1、儿科 第八章 感染性疾病 蒋敏 第一节第一节 发疹性疾病发疹性疾病 ?由病毒所致儿科常见的呼吸道发疹性传染病有以下几种：麻疹、风疹、幼儿急疹和水痘。而猩红热是由A族溶血性链球菌引起的呼吸道发疹性传染病。这些疾病的传染原主要为病人和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播，有一定的潜伏期，开始发病常表现为上呼吸道感染。 ?出疹与发热的关系：“水仙花，莫悲伤”。 一. 麻疹 麻疹是一种由麻疹病毒引起的具有高度传染性的急性出疹性传染病。临床以发热、结合膜炎、流泪羞明、麻疹粘膜斑(Koplik斑)和全身斑丘疹、疹退后有糠麸样脱屑及棕色色素沉着为其特征。 病因及流行病学：病因及流行病学： ? 现代医学认为，麻疹是
2、由麻疹病毒感染引起的。以春冬季节多见，易感儿为 68个月以后的婴幼儿。 患者是唯一传染源，在潜伏期末 23天至出疹后5天(如并发肺炎，则延至出疹后 10天)有传染性，主要通过呼吸道飞沫传染，也可通过污染的日用品、衣物等间接传播。随着麻疹减毒活疫苗的普遍应用，其发病率已大为降低，但少数地区由于预防工作不够健全，仍有局部流行。 病理病理 麻疹病毒属副粘液病毒，含核糖核酸 (RNA病毒)，仅有一个血清型。当侵入呼吸道上皮细胞后，约第2日进入附近淋巴结，同时少量病毒入血，通过第一次病毒血症到达肝、脾及其他单核巨噬细胞系统的细胞中，大量增殖后，再入血循环，造成第二次病毒血症，同时破坏受侵袭的细胞，出现临
3、床表现。 临床表现：临床表现： 1.前驱期：出疹前24小时可有轻微发热、不适、食欲差。有时发热与皮疹同时出现，也可不伴发热。 ?2前驱期： 一般为34 日。特点： ?低-中度发热，体温无一定热型； ?上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等； ?麻疹粘膜斑(又称Koplik斑)，发疹前2448小时出现，位于颊内侧粘膜，白色斑点直径 0.51mm，有时有红晕环绕，可累及整个粘膜及唇部粘膜，在皮疹出现后逐渐消失； ?偶见皮疹、红斑。 ?3出疹期 多在发热后34天出现皮疹。 ?出疹顺序：出疹顺序：耳后-发际-颈部-额面-躯干-四肢（包括手足心）。为充血性斑丘疹，疹间皮肤正常。病情严重者皮疹常
4、融合，皮肤水肿，面部浮肿变形。皮疹发作时发热、全身不适及各种炎性症状也达极点。 ?4恢复期 出疹34天后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同。疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，710天痊愈。 ? 5重症麻疹 发热高达40，皮疹不易出透或突然隐疹，中毒症状重，易发生并发症，可出现循环衰竭、心功能不全及休克。 并发症并发症 ?1肺炎 是麻疹最常见的并发症，是麻疹的主要死因（90%）。 ?2. 喉炎 ? 3心肌炎 ? 4神经系统 麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。 ? 4应警惕潜伏的肺结核病。 ? 5其他 格林-巴利综合征、偏瘫、血栓静脉炎、急性肾炎、营养不良与维生素 A缺乏症。 实验室检查：
