1、小儿糖尿病的护理定定 义义 糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus,DM):是由于胰岛素绝对或相对不足引是由于胰岛素绝对或相对不足引起的糖起的糖,脂肪，蛋白质代谢紊乱，脂肪，蛋白质代谢紊乱，致使血糖增高，尿糖增加的一种致使血糖增高，尿糖增加的一种病症。病症。分型及病因 糖尿病可分为：糖尿病可分为：1.型糖尿病型糖尿病(T1DM）：）：与自身免疫有关。98%儿童期糖尿病属于此类型，必须使用胰岛素.2.型糖尿病（型糖尿病（T2DM）：）：与胰岛素抵抗和伴胰岛素分泌不足有关。多成年起病，肥胖病人多见，多数病人不需用胰岛素治疗。3.其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病:是指明确病因的继发性
2、糖尿病，包括B细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传缺陷、内分泌病、药物或化学所致的糖尿病,感染、不常见的免疫介导糖尿病。临床表现（一）儿童糖尿病的一般表现（一）儿童糖尿病的一般表现 1.1.典型症状：典型症状：儿童起病较急剧，多数患儿因感染、饮食不当或情绪激动而诱发。典型症状为多尿、多饮、多食和体重减轻，即三多一少。 婴儿多饮、多尿不易被察觉，很快可发生脱水和酮症酸中毒。婴儿多饮、多尿不易被察觉，很快可发生脱水和酮症酸中毒。 学龄儿童多因遗尿或夜尿增多而就诊。学龄儿童多因遗尿或夜尿增多而就诊。 年长儿可表现为精神不振、疲乏无力、体重减轻等。年长儿可表现为精神不振、疲乏无力、体重减轻等。临床表现
3、2.2.糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒。约有40的患儿第一次就诊时表现酮症酸中毒昏迷。多因急性感染、过食、诊断延误或突然中断胰岛素治疗等诱发。表现为呕吐、腹痛、肝大、严重脱水和酸中毒致休克、昏迷甚至死亡。 3.3.少数患儿起病缓慢，以精神呆滞、软弱、体重下降等为主，病程久而治疗不当者可影响生长发育。 临床表现（二）儿童糖尿病特殊的自然病程（二）儿童糖尿病特殊的自然病程 急性代谢紊乱期：急性代谢紊乱期：临床出现三多一少症状，自出现症状到临床确诊，数日至数周，一般不超过1个月，除血糖增高，糖尿和酮症外，约有1/3患儿表现为中、重度酮症酸中毒，需积极治疗。 缓解期：缓解期：约75%儿童糖尿病患儿
4、经确诊和适当治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，即出现暂时缓解期，此时胰岛b细胞恢复分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素需量根据残存有功能的b细胞的多少来决定。一般小于10u/天。这种缓解一般持续数周达半年以上，此期内应定期检测血、尿糖水平。 临床表现（二）儿童糖尿病特殊的自然病程（二）儿童糖尿病特殊的自然病程 强化期：强化期：经过缓解后，患儿出现血糖增高，尿糖不易控制现象，必须注意胰岛素用量，直至青春期终结为止。由于青春发育期，体内性激素增多，增强了对胰岛素的拮抗，因此该期病性不稳定，胰岛素用量较大。 永久糖尿病期：永久糖尿病期：此阶段，胰岛b细胞完全衰竭，体内基本没有胰岛素的分泌，需
5、要完全依靠外源性胰岛素维持生命和防治酮症酸中毒。病情暂趋稳定，胰岛素用量较固定。辅助检查辅助检查 1 1、尿液检查：、尿液检查：尿糖阳性，伴有酮症酸中毒时尿酮体呈阳性。 2 2、血糖测定：、血糖测定：空腹全血或血浆血糖浓度增高分别6.7mmol/L,7.8mmol/L;或当患儿出现“三多一少”症状、尿糖阳性时，随机血糖11.1mmol/L者即可诊断为糖尿病。 3 3、口服葡萄糖耐量试验、口服葡萄糖耐量试验: :对诊断有疑问者可进行口服糖或静脉注射葡萄糖溶液后，0.5、1、2、3小时取血测血糖。 4 4、糖化血红蛋白测定：、糖化血红蛋白测定：可反映取血前8-12周的血糖水平。 5 5、血气分析：
