1、Acute glomerulonephritis(AGN)1 1、掌握掌握急性肾小球肾炎的临床表现及诊急性肾小球肾炎的临床表现及诊断。断。2 2、掌握掌握急性肾小球肾炎的一般病例与严急性肾小球肾炎的一般病例与严重病例的处理。重病例的处理。3 3、熟悉急性肾小球肾炎的鉴别诊断。、熟悉急性肾小球肾炎的鉴别诊断。4 4、了解急性肾小球肾炎的病因、了解急性肾小球肾炎的病因、发病机发病机制、病理、病理生理制、病理、病理生理及预后与预防。及预后与预防。目的要求目的要求1 1、急性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎一般病例一般病例与与严重病例严重病例的鉴的鉴 别及治疗原则。别及治疗原则。2 2、急性肾炎与慢性肾炎急
2、性发作的、急性肾炎与慢性肾炎急性发作的临床鉴别临床鉴别 要点。要点。3 3、急性肾炎非典型病例的、急性肾炎非典型病例的特点特点及诊断。及诊断。急性肾小球肾炎的重点、难点、疑点急性肾小球肾炎的重点、难点、疑点v由由A A组组溶血性链球菌（主要为溶血性链球菌（主要为1212型）感染型）感染后引起的免疫反应性疾病。后引起的免疫反应性疾病。感染性感染性 链球菌感染后（链球菌感染后（APSGN） 非链球菌非链球菌感染后感染后除链球菌以外的细除链球菌以外的细菌菌病毒病毒支原体、弓形虫支原体、弓形虫 疟原虫疟原虫 梅毒螺旋体梅毒螺旋体 钩端螺旋体钩端螺旋体病病 因因 主要发病机制为主要发病机制为抗原抗体免疫
3、复合抗原抗体免疫复合物物引起肾小球毛细血管炎症病变。引起肾小球毛细血管炎症病变。发病机制与病理生理发病机制与病理生理诱发自身免疫诱发自身免疫激活补体激活补体形成循环免疫复合物形成循环免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物肾小球炎症病变肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏内皮和系膜细胞增生内皮和系膜细胞增生毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞肾小球滤过率肾小球滤过率球管失衡球管失衡钠钠/ /水潴留水潴留血容量增加血容量增加少尿，无尿少尿，无尿水肿水肿高血压、急高血压、急性循环充血性循环充血血尿血尿蛋白尿蛋白尿管型尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图链球菌
4、致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株 抗原成分抗原成分本病本病的新进展及尚未解决而有待解决的问题的新进展及尚未解决而有待解决的问题2 2、目前急性肾炎发病机制尚不十分清晰，、目前急性肾炎发病机制尚不十分清晰，如何针对其发生机制采用相应治疗是目如何针对其发生机制采用相应治疗是目前一个亟待解决的问题。前一个亟待解决的问题。1 1、新进展为研究引起急性肾炎发生的抗原、新进展为研究引起急性肾炎发生的抗原成分，目前认为可能为链球菌分泌神经氨成分，目前认为可能为链球菌分泌神经氨酸酶水解患儿酸酶水解患儿IgGIgG残基，引起自身抗原暴露残基，引起自身抗原暴露而引起的免疫反应。而引起的免疫反应。病理病理 典型：典型：呈
5、毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。 特点：特点：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 电镜特征：电镜特征：可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶 状驼峰样分布。状驼峰样分布。 正常肾小球正常肾小球（上皮细胞）（上皮细胞）上皮下驼峰状沉积上皮下驼峰状沉积上皮细胞上皮细胞示意图示意图弥漫性弥漫性毛细毛细血管内血管内渗出渗出-增生性增生性肾小肾小球肾炎。球肾炎。注意内皮增注意内皮增殖（箭头）殖（箭头）系膜细胞系膜细胞中性粒细胞中性粒细胞内皮细胞内皮细胞上皮上皮细胞细胞驼峰驼峰驼驼峰峰基基底底膜膜皮肤皮肤咽部咽部A
