1、 儿科学儿科学第一章第一章 绪论绪论复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院 桂永浩桂永浩儿科学1PPT课件 儿科学儿科学第二章第二章 儿科儿科疾病的疾病的诊断诊断 和治疗（和治疗（1） 2PPT课件液体疗法液体疗法3PPT课件体液失衡及液体疗法体液失衡及液体疗法 体液是人体重要组成部分，保持体液体液是人体重要组成部分，保持体液平衡是维持生命所必需的条件。平衡是维持生命所必需的条件。 体液平衡包括维持水、电解质、酸碱体液平衡包括维持水、电解质、酸碱度和渗透压的正常。度和渗透压的正常。 儿童由于体液占体重比例较大、器官儿童由于体液占体重比例较大、器官功能发育尚未成熟、体液平衡调节功功能发育尚未成
2、熟、体液平衡调节功能差等生理特点，容易发生体液平衡能差等生理特点，容易发生体液平衡失调，如处理不及时或处理不当可危失调，如处理不及时或处理不当可危及儿童生命。及儿童生命。 本节主要介绍腹泻时的体液失衡及液本节主要介绍腹泻时的体液失衡及液体疗法。体疗法。脱水脱水 Dehydration由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。同性质脱水。
3、按脱水程度分按脱水程度分： 轻、中、重度脱水；轻、中、重度脱水；按脱水性质分按脱水性质分： 低渗、等渗、高渗性脱水。低渗、等渗、高渗性脱水。婴幼儿脱水判定标准婴幼儿脱水判定标准：皮肤黏膜干燥程度。皮肤黏膜干燥程度。皮肤弹性。皮肤弹性。前囟眼窝凹陷程度。前囟眼窝凹陷程度。末梢循环（心率、血压、脉搏、末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）。肢温、体温、尿量）。眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂：口唇干燥、皲裂：皮肤弹性下降：皮肤弹性下降：脱水程度及表现脱水程度及表现 轻度轻度 中度中度 重度重度 失水量失水量 50ml/kg 50100ml/kg 50120ml
4、/kg （占体重）（占体重） 5% 5%10% 10% 精神精神 精神稍差精神稍差 萎靡萎靡 极萎靡极萎靡 略烦躁略烦躁 烦躁烦躁 淡漠、昏睡昏迷淡漠、昏睡昏迷 皮肤皮肤 皮肤略干皮肤略干 皮肤干燥苍白皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花皮肤发灰、发花 弹性稍差弹性稍差 弹性较差弹性较差 干燥、弹性极差干燥、弹性极差 脱水程度及表现脱水程度及表现 轻度轻度 中度中度 重度重度 黏膜黏膜 唇黏膜略干唇黏膜略干 唇干燥唇干燥 唇极干唇极干 前囟眼窝前囟眼窝 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷 眼泪眼泪 有泪有泪 泪少泪少 无泪无泪 尿量尿量 稍少稍少 明显减少明显减少 极少或无极少或无 末梢循环
5、末梢循环 正常正常 四肢稍凉四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克四肢厥冷、脉弱、休克 根据脱水后体内渗透压的不同，脱根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：水被分为三种： 等渗性脱水、等渗性脱水、 低渗性脱水、低渗性脱水、 高渗性脱水。高渗性脱水。 等渗性脱水等渗性脱水 Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和水和Na等比例丢失，血等比例丢失，血Na在在130150 mmol/L之间。之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。内液无变化。 低渗性脱水低渗性脱水 Hypotonic D
6、ehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻。常见于营养不良患儿伴腹泻。 失失Na失水，血失水，血Na 130 mmol/L。 特点：脱水症状严重，容易发生休克。特点：脱水症状严重，容易发生休克。细胞外液减少渗透压下降细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少细胞外液明显减少血容量明显减少血容量明显减少 休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿 高渗性脱水高渗性脱水 Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。常由医源性引起，大量输入高渗
7、性液体。 失失Na+150mmol/L。 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻。特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻。细胞外液量下降渗透压升高细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显细胞内脱水细胞内脱水： 皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥。不安、肌张力增高、惊厥。 神经细胞脱水神经细胞脱水： 脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓。脑血栓。 代谢性酸中
