1、病例讨论病例p 患儿，刁某某，女，患儿，刁某某，女，6 6岁，学生，因岁，学生，因“发热伴咳嗽发热伴咳嗽1 1周周”于于2013-7-28-192013-7-28-19：4545入院。入院。（一）病例特点（一）病例特点p 1. 1. 患儿女，患儿女，6 6岁，学生，急性起病，病程短。既往体检，岁，学生，急性起病，病程短。既往体检，否认否认“手足口病手足口病”接触史，否认结核病患者接触史。平日接触史，否认结核病患者接触史。平日体质尚可，较少感冒。体质尚可，较少感冒。近期近期周围无发热病人。周围无发热病人。p 患儿于患儿于1 1周前无明显诱因下出现发热，体周前无明显诱因下出现发热，体温波动于温波动
2、于39-4039-40，发热时伴寒战，乏力及头，发热时伴寒战，乏力及头晕，热退后症状可缓解，伴有单声咳嗽，无痰，晕，热退后症状可缓解，伴有单声咳嗽，无痰，无气促及气喘，无恶心，呕吐，无抽搐。先后在无气促及气喘，无恶心，呕吐，无抽搐。先后在当地诊所及我院门诊诊治，诊断为当地诊所及我院门诊诊治，诊断为“上呼吸道感上呼吸道感染染”，与口服药物治疗（头孢，蓝芩，扑尔敏等），与口服药物治疗（头孢，蓝芩，扑尔敏等）及输液治疗（五水头孢，热毒宁，地塞米松）治及输液治疗（五水头孢，热毒宁，地塞米松）治疗，发热仍反复，今晚再次出现发热，体温达疗，发热仍反复，今晚再次出现发热，体温达3939以上，遂带来我院门诊复
3、诊，拟以上，遂带来我院门诊复诊，拟“发热查因发热查因”收入住院。病后患儿精神稍疲倦，胃纳欠佳，大收入住院。病后患儿精神稍疲倦，胃纳欠佳，大小便正常。小便正常。p查体：查体：T : 39.3,HR: 110/T : 39.3,HR: 110/分，分，R28R28次次/ /分，分，Wt: Wt: 26Kg26Kg，神志清楚，精神稍疲倦，皮肤无黄染，无，神志清楚，精神稍疲倦，皮肤无黄染，无贫血外观，耳后及颈部、腹股沟可扪及黄豆大小贫血外观，耳后及颈部、腹股沟可扪及黄豆大小淋巴结，边界清楚，质软，活动性好。头颅外观淋巴结，边界清楚，质软，活动性好。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约无畸形，双侧瞳
4、孔等大等圆，直径约3mm3mm，对光，对光反射灵敏，眼睑无水肿，结膜充血。口唇红润无反射灵敏，眼睑无水肿，结膜充血。口唇红润无发绀，口腔粘膜光滑，未见溃疡及柯氏斑，双侧发绀，口腔粘膜光滑，未见溃疡及柯氏斑，双侧扁桃体扁桃体肿大，未见脓性分泌物。颈软，呼吸肿大，未见脓性分泌物。颈软，呼吸平顺，未见三凹征，双肺未闻及干湿性啰音；心平顺，未见三凹征，双肺未闻及干湿性啰音；心音有力，心率音有力，心率110110次次/ /分，律齐，未闻及病理性杂分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝肋下约音。腹平软，全腹无压痛，肝肋下约1cm1cm，脾肋，脾肋下未触及，肠鸣音下未触及，肠鸣音4-54-5次次
5、/ /分，四肢指端无肿胀，分，四肢指端无肿胀，脱皮，关节无肿胀、触痛、无活动障碍，生理反脱皮，关节无肿胀、触痛、无活动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。射存在，病理反射未引出。p 入院后查血常规：入院后查血常规：WBC4.73WBC4.73109/L109/L、淋巴细胞比例、淋巴细胞比例4 6 . 24 6 . 2 ， 异 常 淋 巴 细 胞 比 例 ， 异 常 淋 巴 细 胞 比 例 8 %8 % 、 H G b 1 4 0 g / LH G b 1 4 0 g / L 、PLT95PLT95109/L109/L；CRP55.1mg/CRP55.1mg/L L, ,生化生化Na133mmo
6、l/L Na133mmol/L ，肝功能，肝功能ALT80U/L,AST65U/L,ALT80U/L,AST65U/L,肾功能正常，胸片：双肺纹理增粗。肾功能正常，胸片：双肺纹理增粗。p问题：诊断与鉴别诊断问题：诊断与鉴别诊断发热查因p根据病因分为：感染性与非感染性发热根据病因分为：感染性与非感染性发热1 1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。染。p2 2、非感染性疾病：、非感染性疾病：p（1 1）肿瘤性疾病：）肿瘤性疾病：p 血液系统肿瘤如：恶性组织细