6、A组组溶血性链球菌溶血性链球菌 1.1.水肿水肿(swollen) (swollen) 、尿少、尿少(oliguria)(oliguria)（1 1）水肿先始于眼睑，晨起明显，）水肿先始于眼睑，晨起明显，2 23 3 天，波及全身；天，波及全身；（2 2）为轻中度非凹陷性水肿；）为轻中度非凹陷性水肿；（3 3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；（4 4）1 12 2周尿量增多浮肿消退；周尿量增多浮肿消退；问题问题: :在在AGN,AGN,尿量的减少反映了什么尿量的减少反映了什么? ? 尿的多少直接反映肾小球的滤过功能尿的多少直接反映肾小球的滤过功能, ,在在AGNA
7、GN时时, ,尿量的明显减少反映了肾功能损害。尿量的明显减少反映了肾功能损害。 尿量是观察肾功能的主要指征之一，与病尿量是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。情及预后密切相关。 在临床上观察尿量是观察在临床上观察尿量是观察AGNAGN病情变化的病情变化的关键指标。关键指标。 (1) (1)起病时起病时几乎几乎都有血尿都有血尿, ,50%70%肉眼血尿；肉眼血尿； (2) (2)血尿的颜色与尿的酸碱度有关；血尿的颜色与尿的酸碱度有关； (3) (3)肉眼血尿肉眼血尿1 12 2周消失转为镜下血尿；周消失转为镜下血尿； (4) (4)血尿明显并不影响预后，但与感染、活动有血尿明显并不影
8、响预后，但与感染、活动有 关；关； 蛋白尿蛋白尿(proteinuria)(proteinuria)：程度不等，有程度不等，有20%可可 达肾病水平。达肾病水平。Three urine samples are shown. The one at the left shows a red, cloudy appearance. The one in the center is red but clear. The one on the right is yellow, but cloudy. ）3.高血压高血压(hypertension)(hypertension)（1 1）30%80%病例有血
9、压增高。病例有血压增高。 小儿高血压标准：小儿高血压标准： 学龄儿童学龄儿童130/90 130/90 mmHg 学龄前儿童学龄前儿童120/80 120/80 mmHg（2 2）一般在）一般在1 12 2周周内随着尿量增多血压恢复正常。内随着尿量增多血压恢复正常。严重表现严重表现严重循环充血严重循环充血(severity cycle hyperemia) (severity cycle hyperemia) 高血压脑病高血压脑病(hypertensive encephalopathy) (hypertensive encephalopathy) 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute re
10、nal failure)(acute renal failure) 见于疾病早期（见于疾病早期（2 2周内）病情危重，需周内）病情危重，需及时抢救。及时抢救。严重病例严重病例-严重循环充血严重循环充血A.A.水钠潴留，血容量增加；水钠潴留，血容量增加；B.B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；毒素损害心肌，心肌间质水肿；C.C.高血压加重心脏负担。高血压加重心脏负担。 严重循环充血机机理理 心脏扩大、心率增快、奔马律；心脏扩大、心率增快、奔马律；呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、颈静脉怒张、呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰；
11、痰；肝短时间内增大；肝短时间内增大；烦躁不安、胸闷；烦躁不安、胸闷；水肿加重、尿少；水肿加重、尿少；常发生在起病常发生在起病一周内一周内，少数突然发生。，少数突然发生。临床表现临床表现注意！ 不是不是心肌泵功能衰竭心肌泵功能衰竭，而是水，而是水钠潴留使血容量增多引起。钠潴留使血容量增多引起。严重病例严重病例-高血压脑病高血压脑病 （1 1） 机理：脑血管痉挛脑缺氧、脑水肿机理：脑血管痉挛脑缺氧、脑水肿 （2 2）早期征象：）早期征象： 血压升高，恶心呕吐，头痛，不同程度意血压升高，恶心呕吐，头痛，不同程度意 识障碍（嗜睡，昏睡），识障碍（嗜睡，昏睡），12122424小时可发生高血压小时可发生