8、毒代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis 原因原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液。吐泻时丢失大量碱性肠液。进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪脂肪分解过多，产生大量酮体。分解过多，产生大量酮体。血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧织缺氧无氧酵解增多无氧酵解增多大量乳酸堆积。大量乳酸堆积。脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。酸性代谢产物堆积。 分度：正常分度：正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常正常 2227 4060轻度轻度 1318 30
9、40 中度中度 913 2030 重度重度 9 20 临床特点临床特点： 轻度轻度： 症状不明显，仅呼吸稍快。症状不明显，仅呼吸稍快。 重度重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷。精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷。呼吸深快，呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉。，呼气凉。呼出气有酮味。呼出气有酮味。唇红。唇红。恶心，呕吐。恶心，呕吐。低钾血症低钾血症 Hypokalemia 血清血清K+3.5mmol/L 。 正常血清钾：正常血清钾：3.55.5 mmol/L。 原因原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液。呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液。进食少，入量不足。进食少，入量不足。
10、肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。仍排钾。 脱水纠正前不出现低钾：脱水纠正前不出现低钾：脱水脱水血液浓缩。血液浓缩。酸中毒酸中毒钾从细胞内移向细胞外。钾从细胞内移向细胞外。尿少尿少钾排出相对少。钾排出相对少。 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液补液血液稀释。血液稀释。酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细胞外移向钾从细胞外移向细胞内。细胞内。随尿量增加随尿量增加钾被排出体外。钾被排出体外。输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成糖原需钾合成糖原需钾参与。参与。腹泻腹泻继续丢失。继续丢失。 临床特点临床特点： 神经肌肉兴奋性降低。神经肌肉兴奋性降低。精神萎靡不振。精
11、神萎靡不振。骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹。或呼吸麻痹。平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失。音减弱或消失。心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为图表现为T波低平，双向或倒置，出现波低平，双向或倒置，出现U波，波，P-R 、Q-T间期延长、间期延长、S-T段下降。段下降。碱中毒。碱中毒。低钙和低镁血症低钙和低镁血症正常血清：正常血清： Ca2+
12、 2.22.7mmol/L (911mg/dl)； Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.03.0mg/dl)。血清：血清： Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症；低钙血症； Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症。低镁血症。 原因原因：进食少，小肠吸收不良。进食少，小肠吸收不良。腹泻丢失较多。腹泻丢失较多。活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿。患儿。脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后,易出现症状易出现症状 血液稀释血液稀释 酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状
