1、一、临床护理文书的概念 临床护理文书是指护士在临床护理活动临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部过程中形成的全部文字、符号、图表文字、符号、图表等资等资料的料的总和总和，是护士在观察、评估、判断病，是护士在观察、评估、判断病人护理问题，以及为解决病人问题而执行人护理问题，以及为解决病人问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。（一）全方位反映医院所有专科领域的护理工作（一）全方位反映医院所有专科领域的护理工作（二）强调对专科护理及其相关文书表达的规范。（二）强调对专科护理及其相关文书表达的规范。 护理记录单护理记录单”融合了原融合了原“一般患
2、者护理记录单一般患者护理记录单”和和“危重患者护理记录单危重患者护理记录单”，一般患者和危重患者之，一般患者和危重患者之间不必转换。间不必转换。 设计出各类临床医疗三级专科护理记录单。设计出各类临床医疗三级专科护理记录单。 设计了涵盖设计了涵盖17个专科护理门类共个专科护理门类共71张专科护理单。张专科护理单。（三）反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程。（四）反映护理工作管理制度的落实。（五）注重反映并落实临床护士分层级管理制度。1首次记理记录单、护理记录单、专科护理单中都设计了责任护士和上级护士或护士长签名的项目。2根据不同岗位临床护士的任职资格、职责和
3、能力，考虑到不同护理文书的适用对象。首次护理记录单由管床的责任护士、高级责任护士完成。专科护理单首先要由高级责任护士或专科护士使用并积累经验，经过学习培训，并确实评估责任护士具备上述能力后，再下调使用权限，以保证其科学性和规范性。3护理记录单可由责任、高级责任护士完成。如是实习、进修、助理护士在提供某些护理行为之后的记录，需要由注册护士签名和管理。（六）反映护士实施临床护理技术规范（基础篇）及其正确与否。（七）名称的统一规范。（一）临床护理文书书写基本原则符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求。符合护理工作管理规范、临床护理技术规范（基础篇）。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗
4、纠纷。客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。（一）临床护理文书书写基本原则调整护理文书的书写时间。调整护理文书书写的场所和方式。书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续排班和责任制的全人护理工作模式。明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。健全临床护理文书书写和管理制度。在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。（二）临床护理文书书写的基本要求。为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌到，
5、防坠床，防烫伤，防自杀，提供给病人时要在护护理记录中注明起始时间。实施特殊护理技术前，签署患者知情同意书。儿科护理记录是护理人员对患儿病情观察儿科护理记录是护理人员对患儿病情观察和实施护理措施的原始文字记录和实施护理措施的原始文字记录, 它是临床它是临床护理工作的重要组成部分护理工作的重要组成部分,也是教学、科研、也是教学、科研、管理的重要资料。管理的重要资料。随着随着医疗事故处理条例医疗事故处理条例和和“举证责任举证责任倒置倒置”的实施的实施 ,护理记录已成为具有法律效护理记录已成为具有法律效应的一种文书应的一种文书 ,也是判断医疗行为正确、及也是判断医疗行为正确、及时、有效、安全的主要依据
6、。时、有效、安全的主要依据。儿科首次护理记录单儿科首次护理记录单儿科护理记录单儿科护理记录单 专科护理单专科护理单 儿科首次护理记录是对新入院的患儿进行的首次全面评估和护理记录，由管床的责任护士在患儿入院8小时内完成。适用范围适用于儿科收治的所有患儿。内容与格式内容与格式 内容包括患儿的一般资料、护理评估、内容包括患儿的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式详见表入院告知、护理重点等。格式详见表3-2-7。书写说明书写说明1护理评估护理评估 如患儿未取姓名时，采用母亲或父亲如患儿未取姓名时，采用母亲或父亲姓名姓名+B。 患儿年龄患儿年龄1岁的记录，如岁的记录，如3个月记录个月记录为为3
7、/12 ；1岁的记录，如岁的记录，如1岁岁5个月记个月记录为录为1 5/12岁。岁。1护理评估护理评估生命体征：体温、心率、呼吸、血压以生命体征：体温、心率、呼吸、血压以阿拉伯数字记录。阿拉伯数字记录。 既往史、家族史：有既往史、家族史时既往史、家族史：有既往史、家族史时应描述清楚具体内容，患儿检查结果有应描述清楚具体内容，患儿检查结果有RPR、HIV阳性者追问父母有无药物依赖阳性者追问父母有无药物依赖或吸毒史。或吸毒史。 过敏史：有过敏史应具体说明过敏源过敏史：有过敏史应具体说明过敏源。 1护理评估护理评估 语言表达：清楚语言表达：清楚 、口吃、隐语或是其他、口吃、隐语或是其他情况情况 四肢