12、高血压脑病。脑病。 （3 3）诊断标准：诊断标准： A A、BP 140/90 BP 140/90 mmHg（多数（多数150-160/100-110 150-160/100-110 mmHg） B B、视力障碍（复视或一过性失明）惊厥、昏迷。、视力障碍（复视或一过性失明）惊厥、昏迷。 严重病例严重病例急性肾衰竭急性肾衰竭肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降急性肾衰竭急性肾衰竭少尿或无尿少尿或无尿氮质血症氮质血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒电解质紊乱电解质紊乱以肾病综合征为以肾病综合征为的急的急性肾炎性肾炎实验室检查实验室检查 14岁女孩岁女孩:因颜因颜面部水肿面部水肿6天天,少少尿尿3天入院。天入院
13、。 既既往无类似病史。往无类似病史。 检查：全身浮检查：全身浮肿（非凹陷肿（非凹陷性），心肺无性），心肺无异常，无腹水异常，无腹水征。征。补充补充 ？1. 病史病史: 2. 查体查体: 前驱感染前驱感染?BP? 3. 实验室实验室: (1) 尿常规尿常规 (2) ASO (3) ESR (4) C3 利尿利尿 1 1）氢氯噻嗪氢氯噻嗪 1 12 2mg/ /（Kg.d） 分分2 23 3次口服次口服 2 2）呋塞米呋塞米：口服：口服2 25 5mg/ /（Kg.d） 严重者：呋塞米严重者：呋塞米1 12 2mg/ /（Kg. 次）次）im 或或 iv 。剂量过大量时可。剂量过大量时可 导致一过
14、性耳聋导致一过性耳聋 降压：降压： 硝苯地平：硝苯地平：系钙通道阻滞剂系钙通道阻滞剂 剂量：剂量：0.250.25mg/ /（kgdd） 最大剂量：最大剂量：1 1mg/ /（kgdd） 口服或舌下含服，口服或舌下含服，3 3次次/d/d 卡托普利：卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂系血管紧张素转换酶抑制剂 初始剂量：初始剂量：0.30.30.50.5mg/(/(kgd)d) 最大剂量：最大剂量：5 56 6 mg/(/(kgd) d) 与与硝苯地平硝苯地平交替用效果更佳交替用效果更佳严重表现的治疗严重表现的治疗 高血压脑病的治疗高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。：降压、止痉、脱水、利
15、尿。 （1 1）降压）降压 硝普钠：硝普钠：有降压、利尿双重作用有降压、利尿双重作用 A A、浓度由小到大、浓度由小到大 5% 5%葡萄糖葡萄糖100ml 100ml 速度速度1g /1g /（kg minkg min） 硝普钠硝普钠5 520mg20mg 8g /8g /（kg minkg min） B B、停药防反跳、停药防反跳 C C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解 副作用：副作用： 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。（2 2）止痉：安定、水合氯醛、鲁）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那米那（3 3）脱水：）脱水
16、：0甘露醇（肾衰时禁甘露醇（肾衰时禁用）、用）、 0GS （4 4）利尿：呋塞米）利尿：呋塞米 （5 5）给氧：）给氧：（6 6）难治病例：腹透或血透。）难治病例：腹透或血透。 严重循环充血的治疗严重循环充血的治疗 （）限水、限盐（）限水、限盐 （）利尿：速尿（）利尿：速尿 （）血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠（）血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠 （）透析（血透、腹透）（）透析（血透、腹透）急性肾衰的处理急性肾衰的处理 治疗原则治疗原则: : 保持水、电解质及酸碱平衡，供给保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。等待肾功能恢复。 病病 程程 和和 预预 后后 病程 预后 2W 水肿消退，尿量增加，血压正常 46W 尿常规接近正常 48M Addis计数恢复正常 痊愈率 9095死亡率 12预预 防防防治感染是预防急性肾炎的根本措施。防治感染是预防急性肾炎的根本措施。 思考题思考题1、急性肾小球肾炎典型病例的临床特点？2、急性肾小球肾炎有哪些严重表现？