6、、血气分析：酮症酸中毒时pH7.30，HCO315mmol/L。 6 6、血脂测定：、血脂测定：本病多伴有血脂异常，应定期检测血清胆固醇、三酰甘油及高低密度脂蛋白等。治疗要点治疗要点 采用胰岛素替代、饮食控制、运动和精神心理相结合的综合治疗采用胰岛素替代、饮食控制、运动和精神心理相结合的综合治疗方案。方案。 型糖尿病的治疗目的：型糖尿病的治疗目的：消除临床症状；预防糖尿病酮症酸中毒的发生；避免发生低糖；保证患儿正常生长、发育和性成熟；防止肥胖；防止和及时纠正情绪障碍；早期诊断和治疗并发症及伴随疾病；防止慢性并发症的发生和发展。治疗要点1 1、胰岛素治疗：、胰岛素治疗： 胰岛素是治疗 IDDM
7、最主要的药物。 新诊断的患儿，开始治疗一般选用短效胰岛素（RI），用量为每日 0.5-1.0U/KG。分 4 次于早、中、晚餐前 30 分钟皮下注射，临睡前注射 一次 （早餐前用量占 30%-40%， 中餐前 20%-30%， 晚餐前 30%， 临睡前 10%） 。 根据血糖调整胰岛素用量。2 2、饮食控制：、饮食控制：根据患儿年龄和饮食习惯制定 每日的总能量和食物成分，以维持正常血糖和保持理想体重。3 3、运动治疗：、运动治疗：通过运动增加葡萄糖的利用，利于血糖控制。治疗要点4 4、糖尿病酮症酸中毒处理、糖尿病酮症酸中毒处理 液体疗法：纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为10
8、0ml/kg，可按此计算输液量，再加继续丢失量后为24小时总液量。补液开始先给生理盐水20ml/kg快速静脉滴入。以扩充血容量，改善微循环，以后根据血钠决定给予 1/2 张或 1/3 张不含糖的液体。要求在开始8小时输入总液量的一半，余量在此后的16小时输入，同时见尿补钾。只有当pH7.2时,才用碱性液纠正酸中毒。 胰岛素应用：采用小剂量胰岛素持续静脉输入,儿童胰岛素用量为每小时0.1U/kg。每小时检测血糖一次，防止血糖下降过快，血清渗透压下降过快引起脑水肿。 护理诊断1.营养失调营养失调:低于机体需要量与胰岛素缺乏所致代谢紊乱低于机体需要量与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关。有关。2.潜在并发症
9、潜在并发症:酮症酸中毒，低血糖，低血糖昏迷酮症酸中毒，低血糖，低血糖昏迷 。3.有感染的危险有感染的危险:与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下有关。与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下有关。4.知识缺乏知识缺乏:患儿及家长缺乏糖尿病疾病的相关知识。患儿及家长缺乏糖尿病疾病的相关知识。护理措施( (一一) )饮食的护理饮食的护理 每周测体重一次。 （1）总热量:每日所需热卡=1000+（年龄80100），年幼儿稍偏高。 （2）热量成分分配：碳水化合物占50，蛋白质占20，脂肪占30。 （3）热量分配：全日热量分配为早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5，每餐中留出少量（5%），作为餐间点心。当游戏运动时给少量加
