1、儿童糖尿病急性并发症诊治儿童糖尿病急性并发症诊治西安市儿童医院西安市儿童医院阎晓莉阎晓莉一、酮症酸中毒一、酮症酸中毒n1、发生率、发生率n5070%的糖尿病患儿发生一次或多次酮症酸的糖尿病患儿发生一次或多次酮症酸中毒中毒n2535%的患儿以酮症酸中毒为糖尿病的首发的患儿以酮症酸中毒为糖尿病的首发症状症状n酮症酸中毒的死亡率高达酮症酸中毒的死亡率高达10%以上以上n2、诱因、诱因n胰岛素或口服降糖药剂量不足胰岛素或口服降糖药剂量不足n进食过多或减少进食过多或减少n活动量减少活动量减少n刺激（疲劳、失眠、激惹、紧张、头痛）刺激（疲劳、失眠、激惹、紧张、头痛）n感染或疾病感染或疾病n外伤外伤n3、病
2、理生理、病理生理n 高血糖加重：血糖高血糖加重：血糖300-400mg/dl（16.822.4 mmol/L），甚至达），甚至达500800mg/dl（2844.8 mmol/L）n 高酮血症：血酮高达高酮血症：血酮高达50100 mg/dln 原因：原因： 肝脏产生过量酮体肝脏产生过量酮体 组织利用减少组织利用减少n 水电解质紊乱：水电解质紊乱：Na+ K+ Cl- PO4- Mg+ =6.5.4.3. 0.5mg/kgn 渗透压渗透压：高糖：高糖高渗高渗 利尿利尿n 相对低相对低Na+：细胞外高渗：细胞外高渗水向细胞外水向细胞外流流n 脱水：脱水：K+高渗高渗利尿利尿脱水脱水n 酸中毒：酸
3、中毒：酮体酮体乙酰乙酸乙酰乙酸n -羟丁酸羟丁酸n乳酸乳酸（2 mmol/L，甚至，甚至5 mmol/L）n组织分解酸性代谢产物：硫酸、磷酸、有机组织分解酸性代谢产物：硫酸、磷酸、有机酸酸n肾排肾排H+能力能力n PH，碱储，碱储n代酸代酸n高渗高渗 中枢利用氧中枢利用氧 昏迷昏迷n脱水脱水 心血管功能障碍心血管功能障碍 循环衰谒循环衰谒n4、临床表现及症状、临床表现及症状n神经系统神经系统精神萎靡、嗜睡、反应迟钝精神萎靡、嗜睡、反应迟钝昏迷昏迷n惊厥惊厥少，但脑水肿少，但脑水肿，高渗性酮症，高渗性酮症n脱水脱水口干舌燥，眼压口干舌燥，眼压n酸中毒酸中毒面色潮红，口唇樱红，呼吸深面色潮红，口唇
4、樱红，呼吸深快快深大，呼气有丙酮味（烂苹果味）深大，呼气有丙酮味（烂苹果味）n 晚期：面色发灰、白、凉、发绀，血压下降、晚期：面色发灰、白、凉、发绀，血压下降、厌食、恶心、呕吐厌食、恶心、呕吐n5、实验诊断、实验诊断n血糖：明显升高，大于血糖：明显升高，大于16.7mmol/L(300mg/dl)n尿糖：阳性尿糖：阳性n血酮：增高，血酮：增高，20mg/dl以上以上n尿酮：阳性尿酮：阳性n酸中毒：酸中毒：CO2结合率结合率15mmol/Ln PH7.3-7.2（轻度酸中毒）（轻度酸中毒）n PH7.2-7.0（中度酸中毒）（中度酸中毒）n PH16.7mmol/L阳性阳性（-）（+）10mmo
5、l/L7.07.333.3mmol/L阴性或弱阳性阴性或弱阳性（-）（+ -）2020mmol/L7.37.4150mmol/L多见多见正常或上升正常或上升正常或上升正常或上升明显上升明显上升接近正常接近正常接近正常接近正常350450mOsm/L胰岛素非依赖性多见胰岛素非依赖性多见三、糖尿病乳酸性酸中毒三、糖尿病乳酸性酸中毒表表2 酮症酸中毒和乳酸性酸中毒的区别酮症酸中毒和乳酸性酸中毒的区别鉴别点鉴别点酮症酸中毒酮症酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒发生原因发生原因血糖血糖血胰岛素水平血胰岛素水平血酮体血酮体乳酸乳酸/丙酮酸丙酮酸阴离子间隙阴离子间隙胰岛素不足，血糖增高，脂肪和蛋白分胰岛素不足，
6、血糖增高，脂肪和蛋白分解解显著增高显著增高低低显著增加显著增加202016（正常（正常8-16 mmol/L）四、治疗四、治疗n胰岛素治疗：胰岛素治疗：n1、静点、静点R10.1u/kgn计计3-4h按按0.30.4u/kg加入液体加入液体180240mln静点速度静点速度1ml/分分n重症加静推重症加静推R10.1/kg 1次次n血糖下降速度不宜太快，血糖下降速度不宜太快，5.5mmol/L(100mg/dl/h)n2、静点葡萄糖、静点葡萄糖n血糖降至血糖降至13.8mmol/L(250mg/dl)左右时加点左右时加点葡萄糖葡萄糖n葡萄糖浓度葡萄糖浓度2.5-3%n外源性糖以外源性糖以1：3