13、 血液浓缩血液浓缩 酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多临床表现临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。意低镁。液体疗法液体疗法（fluid therapy）常用液体常用液体：非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 电解质溶液：电解质溶液：0.9%氯化钠氯化钠 (NS)：为等张液；含氯比血：为等张液；含氯比血
14、浆高，大量输入可致高氯血症；浆高，大量输入可致高氯血症；复方氯化钠溶液（复方氯化钠溶液（Ringer溶液，含少量溶液，含少量K+和和Ca2+），为等张溶液），为等张溶液 ；3%氯化钠溶液氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的倍的1.4%溶液为等渗液；溶液为等渗液；10%氯化钾氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症。正低钾血症。几种混合液的简便配制几种混合液的简便配制 口服补液盐口服补液盐 oral rehydration salt (ORS)世
15、界卫生组织（世界卫生组织（WHO）和）和UNICFF在在1971年推荐年推荐ORS具有纠正脱水、酸中毒具有纠正脱水、酸中毒及补钾的作用。及补钾的作用。其作用是基于小肠的其作用是基于小肠的Na+-葡萄糖偶联转葡萄糖偶联转运吸收机制，即小肠上皮细胞刷状缘的运吸收机制，即小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在膜上存在Na+-葡萄糖的共同载体，当葡萄糖的共同载体，当Na+和葡萄糖同时与位点结合时开始转运，和葡萄糖同时与位点结合时开始转运，使钠和水的吸收增加。使钠和水的吸收增加。由于其口味欠佳患儿难以接受，以后的由于其口味欠佳患儿难以接受，以后的配方配方ORS II改用枸盐酸盐改用枸盐酸盐2.9g代替碳酸代替碳酸
16、氢钠改善了其口味。氢钠改善了其口味。标准标准ORS是基于分泌性腹泻等肠道丢失是基于分泌性腹泻等肠道丢失电解质较多的特点制定的，其中钠的渗电解质较多的特点制定的，其中钠的渗透压偏高，可引起口渴、水肿等不良反透压偏高，可引起口渴、水肿等不良反应，且高渗物质有可能损伤肠黏膜，使应，且高渗物质有可能损伤肠黏膜，使屏障功能损伤。屏障功能损伤。鉴于大部分婴幼儿腹泻为等渗性脱水，鉴于大部分婴幼儿腹泻为等渗性脱水，WHO在在2002年推荐使用新年推荐使用新ORS（Reduced- Osmolarity ORS，“低渗低渗”ORS或称或称ORSIII）配方取代以前的）配方取代以前的ORS配方。低渗配方。低渗OR
17、S通过减少氯化钠及葡萄糖浓度而降低通过减少氯化钠及葡萄糖浓度而降低渗透压，其他组分保持不变。渗透压，其他组分保持不变。 ORS IORS II低渗低渗ORS成分成分氯化钠氯化钠3.5g3.5g2.6g枸橼酸钠枸橼酸钠-2.9g2.9g碳酸氢钠碳酸氢钠2.5g-氯化钾氯化钾1.5g1.5g1.5g无水葡萄糖无水葡萄糖20g20g13.5g口服补液盐配方及三种口服补液盐配方及三种ORS的比较的比较（加温开水至（加温开水至1 000 ml）ORS IORS II低渗低渗ORS电解质浓度电解质浓度（mmol/L）钠钠909075钾钾202020氯氯808065枸橼酸盐枸橼酸盐-1010碳酸氢盐碳酸氢盐
18、10葡萄糖葡萄糖11111170总渗透压总渗透压311 mOsm/L311 mOsm/L245 mOsm/L电解质渗透压电解质渗透压220 mOsm/L （2/3张）张）220 mOsm/L （2/3张）张）170 mOsm/L （1/2张）张）口服补液法口服补液法（ORT)适应证：适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀。轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀。方法：方法：轻度轻度: 5080ml/kg。 中度中度: 80100ml/kg ， 812h内将累内将累积损失补足，少量多次。积损失补足，少量多次。静脉补液静脉补液适应证：适应证：中或重度脱水；中或重度脱水； 经口服补液不见好转；经口服补液不
19、见好转； 呕吐、腹胀严重者。呕吐、腹胀严重者。 三定三定： 补液总量、补液总量、 补液种类、补液种类、 补液速度。补液速度。原则原则： 先快后慢、先快后慢、先浓后淡、先浓后淡、有尿补钾、有尿补钾、抽搐补钙。抽搐补钙。第一天补液：第一天补液： 补液总量补液总量=累积损失量累积损失量+继续丢失量继续丢失量+生生理维持液；理维持液； 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度。据此判断脱水程度。 累积损失量累积损失量 继续丢失量继续丢失量 生理维持液生理维持液 总量总量(ml)轻度脱水轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水中度脱水 5010