5、实验室检查： ? 1.鼻咽分泌物涂片 早期(出疹前2天至出疹后1天)涂片镜检找多核巨细胞有诊断价值。 2.病毒分离：发热期取病人血、尿或鼻咽分泌物，可检出麻疹病毒。 3.白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。并发细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞增高。 4.病毒抗原检查：免疫荧光法检查患儿鼻咽分泌物中脱落细胞，可以发现麻疹病毒抗原。 5.抗体检测：急性期、恢复期双份血清试验，抗体效价4倍以上增高，有诊断意义。 治疗治疗 一、对症处理 1.高热时以物理降温为主，也可服用小量退热剂，切忌退热过猛引起虚脱，加重病情。 2.咳嗽剧烈时给镇咳祛痰剂。 3.烦躁不安时可用苯巴比妥类药物。 4.经口入量不足时应
6、静脉输液，但应注意输入量及速度，以免增加心脏负担。 二、并发症治疗 1.肺炎：如为继发细菌感染，合理选用抗生素治疗。 2.喉炎：除选用合理抗生素外，应用糖皮质激素以减轻声门下水肿，常用泼尼松每日1mg/kg口服，重者用地塞米松每日0.2mg/kg静点。个别严重呼吸道梗阻者，必要时行气管切开。 疗效及预后：疗效及预后： ? 治愈：症状消失，皮疹消退，体温正常3天以上，血象恢复正常。有并发症者应待并发症基本治愈，方可出院，出院后须随访复查。 麻疹属自限性疾病，治疗重点为加强护理，防治并发症。 预防：预防： ?预防的关键措施是对易感者接种麻疹疫苗，提高免疫力。 ? 1控制传染源 早期发现患者，早期隔
7、离 ，一一般病人隔离至出疹后 5天，合并肺炎者延长至 l0天。天。接触麻疹的易感者检疫观察接触麻疹的易感者检疫观察 3周周。 ? 2切断传播途径。 ?3. 主动免疫 采用麻疹减毒活疫苗注射，预防效果90。国内规定初种年龄为8个月，46岁再次接种。 ?4. 被动免疫 接触麻疹5天内立即给予免疫球蛋白，可预防麻疹；剂量不足或接触麻疹5-9日使用，仅可减轻症状。 二、风疹二、风疹 ?风疹是儿童常见的较轻的急性传染病，临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛，合并症少见。孕妇在孕早期感染风疹后，病毒可通过胎盘传给胎儿而致各种先天缺陷，称为先天性风疹综合征。 ?
8、 (一)病因 风疹病毒属披盖病毒科。病原体通过飞沫传播。 ?(二)临床表现 ? 1潜伏期 l421天不等。 ? 2前驱期 低热、呼吸道卡他症状，腹泻、呕吐较少见。约半天至两天。 ? 3出疹期 发热后半天至1天出疹。出疹顺序：面部-躯干-四肢，为多形性斑丘疹，疹间皮肤正常。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现，一般历时 3天，出疹后脱皮极少。典型临床表现还有耳后、枕部及颈后淋巴结肿大伴有触痛，持续 1月左右。 ? ?先天性风疹综合征 指母亲感染风疹后病毒通过抑制细胞有丝分裂、细胞溶解、胎盘绒毛炎等引起胎儿损伤，造成永久性器官畸形和组织损伤，如各种类型的先天性心脏病、视觉及听觉疾病及神经系统疾病，亦可是
9、完全正常新生儿。迟发症状可在生后2月至20年内发生。 (三)治疗 无特殊治疗，仅给对症及支持治疗。 (四)预防 隔离期：出疹后5天。易感者应进行被动或主动免疫。 三、幼儿急疹三、幼儿急疹 ?幼儿急疹是婴幼儿时期常见的发疹性疾病，特征是发热35天，热退后全身出疹，并一天内出齐，很快消退。 ? (一)病因 病原体为人类疱疹病毒6型，多见于618个月小儿，春秋两季多见。 ?(二)临床表现 潜伏期大致814日，平均l0日。起病急，体温突然升高达3941，持续约35天，一般情况良好。热退912小时出现皮疹，皮疹呈红色斑疹或斑丘疹，散布在躯干、颈部及上肢，皮疹间有正常皮肤，一天内出齐，一般在23天内消失，
