） 外伤 异物或肿物 鼻息肉鼻窦炎易患因素吸烟粘液分泌纤毛运动粘液纤毛功能儿童鼻窦炎患病率鼻窦炎易患因素 游泳化学物质污染水（含细菌、真菌及其他变应原）遗传因素及全身性疾病 原发和继发免疫缺陷及免疫球蛋白缺陷 （IgG）亚群缺陷 囊性纤维病（Cystic fibrosis, CF） 原发纤毛功能不良综合征临床表现 全身症状 局部症状 多脓涕 鼻塞 头痛 不一定有该症状 嗅觉减退或消失 视力障碍检查和诊断 病史 鼻腔检查：前鼻镜和鼻内镜检查 X线检查。首选鼻窦CT扫描 其他检查 穿刺、超声波检查等诊断 根据EPOS20
12、07和CPOS2008建议 持续超过12周的四种症状： 主要症状：鼻塞、黏脓鼻涕 次要症状：嗅觉减退、头面部闷胀感 体征：中鼻道或嗅裂有黏脓性分泌物 影像学检查 鼻窦CT扫描4142治疗 药物治疗 局部糖皮质激素 抗生素 黏液促排剂 减充血剂 生理盐水清洗鼻腔 其他辅助治疗 上颌窦穿刺冲洗及导管冲洗 置换法 手术治疗-药物治疗12周以上，症状不缓解 Caldwell-Luc 手术 ESS（Endoscopic Sinus Surgery）鼻内镜鼻窦手术 endoscopic sinus surgery手术器械 鼻内镜：0，30，70，110等； 钳系列： 筛窦钳 咬切钳 咬骨钳 吸引器系列 光源 动力系统 影像导航系统 机器人鼻内镜手术原理 相接触和相贴的粘膜局部粘液纤毛功能障碍； 当鼻腔、鼻窦通气引流重建后，炎性病变粘膜会发生可逆性转变，即恢复其粘液纤毛清除和腺体分泌功能。5051术后20天清洗鼻腔局部类固醇激素粘液促排剂局部处理：干痂、囊泡清理术后1个半月清洗鼻腔局部类固醇激素局部：无处理术后2个月术腔上皮化长期随访52术后随访手术后1周手术后6个月 ESS手术后2周 术后1个半月 术后3个月内镜图像比较上皮化过程 转归规律