8、活动：有障碍时应具体描述障碍的实四肢活动：有障碍时应具体描述障碍的实际情况，如际情况，如“左侧上下肢瘫痪左侧上下肢瘫痪”等，四肢等，四肢有震颤、抖动、抽搐等，要记录部位、持有震颤、抖动、抽搐等，要记录部位、持续和间隔时间。续和间隔时间。1护理评估护理评估专科评估栏内不能描述的症状和体征应在专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征其他症状和体征” 栏内具体描述。栏内具体描述。评估和告知栏是多项选择，选中项目应在评估和告知栏是多项选择，选中项目应在选项左侧选项左侧“ ”内打内打“ ”，不应超出方，不应超出方框。如选项不能具体描述实际情况时，则框。如选项不能具体描述实际情况时，则在在“其
9、他症状和体征其他症状和体征” 栏内具体描述。栏内具体描述。护理重点护理重点通过上述内容的评估，由评估者通过上述内容的评估，由评估者提出患儿护理重点的内容，包括：基提出患儿护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全以及其础护理、专科护理、患者安全以及其它方面。它方面。基础护理：基础护理：包括口腔护理、头发清洁、包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁皮肤清洁 会阴清洁。会阴清洁。护理重点护理重点患者安全：患者安全：包括约束、跌倒、转运安全等。包括约束、跌倒、转运安全等。患者护理安全见患者护理安全见临床护理技术规范（基临床护理技术规范（基础篇）础篇）第四章。第四章。其他：其他：包括需重点交接班的内
10、容，需提醒医包括需重点交接班的内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属给予关爱生给予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。的问题等。适用范围：适用范围：适用于儿科收治的所有患儿。内容与格式：内容与格式：眉栏、日期、时间、生命眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、儿科专科护理内体征、出入液体量、儿科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表容、特殊情况记录等。格式见表3-3-17书写说明：书写说明： 遵循遵循护理记录单护理记录单(通用格式通用格式).xls中的所有中的所有书写说明。书写说明。 疼痛：在相应项目栏内填写分值及评分方疼痛：在相应项目栏内填写分值及评分方式。式。 留置针：记录留置位置
11、，穿刺情况；更换留置针：记录留置位置，穿刺情况；更换留置针情况，并注明异常情况及处理措施。留置针情况，并注明异常情况及处理措施。书写说明：书写说明： 喂养：方式用喂养：方式用“自吮自吮”、“鼻饲鼻饲”、“口口饲饲”等表示。等表示。 吸氧：方式以吸氧：方式以“鼻导管鼻导管”、“双腔氧管双腔氧管”、“面罩或机械通气面罩或机械通气”、“头罩头罩”、“箱内箱内”等表示，流量用阿拉伯数字表示。等表示，流量用阿拉伯数字表示。 书写说明书写说明 空白项目栏：咳嗽、呕吐、伤口、空白项目栏：咳嗽、呕吐、伤口、皮肤颜色、皮肤弹性、瞳孔等异常状皮肤颜色、皮肤弹性、瞳孔等异常状态需常规观察时，在空白栏内填写观态需常规
12、观察时，在空白栏内填写观察项目，在相应方格内填写内容。察项目，在相应方格内填写内容。横向思维横向思维1左侧所列指标包括：左侧所列指标包括：简明扼要：主要问题、症状、体征简明扼要：主要问题、症状、体征数据化：生命体征，监测数据数据化：生命体征，监测数据突出专科特点：专科评估突出专科特点：专科评估横向思维横向思维2右侧特殊情况记录包括： 左侧观察指标有异常的需要在右侧记录进左侧观察指标有异常的需要在右侧记录进一步及时补充，处理及评价的内容。一步及时补充，处理及评价的内容。 左侧观察指标中未出现的，未列出的，需左侧观察指标中未出现的，未列出的，需要在右侧记录中进一步描述，处理及效果要在右侧记录中进一
13、步描述，处理及效果评价。评价。 对使用专科记录的简要描述。对使用专科记录的简要描述。纵向思维：纵向思维：动态性动态性连续性连续性及时性及时性真实性真实性客观性客观性准确性：数字、文字、判断、时间、描述准确性：数字、文字、判断、时间、描述准确。准确。全面全面、完整性完整性专业性专业性体现上下级业务指导，跨学科会诊体现上下级业务指导，跨学科会诊查房、会诊护理记录查房、会诊护理记录在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗，手术在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗，手术前一天、术后三天的患者必须有查房记录。前一天、术后三天的患者必须有查房记录。查房记录由责任护士或高级责任护士书写，体现查房记录由责任护士或高级责任护士书写，体现护理组长、专科护士或护士长的指导意见，并签护理组长、专科护士或护士长的指导意见，并签名。名。法律效用及实效性法律效用及实效性 疼痛护理、压疮护理、失禁护理、输血安全护理、静脉治疗护理、呼吸护理、管道护理、骨科护理、糖尿病护理、造口护理、患者安全、透析护理、手术护理、危重症护理等17个护理门类，70余种。 压疮风险护理单 疼痛护理单 输血安全护理单时机：及时种类：按需使用者：组长、专科护士、高级责任护士、 责任护士质控者：组长、专科护士、高级责任护士效果：动态、连续、根据实际情况填写是从专业的角度对护理记录单的进一步说明和补充