10、无色素沉着及脱屑。高热时可有惊厥，耳后枕部淋巴结亦可肿大。 ? (三)治疗 无特殊治疗。对症处理。 ? (四)预防 预后良好，注意隔离患儿。 四、 水痘 ?水痘（varicella，chickenpox）是由水痘-带状疮疹病毒引起的急性传染病。原发感染为水痘，潜伏再发则表现为带状庖疹。水痘的临床特征是全身症状轻微和分批出现的皮肤粘膜斑疹、丘疹、疱疹和结痂并存。 【病因】【病因】 ? 水痘滞状疮疹病毒属。疤疹病毒亚科，该病毒只有一个血清型，在外界抵抗力弱，不耐热、不耐酸、对乙醚敏感，在痂皮中不能存活。 ? 水痘病毒经上呼吸道侵入机体，在呼吸道粘膜细胞中复制，而后进入血流，到达单核 -巨噬细胞系统
11、内再次增殖后释放入血流，引起病毒血症而发病。水痘的皮疹分批出现与病毒间歇性播散有关。水痘的皮损为表皮棘细胞气球样变性、肿胀，胞核内嗜酸性包涵体形成，临近细胞相互融合形成多核巨细胞，继而有组织液渗出形成单房性水泡。泡液内含大量病毒。由于病变浅表，愈后不留疤痕。 【流行病学】【流行病学】 ? 水痘病人是唯一的传染源。病毒存在于患儿上呼吸道鼻咽分泌物及疱疹液中，经飞沫 和直接接触传播。出疹前l日至疮疹全部结痂时均有传染性。 且传染性很强。易感儿（一般为16岁）接触后90发病。感染水痘后多可获得持久免疫，一但可以发生带状病疹。本病一年四季均可发生，以冬春季为高。 【临床表现】【临床表现】 潜伏期141
12、6日，有时达3周。 ? 1前驱期 婴幼儿常无症状或症状轻微。年长儿可有低热、头痛、乏力、食欲不振、咽痛等上呼吸道感染症状。本期持续l2天。（发热1天后出现皮疹） ? 2出疹期 皮疹以红斑疹、丘疹、疱疹、脓疱、结痂顺序演变。疮疹椭圆形，35mm大小，周围有红晕，无脐眼，经24小时，水疱内容物变混浊，壁薄易破，常伴痛痒，愈后多不留疤痕。皮疹连续分批出现，每批历时l6日，同一时间可见不同性状的皮疹。皮疹呈向心性分布，首发于躯干，后至脸、肩、四肢。部分患儿疱疹亦可发生于口腔、咽喉、结膜和阴道粘膜，破溃后形成溃疡。 ?水痘为自限性疾病，一般 10日左右自愈。少数不典型病例表现为播散型水痘，新生儿水痘，病
13、死率高。先天性水痘能引起胎儿畸形。水痘患儿可继发皮肤细菌感染、继发性肺炎、水痘脑炎一般于出疹后1周左右发生。水痘应注意与天花、丘疹样荨麻疹鉴别。 ? 实验室检查血象白细胞正常或偶有轻度增高，疱疹刮片可发现多核巨细胞及核内包涵体，或做血清特异性抗体IgM检查。也可使用PCR技术检测病毒抗原。 ?并发症 ： 皮肤感染最常见，其次为血小板减少，水痘肺炎，心肌炎及脑炎等。 【治疗】【治疗】 ? 主要是对症治疗，对免疫功能受损或应用免疫抑制剂治疗的患儿，应及早使用抗病毒药物，如阿昔洛韦，以减轻症状和缩短病程。 【预防】【预防】 ? 对使用大剂量激素、免疫功能受损和恶性病患者，在接触水症72小时内可给予水
14、痘带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）125625U/kg肌注，可以起到预防作用。易感孕妇在妊娠早期接触水痘者亦应给予VZIG被动免疫；如患水痘。则终止妊娠是最佳选择，母亲在分娩前5天或后2天内患本病的新生儿，亦推荐使用 VZIG。 ? 水痘减毒活疫苗已在国外开始使用，副作用少，接融水痘后立即给予即可预防发病，即使患病亦极轻微，故凡使用激素或恶性病患儿在接触水痘后均应予以注射。 ? 控制传染源，隔离病儿至皮疹全部结痂为止；托幼机构中已经接触的易患者应检疫3周。 五、猩红热五、猩红热 ?猩红热(scarlet fever)是由A族溶血性链球菌族溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征有发热、咽炎