7、R1对抗对抗n血糖维持血糖维持11 mmol/L (200mg/dl)为好为好n3、皮下注射、皮下注射R1n病情平稳，开始进食前病情平稳，开始进食前30分钟给分钟给n新治病例首次新治病例首次R10.25un停止静注停止静注R1后按常量正规皮下注后按常量正规皮下注R1n无条件静注无条件静注R1时，可用肌注时，可用肌注R1，首次量，首次量0.25u/kg，以后，以后8-12小时小时0.1u/kg，以后参考，以后参考血糖、尿糖调整。血糖、尿糖调整。五、液体疗法：五、液体疗法： n累积按累积按10%脱水程度补脱水程度补n首批首批20ml/kg 1-1.5小时输入（生理盐水）小时输入（生理盐水）n二批用
8、二批用0.45%生理盐水总量生理盐水总量1/2于于8-10h输入输入n余余1/2量量16-24h输入输入n生理生理1500ml/m2/24h计，计，1/3张液，其中张液，其中Na+30mmol/L、K+20mmol/Ln补补K+20-40-60 mmol/L输入，口服输入，口服1-3g/d共共3-5日日n碱性液：碱性液：1.4%NaHCO3，酸中毒轻，酸中毒轻-4-至给至给5-15-25ml/kgn磷补充：磷补充：3mEg/kg六、治疗中实验室监测指标六、治疗中实验室监测指标n急性期监测：急性期监测：n尿糖、尿酮应随时检测尿糖、尿酮应随时检测n血糖治疗开始应血糖治疗开始应1-2小时测一次小时测
9、一次n血糖下降达血糖下降达13.816.6mmol/L（250-300mg/dl）开）开始加入葡萄糖，以防止低血糖及脑水肿始加入葡萄糖，以防止低血糖及脑水肿n血糖下降速度血糖下降速度100+落后落后减少减少八、糖化血红蛋白测定意义：八、糖化血红蛋白测定意义：n评估糖尿病治疗效果（最近评估糖尿病治疗效果（最近48周的血糖水平）周的血糖水平）n评估以后治疗评估以后治疗n每年监测每年监测34次次n正常值：正常值：HbAc7% 大于大于12%表示治疗不当。表示治疗不当。九、尿中糖类检测九、尿中糖类检测n尿葡萄糖定性试验：正常为阴性尿葡萄糖定性试验：正常为阴性表表5 班氏定性法尿糖结果判断班氏定性法尿糖
10、结果判断定性结果定性结果葡萄糖含量葡萄糖含量肉眼观察所见肉眼观察所见-+1.11mmol/L111.1 mmol/L经煮沸自然冷却后试剂仍清晰蓝色经煮沸自然冷却后试剂仍清晰蓝色煮沸自然冷却后试剂呈浅绿色，无沉淀煮沸自然冷却后试剂呈浅绿色，无沉淀煮沸时无变化，冷却后有少量绿色沉淀物煮沸时无变化，冷却后有少量绿色沉淀物煮沸约煮沸约1分钟即显现少量绿色沉淀分钟即显现少量绿色沉淀煮沸煮沸1015秒即显土黄色沉淀物秒即显土黄色沉淀物开始煮沸时即显多量棕色沉淀物开始煮沸时即显多量棕色沉淀物生理性变动：生理性变动：n饮食因素饮食因素 进食大量糖类食物后可使尿糖增多进食大量糖类食物后可使尿糖增多n精神因素精神
11、因素 小儿极度恐惧可使肾上腺素分泌增小儿极度恐惧可使肾上腺素分泌增多，致使尿糖增多。多，致使尿糖增多。n药物药物 注射肾上腺素后可发生尿糖阳性。注射肾上腺素后可发生尿糖阳性。n其他其他 乳儿发生胃肠功能紊乱时可出现乳糖尿乳儿发生胃肠功能紊乱时可出现乳糖尿致尿糖定性阳性。致尿糖定性阳性。临床意义：临床意义：n（一）真性糖尿（一）真性糖尿 n（二）假性糖尿（二）假性糖尿 使用吗啡、水杨酸、阿司匹使用吗啡、水杨酸、阿司匹林、水合氯醛、噻嗪类利尿剂、速尿、消炎痛、林、水合氯醛、噻嗪类利尿剂、速尿、消炎痛、口服避孕药、维生素口服避孕药、维生素C、链霉素、异烟肼等，、链霉素、异烟肼等，可致患者尿糖假阳性。可致患者尿糖假阳性。n尿葡萄糖定量试验尿葡萄糖定量试验n正常值：正常值：0.561.11mmol/L或或0.565.0mmol/24h十、酮症性低血糖特点：十、酮症性低血糖特点：n发生于发生于8月月5岁小儿岁小儿n感染、饥饿、呕吐为共发病诱因，感染、饥饿、呕吐为共发病诱因，89岁自行岁自行缓解缓解n清晨低血糖可清晨低血糖可2.76mmol/L（150mg/dl）n常伴有酮血、酮尿症常伴有酮血、酮尿症n葡萄糖耐量试验及胰高血糖试验均正常葡萄糖耐量试验及胰高血糖试验均正常
