1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史资料病史资料患者廖*，男，12岁，因“呕吐半天”于2017-10-07 16：37入院现病史现病史：以呕吐为主要表现。患儿半天前无明显诱因出现呕吐咖啡色样物质2次，无反酸，无腹痛，无腹泻，无发热，无咳嗽，无头痛，收入我科住院，病中精神食欲欠佳，二便未见异常。既往史既往史：约半年前患儿因“呕吐”于遂宁市中心医院确诊“胃溃疡”体格检查体格检查：T36.6，R19次/分，P89次/分，Bp95/55mmHg，神志清楚，精神尚可，全身未见皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，唇红润，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓点附着，颈软
2、，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率89次/分，心音有力，心律齐，腹平软，无压痛、反跳痛，肢体暖和，神经系统病理征阴性。辅助检查辅助检查：（7/10）太乙中心卫生院血常规：WBC 11.6109/L N61.8%、L32%、PLT206109/L文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院诊断入院诊断：急性上消化道出血诊疗计划诊疗计划：一级护理、心电监护、告病危，完善血常规、肝肾功、凝血功能等辅助检查，予止血、抑酸护胃等对症支持治疗，密切观察病情变化。病程记录病程记录：看不清楚，10-8和10-9 两天的，请补充。入院辅助检查入院辅助检查：粪便常规 隐血阳性（
3、）； 血常规 WBC10.27109/L、血红蛋白106.00g/L病史资料病史资料文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施（一）体液不足 与呕血引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关护理措施：1.补液治疗 建立留置针静脉通路，遵医嘱补充0.9%氯化钠、5%葡萄糖、维生素B6、维生素K1、氯化钾等液体；2.准确记录每天的出入量和呕血黑便情况，估计出血量；3.严密观察患者有无头晕心悸、四肢厥冷、出汗等失血性周围循环衰竭症状；4.心电监护，监测患者呼吸、心率、血压等情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不
4、当之处，请联系网站或本人删除。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施（二）活动无耐力 与失血性休克有关护理措施：1.日常生活能力评定，*分；2.卧床休息，减少身体活动有利于出血停止；3.24小时留陪伴，教会家属协助患者床上活动、体位变换；4.级护理，加强巡视，设置床档，日常生活必需品放置与方便取放的位置，预防跌倒。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施（三）排便异常 与上消化道出血，进食减少有关护理措施：1.指导家属观察粪便的颜色、性质、性状、量及排便次数，并做好记录；2.协助家属做好患者肛周皮肤保护，保
5、持清洁干燥，防止感染，并正确留取粪便标本送检；3.密切观察继续出血和再出血状况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施（四）潜在并发症 窒息护理措施：1.级护理，加强巡视，及时发现患者异常情况；2.指导患者及家属在呕血时，采取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，使呕吐物易于呕出，防止窒息；3.床旁备抢救器械，包括负压吸引装置，气管切开包等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施（五）我觉得还有一个护理诊断，是关于患者突发大出血的。我记不起
6、来具体的护理诊断名称了。你看要不要加上去。护理措施：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血（一）概念（一）概念指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血（二）临床表现（二）临床表现是常见的急重症，病死率高达8.0-13.7%。呕血与黑便呕血与黑便：出血部位在幽门以上者常伴有呕血。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，粪便可呈暗红甚至鲜红色（一次出血超过20
7、0ml）。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态（循环血量减少20%以上）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血（二）临床表现（二）临床表现贫血和血象变化贫血和血象变化：在出血后，一般须经34小时以上才出现贫血，出血后2472小时血液稀释到最大限度。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血25小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后23天才恢复正常。发热发热：上消化道大量出血后，多数患者在2
8、4小时内出现低热，持续35天后降至正常。氮质血症氮质血症：一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，大多不超出14mmoI/L（40mg/d1），34日后降至正常文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。出血的三种表现形式出血的三种表现形式慢性隐性出血慢性隐性出血 肉眼不可见便血，仅粪便隐血试验阳性；慢性显性出血慢性显性出血 肉眼可见鲜红色或咖啡色呕吐物或黑色粪便，无循 环障碍表现；急性大量出血急性大量出血 肉眼可见呕血、黑便或红色血便班循环障碍，甚至 出现低血压或休克症状，需紧急处理。小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血文档仅供参
9、考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三）常见病因（三）常见病因1.食道疾病食道疾病：食道胃底静脉破裂（占25%）、食道贲门粘膜撕裂症、食道裂孔疝、反流性食道炎、食道溃疡、食道癌；2.胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病：胃、十二指肠溃疡（占40%-60%）、急性糜烂出血性胃炎（占15%）、胃癌、胃粘膜脱垂；3.胆管、胰腺、肝脏疾病胆管、胰腺、肝脏疾病：胆道出血、壶腹癌、胰腺癌、肝硬化伴门脉高压性胃病；4.全身性疾病全身性疾病：过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症、血液病。小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请
10、联系网站或本人删除。（四）治疗方法（四）治疗方法1.一般急救处理一般急救处理休息休息 卧床休息，保持呼吸通畅，必要时吸氧、使用镇静剂；饮食饮食 活动性出血期间禁食，出血停止后逐步过渡到流质饮食、软食；病情观察病情观察 严密监测生命体征、尿量及神志变化，观察呕血和黑便情况，定期复查相关辅助检查，心电监护；输血、输液输血、输液 如有休克表现，应及时扩容，同时紧急配血；小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（四）治疗方法（四）治疗方法2.药物止血药物止血止血药止血药 卡络磺钠注射液、止血敏、维生素K1，必要时输新鲜冰冻血
11、浆、血小板、冷沉淀等纠正凝血功能异常；制酸剂和胃粘膜保护剂制酸剂和胃粘膜保护剂 抑制胃酸分泌和保护胃粘膜，H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂根除幽门螺旋杆菌根除幽门螺旋杆菌 奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑降低门脉压力降低门脉压力 血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍生物小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（四）治疗方法（四）治疗方法3.胃管的应用胃管的应用充分减压：抽出积血及胃酸可有利于止血； 冰盐水洗胃；通过胃管灌注止血药物和胃粘膜保护药物。小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血文档仅供参考，不能作为科学依据
12、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（四）治疗方法（四）治疗方法4.内镜直视下止血内镜直视下止血5.气囊压迫气囊压迫 三腔二囊管一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法6.介入治疗介入治疗 通过选择性动脉导管止血；门脉高压时分流术7.手术处理手术处理 紧急静脉曲张结扎术等。小儿急性上消化道出血小儿急性上消化道出血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。健康指导健康指导1.多卧床休息，生活起居有规律，保持乐观情绪2.教会家属及患者学会早期识别出血征象和应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，及时到医院治疗；慢性病患者定期门诊随访。3.教会家属观察粪便的颜色、性质、性状、量及排便次数，并做好记录；做好患者肛周皮肤保护，保持清洁干燥，防止感染4.教会家属准备营养丰富、易消化的食物，避免粗糙、刺激性食物，注意饮食卫生；急性期严格遵守禁食禁饮的医嘱5.教会家属和患者自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢 谢！谢！