15、、草莓舌、全身弥漫性红色皮疹、疹退后片状脱皮。 ? (一)病因 A族乙型链球菌是对人类的主要致病菌株，有较强的侵袭力，能产生致热性外毒素(pyrogenic exotoxm ；又称红疹毒素，erythrogenic toxin)，是本病的致病菌。全年均可发病，但以冬、春季多见。传染原为病人和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播，也可经破损的皮肤传播，引起“外科型”猩红热。 ? (二)临床表现 潜伏期17天；外科型12天。 ? 1普通型 典型病例可分以下3期： ? (1)前驱期：起病急，发热，体温3840之间，中毒症状重。咽炎、扁桃体炎。软腭处可见针尖大小出血点或红疹。病初舌被白苔，以后白苔脱落，舌面
16、光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称为草莓舌草莓舌。颈及颌下淋巴结常肿大并有压痛。 ?(2)出疹期：起病l248小时内出疹小时内出疹，皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处，通常24小时内布满全身。其特点为全身皮肤在弥漫性充血发红的基础上，广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，压之暂呈苍白，触之似砂纸感。面部潮红，不见皮疹，口唇周围发白，形成口周苍白圈。皮疹在腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可有皮下出血点形成紫红色线条,称帕氏(Pastia) 线。 ?(3)恢复期：一般情况好转，体温降至正常，皮疹按出现顺序消退，疹退l周后开始脱皮，先从面颈部糠屑样脱皮糠屑样脱皮，渐及躯干、四肢，手足可呈大片状脱皮
17、。脱皮程度与时间、随皮疹轻重而异，脱皮期长达26周，偶可8周，无色素沉着遗留。少数患儿病后l5周可发生急性肾小球肾炎或风湿热。 ?(三)治疗 ? 1一般疗法 呼吸道隔离，卧床休息，供给充分水分和营养，防止继发感染。 ? 2抗菌疗法 首选青霉素，每日3万5万Ukg，分2次肌注，共7l0天。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素或第1代头孢菌素治疗。 ?(四)预防 隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。对曾密切接触的易感者，可口服复方新诺明(SMZ+TMP)35天，也可肌注l次长效青霉素60120万U。 六、百日咳六、百日咳 ?百日咳是由百日咳杆菌所致的急性呼吸道传染病，其临床特征为阵发性痉咳及阵咳终末出现的
18、鸡鸣样吸气性吼声。病程长达23个月，幼婴易发生窒息、死亡。从广泛施行百日咳疫苗接种以来，其发病率已明显降低 【病因】【病因】 ? 百日咳搏代杆菌为革兰阴性短小杆菌，需氧，无鞭毛及芽胞；该菌须在含有血液的培养基上生长，故又称之为百日咳嗜血杆菌，简称百日咳杆菌。百日咳杆菌在外环境中生存能力较弱，在干燥尘埃中仅生存3日，日光照射下1小时；经加热56、10分钟即可杀灭。本菌易变异，初次分离为相菌，菌落光滑，有荚膜，毒力强；经多次传代后可逐渐变为、相变异菌，毒力逐渐减弱至丧失。副百日咳杆菌形态与百日咳杆菌极为相似，亦可引起人类急性呼吸道感染，类似轻型百日咳病，与百日咳杆菌无交叉免疫。 【流行病学】【流行