20、0 1030 6080 120150重度脱水重度脱水 100120 1030 6080 150180液体种类选择液体种类选择：累积损失量累积损失量： 等渗性脱水等渗性脱水 1/2张张 常用常用1:1液；液； 低渗性脱水低渗性脱水 2/3张张 常用常用4：3：2液；液； 高渗性脱水高渗性脱水 1/51/3张张 常用生理维持液。常用生理维持液。继续丢失量继续丢失量：继续腹泻呕吐脱水量，继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常张液体，常用用1:1液。液。生理需要量生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，肺呼吸丢失，1/41/5张液体，常用生张液体，常用
21、生理维持液。理维持液。补液速度补液速度扩容阶段扩容阶段： 对重度脱水有循环障碍者。对重度脱水有循环障碍者。 目的：目的： 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能。快速补充循环血量和恢复或改善肾功能。 液体液体：用用2:1等张含钠液或等张含钠液或1.4%碳酸氢钠（如碳酸氢钠（如果以呕吐为主，或是感染性休克为主，果以呕吐为主，或是感染性休克为主，亦可直接用等渗的生理盐水）亦可直接用等渗的生理盐水）10 20ml/kg，总量不超过，总量不超过 300ml；速度速度： 3060分钟内静脉注入。分钟内静脉注入。补充累积损失量补充累积损失量： 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，扩容后或不需要扩容者从本阶段开始
22、，目的是在目的是在812小时内纠正脱水。小时内纠正脱水。 补充量：取决于脱水程度。补充量：取决于脱水程度。 =总量总量扩容直推量，约为总量的扩容直推量，约为总量的1/2。液体选择液体选择： 取决于脱水性质；取决于脱水性质；速度速度： 812小时内滴完，约小时内滴完，约812ml/（kgh），高渗性脱水补液速度宜稍慢。），高渗性脱水补液速度宜稍慢。维持补液阶段维持补液阶段： 脱水已基本纠正，补充生理和继续脱水已基本纠正，补充生理和继续丢失量。丢失量。补充量补充量=总量总量累积损失量（约为总累积损失量（约为总量的量的1/2）。）。液体选择液体选择： 1/21/3张含钠液。张含钠液。 速度速度：余下
23、的余下的1216小时输完，约为小时输完，约为5ml/（kgh）。）。纠正酸中毒纠正酸中毒简易计算公式简易计算公式5%NB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg)5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg) * BW: 体重。体重。先给半量之后，可根据血气分析进先给半量之后，可根据血气分析进行调节；行调节；紧急情况下可以给紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或或1.4% NB 20ml/kg 均可提高均可提高HCO3- 5mmol/L。纠正低钾纠正低钾补钾补钾: 补氯化钾补氯化钾 。 轻度低钾血症：轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 、 23ml/（kgd） 10% KCl
24、 。 严重低钾血症：严重低钾血症：300450mg/（kgd）、）、 34.5ml/kg.d 10% KCl。轻症患者可口服补钾。轻症患者可口服补钾。补钾原则（注意事项）：补钾原则（注意事项）：见尿补钾，或来诊前见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；小时曾排过尿；补钾浓度补钾浓度0.150.3%（0.3% ）；）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！死亡！一日补钾总量一日补钾总量：静脉输液时间不能少于静脉输液时间不能少于68小时；小时；静脉补钾时间静脉补钾时间： 46天（因钾为细胞内离子，为平衡天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）。细胞内外液钾补充）
25、。钙、镁补充钙、镁补充出现抽搐出现抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV抽搐无好转抽搐无好转：25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部深部 IM Q6h注意注意： 心率心率HR：低于：低于80次次/分，停用！分，停用！ 不要漏到血管外！不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！不能皮下或肌肉注射！第二天补液：第二天补液：主要补充生理维持液和继续丢失量。主要补充生理维持液和继续丢失量。生理需要量：生理需要量：6080ml/kg 1/5张；张；继续丢失量：丢多少补多少，随时继续丢失量：丢多少补多少，随时丢随时补，丢随时补，1/21/3张液体。张液体。1224小时内匀速滴入。小时内匀速滴入。继续补钾和纠酸。继续补钾和纠酸。