10、餐或适当减少胰岛素用量。护理措施 （二）预防感染（二）预防感染 保持良好的卫生习惯，避免皮肤的破损，坚持定期进行身体检查，特别是口腔、牙齿的检查。对遗尿的患儿夜间定时唤醒排尿，因尿糖刺激会阴部可引起瘙痒，故需及时清洗臀部，预防感染。护理措施1. 运动时间；体育锻炼宜在进餐后一小时，运动时间；体育锻炼宜在进餐后一小时，2-3小时以小时以内进行，不在空腹时运动。运动量不宜过大，持续内进行，不在空腹时运动。运动量不宜过大，持续时间不宜过久，并在餐前注射胰岛素，避免低血糖。时间不宜过久，并在餐前注射胰岛素，避免低血糖。活动时间每次活动时间每次15-30分钟，每日分钟，每日1-3次，每周运动不少次，每周
11、运动不少于于3次。次。2. 运动方式运动方式 :最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车等。其中步行可作为首选。车等。其中步行可作为首选。3. 运动的注意事项运动的注意事项:应尽量避免恶劣天气，随身携带糖果。应尽量避免恶劣天气，随身携带糖果。指导病人逐指导病人逐渐增加运动量及活动时间，以不感到疲备渐增加运动量及活动时间，以不感到疲备运动时运动时随身携带糖尿病卡，写上个人的有关信息以备急用随身携带糖尿病卡，写上个人的有关信息以备急用。（三）运动疗法的护理（三）运动疗法的护理（四）应用胰岛素的护理（四）应用胰岛素的护理1、胰岛素的分类胰岛素的分类 动物胰岛素：短效
12、胰岛素动物胰岛素：短效胰岛素 人胰岛素人胰岛素 短效胰岛素：诺和灵短效胰岛素：诺和灵R 中效胰岛素：诺和灵中效胰岛素：诺和灵N 预混胰岛素：诺和灵预混胰岛素：诺和灵50R，优泌林，优泌林70/30 胰岛素类似物胰岛素类似物 超短效胰岛素：优泌乐、诺和锐超短效胰岛素：优泌乐、诺和锐 长短效胰岛素：来得时、长秀霖长短效胰岛素：来得时、长秀霖 预混胰岛素：诺和锐预混胰岛素：诺和锐30R 护理措施护理措施2. 胰岛素注射器材的选择胰岛素注射器材的选择1ML注射器注射器胰岛素专用注射器胰岛素专用注射器胰岛素笔胰岛素笔护理措施护理措施3、注射时间、注射时间:速效胰岛素于餐前速效胰岛素于餐前10min注射注
13、射短效胰岛素于餐前短效胰岛素于餐前1530min注射注射中效胰岛素于餐前中效胰岛素于餐前3060min注射注射长效胰岛素每天相同时间注射长效胰岛素每天相同时间注射预混胰岛素的注射时间则根据预混胰岛素的类型决定预混胰岛素的注射时间则根据预混胰岛素的类型决定护理措施护理措施4. 胰岛素注射的部位：胰岛素注射的部位：胰胰岛素采用皮下注射法，岛素采用皮下注射法，宜选择皮肤疏松部位。宜选择皮肤疏松部位。如如股前部、腹壁、上臂外侧和臀部等，注射部等，注射部位交替进行以免形成局位交替进行以免形成局部硬结和脂肪萎缩，影部硬结和脂肪萎缩，影响药物吸收及疗效。响药物吸收及疗效。护理措施护理措施5. 监测：监测：根
14、据血糖、尿糖监测结果，每根据血糖、尿糖监测结果，每2-3天调整胰岛素剂量一天调整胰岛素剂量一次，直至尿糖不超过次，直至尿糖不超过“+”，鼓励和指导患儿及家属独立进行，鼓励和指导患儿及家属独立进行血糖尿糖的监测。血糖尿糖的监测。 6. 不良反应的观察及处理：不良反应的观察及处理： 1.胰岛素过量或不足胰岛素过量或不足 2.胰岛素过敏胰岛素过敏 3.注射部位皮下脂肪萎缩或增生注射部位皮下脂肪萎缩或增生7. 胰岛素的贮存胰岛素的贮存:未开封胰岛素贮存于冰箱（未开封胰岛素贮存于冰箱（28）;正在使用正在使用的可在常温下保存的可在常温下保存46周。避免过冷、过热及太阳直射。周。避免过冷、过热及太阳直射。
15、护理措施护理措施 （五）（五）糖尿病酮症酸中毒的护理糖尿病酮症酸中毒的护理 （1 1）密切观察病情，生命体征，神志，瞳孔，脱）密切观察病情，生命体征，神志，瞳孔，脱水体征，水体征，2424小时出入量。监测血气、电解质及血小时出入量。监测血气、电解质及血和尿液中糖、酮体的变化。和尿液中糖、酮体的变化。 （2 2）纠正水，电解质，酸碱平衡的紊乱，保证出）纠正水，电解质，酸碱平衡的紊乱，保证出入量的平衡入量的平衡 （3 3）协助胰岛素治疗，严密监测血糖波动。）协助胰岛素治疗，严密监测血糖波动。 （4 4）配合完成血，尿培养，寻找感染源，遵医嘱）配合完成血，尿培养，寻找感染源，遵医嘱使用有效抗生素控制