19、病学】 本病传染性很强，冬春季节发病较多。可为散发，或在托幼机构中暴发流行。密切接触的易感者90以上发病。患者是主要的传染源，发病前l2天至病程3周内传染性最强；带菌者及不典型病人均有传染性。本病主要通过飞沫经呼吸道传播，传播范围一般在患者周围 25米之内。很少通过其他媒体传播。人群对百日咳普遍易感，以婴幼儿最易感染，因本病抗体不能通过胎盘，故新生儿亦可发病。预防接种和自然感染后均不能建立终身免疫；6岁前接受过被动免疫的成人，由于体内抗体逐渐消失，可成为带菌者或轻症病人。 【临床表现】【临床表现】 ? 潜伏期平均 312天。典型患儿的病程为68周，可以分为3期，每期历时约3周左右。 ? （一）
20、卡他期 患儿出现流涕、打喷嚏、咳嗽、眼结膜充血等感冒症状，可伴有低热或中度发热；约34日后热退、卡他症状好转，但咳嗽日渐加重，进人痉咳期。 ? （二）痉咳期 阵发性痉咳为本期特征。在原有单声咳嗽基础上，演变为连续十几声或几十声咳嗽，直到咳出粘稠痰液或将胃内容物吐出为止，在咳嗽末深长吸气，发出高音调的鸡鸣样吼声，如此反复发作。痉咳时患儿两眼圆睁，面红耳赤，舌伸齿外，屈肘握拳，弯腰屈背，缩成一团，痛苦万状。咳嗽久者，因胸腔内压力增高，头、颈静脉回心血流受阻，可出现眼睑和颜面浮肿、球结膜下出血、面部瘀点或眼睑周围皮下出血、也可发生鼻出血或痰中带血，甚至发生颅内出血。由于痉咳时舌向外仲与下切齿反复磨擦
21、可出现舌系带溃疡。患儿在不咳嗽时可嬉戏如常。但奔跑、哭闹、吸人烟尘、强迫进食等因素即可诱发阵咳。痉咳期无并发症时肺部无阳性体征，但病程过久则可造成患儿疲倦，食欲减退，加上经常呕吐，故可导致营养不良。此期约持续2周或更长。 ? ?新生儿与小婴儿此期常无典型痉咳，缺乏鸡鸣样吼声，但由于其声门狭窄极易因粘稠分泌物阻塞而发生窒息、紫绀、屏气，甚至惊厥，且常于夜间发作，如抢救不及时，可造成死亡。 ? （三）恢复期 痉咳发作次数逐渐减少，咳嗽减轻，其他症状亦随之好转，疾病逐渐痊愈，但在此时如遇上呼吸道感染或受冷空气、烟尘等刺激可再次出现痉咳期表现，不过强度减弱，持续时间缩短。 【治疗】【治疗】 （一）一般
22、治疗 按呼吸道传染病进行隔离，对于小婴儿应加强夜间护理；保持室内空气新鲜、有一定湿度；少食多餐，频繁呕吐者注意营养的补充。避免诱发痉咳的因素。 ? （二）抗菌治疗 首选红霉素，每日50mgkg，分次口服或静滴，疗程14天，早期应用效果显著。不能耐受红霉素者可用氨苄青霉素每日 100mgkg口服或静注；亦可选用一二代头孢菌素。 ? （三）对症治疗 痰液粘稠不易咳出者可服用氯化氨、吐根糖浆或用糜蛋白酶与5碳酸氢钠混合液雾化吸人。适当使用苯巴比妥或安定等镇静药。沙丁胺醇（舒喘灵）每日0.30.5mg/kg ，分34次口服；或维生素K1肌注可减轻痉咳。病情严重的小婴儿可使用肾上腺皮质激素减轻痉咳症状，
23、缩短病程。 ? （四）并发症治疗 针对不同的并发症给予相应的治疗。 ? 【预防】【预防】 （一）控制传染源 隔离患儿34周。密切接触者观察21天。 ? （二）保护易感人群 自动免疫：按时接种三联疫苗（百日咳菌苗、白喉类毒素、破伤风类毒素），为我国计划免疫之一。药物预防：与病人密切接触的家庭成员，尤其是儿童，应给予红霉素，每日50mgkg，分次口服，连续 1014天。 七、流行性腮腺炎七、流行性腮腺炎 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性、全身性感染，多见于儿童及青少年。以腮腺肿大、疼痛为主要临床特征，有时其他唾液腺亦可累及。脑膜脑炎、睾丸炎为常见合并症，偶也可无腮腺肿大。 【病因】【病因】 ?