16、感染。使用有效抗生素控制感染。 （5 5）饮食控制，食物能量要适合患儿的年龄，生）饮食控制，食物能量要适合患儿的年龄，生长发育和日常活动的需要。应富含蛋白质和纤维长发育和日常活动的需要。应富含蛋白质和纤维素，限制纯糖和饱和脂肪酸。每日进食时定量，素，限制纯糖和饱和脂肪酸。每日进食时定量，勿吃额外食品。勿吃额外食品。 护理措施护理措施 （六）低血糖患儿的护理（六）低血糖患儿的护理 胰岛素用量过大或在注射胰岛素后作用最强的时间内，如没有按时和定时进餐，或增加活动量后可引起低血糖。其典型表现为突发饥饿感、心慌、手抖、软弱、脉速、多汗，严重者出现惊厥、昏迷、休克甚至死亡。一旦发现应立即平卧，进食糖水或
17、糖块，必要时静脉注射50%葡萄糖液40ml。患儿清醒后再进食，防止再度昏迷。 护理措施护理措施护理措施 （七）心理护理 糖尿病需终生用药、行为干预与饮食管理，给患儿及家长带来很大的精神负担，故应多于患儿及家属沟通，了解其顾虑并加以疏导。治疗成败的关键是能否坚持并正确执行治疗方案，故护士应耐心介绍疾病有关知识，鼓励树立信心，坚持治疗。健康教育1.糖尿病知识指导糖尿病知识指导 及时将糖尿病的基本知识和预后告知患及时将糖尿病的基本知识和预后告知患儿及家属，或采取举办集体讲座，提供有关的学习资料，儿及家属，或采取举办集体讲座，提供有关的学习资料，使病人和家属认识糖尿病是一种需终身治疗的疾病了解各使病人
18、和家属认识糖尿病是一种需终身治疗的疾病了解各种治疗方法。种治疗方法。2.饮食指导饮食指导 病人应掌握饮食治疗的具体要求和措施，如控病人应掌握饮食治疗的具体要求和措施，如控制热量、合理配餐、定时进餐、食物选择等。制热量、合理配餐、定时进餐、食物选择等。3.运动指导运动指导 让病人了解体育锻炼在治疗中的意义，掌握体让病人了解体育锻炼在治疗中的意义，掌握体育锻炼的具体方法及注意事项。运动时随身携带甜食和病育锻炼的具体方法及注意事项。运动时随身携带甜食和病情卡，以备急需。情卡，以备急需。4.用药指导用药指导 指导病人掌握用药的方法及不良反应的观察。指导病人掌握用药的方法及不良反应的观察。5.疾病监测疾
19、病监测 教会病人血糖的测定方法及结果的判断。教会病人血糖的测定方法及结果的判断。6.并发症的预防并发症的预防 规律生活，注意个人卫生，保持良好的规律生活，注意个人卫生，保持良好的卫生习惯，保持全身皮肤的清洁，如有破损或感染，应卫生习惯，保持全身皮肤的清洁，如有破损或感染，应立即就医。告知病人应避免引起酮症酸中毒及高渗性昏立即就医。告知病人应避免引起酮症酸中毒及高渗性昏迷等的诱发因素。迷等的诱发因素。7.定期复查定期复查 指导病人出院后定期复查与糖尿病控制的有指导病人出院后定期复查与糖尿病控制的有关各项生化指标，以早期发现慢性并发症，及时得到治关各项生化指标，以早期发现慢性并发症，及时得到治疗。疗。健康教育健康教育 护理评价护理评价 1. 1.患儿多饮、多食、多尿症状是否消失，营养状况是否改患儿多饮、多食、多尿症状是否消失，营养状况是否改善，生长发育基本需要是否得到满足。善，生长发育基本需要是否得到满足。 2. 2.患儿脱水、酸中毒、电解质失衡、低血糖是否恢复正常。患儿脱水、酸中毒、电解质失衡、低血糖是否恢复正常。 3.3.感染是否得到控制。感染是否得到控制。 4. 4.评价患儿及家长对糖尿病的认识程度，能否正确的进行饮评价患儿及家长对糖尿病的认识程度，能否正确的进行饮食调配；能否独立正确的进行尿糖的监测及胰岛素的注射。食调配；能否独立正确的进行尿糖的监测及胰岛素的注射。