24、 腮腺炎病毒属副粘病毒科。病毒呈球形，直径为loo200nm。包膜上有神经氨酸酶、血凝素及具有细胞融合作用的F蛋白。该病毒仅有一个血清型，因与副流感病毒有共同抗原，故有轻度交叉反应。从患儿唾液、脑脊液、血、尿、脑和其组织中均可分离出病毒，在猴肾、人羊膜和Hela细胞中均可增殖。 【流行病学】【流行病学】 ? 本病病毒通过直接接触、飞沫、唾液污染食具和玩具等途径传播；四季都可流行，以晚冬、早春多见。目前国内尚未开展预防接种，所以每年的发病率很高，以年长儿和青少年发病者为多，两岁以内婴幼儿少见。通常潜伏期为1222天。在腮腺肿大前6天至肿后9天从唾液腺中可分离出病毒，其传染期则约自阻腺肿大前24小
25、时至消肿后3天。约2040腮腺炎患者无腮腺肿大，这种亚临床型的存在，造成诊断、预防和隔离方面的困难。 ? 孕妇的抗体可以通过胎盘，使婴儿在生后68月不患病；母亲在分娩前1周如患腮腺炎，其婴儿在出生时可有明显腮腺炎症状，或在新生儿期发病。感染本病后可获终身免疫。 【临床表现】【临床表现】 ? 本病前驱症状一般较轻，表现为体温中度增高，头痛、肌痛等。腮腺肿大常是疾病的首发体征，持续710天，常一侧先肿23天后，对侧腮腺亦出现肿大，有时肿胀仅为单侧，或腮腺肿大同时有颌下腺肿大，甚或仅有颌下腺肿大而无腮腺肿大。腮腺肿大的特点是以耳垂为中心，向前、后、下扩大，边缘不清，触之有弹性感，有疼痛及触痛，表面皮
26、肤不红，可有热感，张口、咀嚼特别是吃酸性食物时疼痛加重。肿痛在35天达到高峰，一周左右消退。常有腮腺管口红肿。同侧咽及软腭可有肿胀，扁桃体向中线移位；喉水肿亦可发生；上胸部亦可出现水肿。腮腺肿大时体温仍高，多为中度发热，持续57天后消退。躯干偶见红色斑丘疹或荨麻疹。 【治疗】【治疗】 ? 本病是一种自限性疾病，抗病毒药物无效，主要为对症治疗。患者应卧床休息，适当补充水分和营养，饮食须根据病人咀嚼能力决定，不给酸性食品。严重头痛和并发睾丸炎者，可给解热止痛药、睾丸局部冰敷并用睾丸托支持。糖皮质激素疗效不肯定。严重呕吐者应补充水分及电解质。 【预后与预防】【预后与预防】 ? 一般预后良好，伴有脑炎
27、、肾炎、心肌炎者偶有死亡，大多为成年人。 ? （一）被动免疫 可给予腮腺炎免疫r球蛋白，效果较好。 ? （二）主动免疫 儿童可在生后14个月常规给予减毒腮腺炎活疫苗或麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗，99可产生抗体，少数在接种后710天发生腮腺炎。除皮下接种外还可采用气雾喷鼻法。有报道在使用三联疫苗后，出现接种后脑膜脑炎，故此疫苗的推广仍需慎重。 ? （三）隔离 患儿隔离至腮腺肿胀完全消退，有接触史的易感儿应检疫3周。 第二节第二节 中毒型细菌性痢疾中毒型细菌性痢疾 ?中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突发高热、病情严重，迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克。本型多见于27岁儿童，病死率
28、高，必须积极抢救。 ?一、病因 ?病原为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢疾杆菌，根据其抗原构造的不同，痢疾杆菌分为四个血清群：A群，痢疾志贺菌(Sdysenteriae，12血清型)；B群，福氏志贺菌(Sflexneri，6血清型)；C群，鲍氏志贺菌(Sboydii，l8血清型)；D群，宋内志贺菌(Ssonnei，l血清型)。我国以福氏志贺菌多见。 ?二、发病机制 ? (一)个体反应性 本病多见于营养情况较好、体格健壮的27岁小儿，故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。 ?(二)细菌毒素作用 痢疾杆菌进入结肠结肠后，侵入肠粘膜上皮细胞，并在其中生长繁殖。痢疾杆菌裂解后释放出大量内毒素进入血循环，使
29、微血管痉挛，导致缺血、缺氧，甚至 DIC，还可有肾上腺出血或萎缩。全身微循环障碍而出现休克；脑部微循环障碍而造成临床脑病表现。中毒性痢疾的上述表现在脑组织中最为显著，可发生脑水肿甚至脑疝，是中毒性痢疾死亡的主要原因。 ?三、临床表现与分型 ? (一)潜伏期 多数为l2天，短者数小时。 ? (二)临床表现 起病急骤，发展快，高热可40，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便23天后始发展为中毒型。 ?(三)类型 临床上按主要表现分为三型： ?休克型：面色苍白，皮肤发花、发绀，四肢发凉，心音低弱，血压下降，心动过速，重者有吐咖啡样物或其他出血现
30、象； ?脑型： 即呼吸衰竭型：表现为血压偏高，反复呕吐，剧烈头痛，病理反射亢进，继之呼吸节律不齐，深浅不匀、暂停、双吸气、叹息样呼吸、下颌运动等，瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反应迟钝或消失； ?混合型：少数病例可兼有以上两型症状。 ?四、实验室检查 ?1. 大便常规 病初可正常，以后出现脓血粘液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。 ?2. 大便培养 可分离出志贺菌属痢疾杆菌。 ?3. 外周血象 白细胞总数可增高至10-20109/l，中性粒细胞为主。 ?五、诊断与鉴别诊断， ?2-7岁健壮儿童，夏秋季节突起高热，伴反复惊厥、脑病和/或休克者，应考虑本病。诊断应注意以下几点： ?夏秋季节
31、，遇到小儿急性高热，而一时找不到原因，就应考虑到急性细菌性痢疾的可能； ?家庭中或密切接触者中有菌痢患者，更应警惕； ?发病初期有高热和神经症状，尚未排便，可用普通凉开水或冷盐水灌肠，取其排泄物的沉淀物作显微镜检，若见有大量脓细胞或红细胞可初步确诊，有时需要多次复查大便常规才能确定。 ?鉴别： ?(一)高热惊厥 多见于6个月5岁小儿，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生l2次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。 ?(二)流行性乙型脑炎 本病有明显的季节性(79月份发生)，其高热、惊厥、意识障碍与本病相似，脑膜刺激征可阳性，脑
32、脊液检查多有改变。但粪便检查正常，昏迷多在2-3天后发生，多不出现循环衰竭。 ?(三)肠炎、结肠炎 由其他细菌如致病性大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、葡萄球菌、嗜盐菌等感染所致肠炎亦多见于婴、幼儿阶段，夏秋季发病率高，都是以发热、呕吐、腹泻等症状为主，大便亦可为脓血便，中毒症状严重时亦会发生休克。除依据其临床特征鉴别外，主要依据致病菌培养结果确诊。 ?五、治疗 ?(一)防治循环衰竭 ?扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡； ?调整血管舒缩功能，在充分扩容的基础上应用血管活性药物以改善微循环，常用的药物有东茛菪碱、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等； ?肾上腺皮质激素应早期、大剂量、短程应用； ?纳洛酮能有效地提高血压和心肌收缩力必要时可重复使用。 ? (二)抗菌治疗 为了迅速控制感染，应选用强有力的广谱抗菌药物：可选用丁胺卡那霉素、头孢噻肟钠或头孢曲松钠(头孢三嗪)等药物。 ? (三)防治脑水肿和呼吸衰竭保持呼吸道通畅，吸氧，使用脱水药物降低颅内压,首选20甘露醇，或与利尿剂交替使用，严重病例可短期加用地塞米松静脉推注。如有早期呼吸衰竭表现者应及早使用呼吸机。 ?(四)降温止惊 可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可静脉注射地西泮(安定)；或水合氯醛溶液灌肠；或肌注苯巴比妥钠。