7、胞病、血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等等。恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等等。p（2 2）血管）血管- -结缔组织疾病：结缔组织疾病：p 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿热、川崎病等。风湿热、川崎病等。p（3 3）其他疾病：）其他疾病：p 如药物热、脱水热、各种坏死组织吸如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等收热、中暑、功能热、伪热等发热病因分布和构成区分感染性与非感染性发热p感染性发热特点：感染性发热特点：p起病较急，伴有寒战或无寒战；起病较急，伴有寒战或无寒战；p常有感染中毒症状；常有感染中毒症状；
8、p常有感染的定位症状和体征；常有感染的定位症状和体征；p常伴有外周血像异常改变，白细胞计数增高或减低；常伴有外周血像异常改变，白细胞计数增高或减低；pC-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）测定：阳性提示有细菌性感染及风湿类）测定：阳性提示有细菌性感染及风湿类疾病；阴性多为病毒性感染或非感染性发热；疾病；阴性多为病毒性感染或非感染性发热；p中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：正常值中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：正常值037037，增高越多越，增高越多越有利于细菌性感染的诊断；有利于细菌性感染的诊断； p非感染性发热特点：非感染性发热特点：p一般发热时间较长，常超过一般发热时间较长，常超过2 2月，时间
9、越长可能月，时间越长可能性越大性越大p长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒症状。长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒症状。p常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾肿大等。肿大等。p血管血管- -结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受损的表现。损的表现。p肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。等表现。感染性发热p1 1、病毒、病毒 常见的有上呼吸道感染，大部分为病毒感染所致，常见的有上呼吸道感染，大部分为病毒感染所致，部分合并细菌感染，一般部分合并细菌感染，一
10、般1 1周左右对症治疗症状会逐渐缓解。周左右对症治疗症状会逐渐缓解。流感病毒有禽类接触史，呼吸道症状进展较快，可完善流流感病毒有禽类接触史，呼吸道症状进展较快，可完善流感抗原检测进行协诊。感抗原检测进行协诊。p2 2、细菌、细菌 支气管炎，肺炎，败血症，伤寒支气管炎，肺炎，败血症，伤寒p3 3、支原体、衣原体、支原体、衣原体 发热一般为中高度发热，体温波动于发热一般为中高度发热，体温波动于38-3938-39，症状重，体征轻，可予完善相应的病原学检查，症状重，体征轻，可予完善相应的病原学检查p4 4、立克次体、螺旋体、立克次体、螺旋体 立克次体感染有野外接触史，出现立克次体感染有野外接触史，出
11、现发热，头痛，皮疹三联征。螺旋体感染有疫水接触史。发热，头痛，皮疹三联征。螺旋体感染有疫水接触史。p5 5、真菌，原虫、真菌，原虫非感染性发热p结缔组织病结缔组织病 川崎病，类风湿性关节炎川崎病，类风湿性关节炎p肿瘤性发热肿瘤性发热 白血病白血病该病例患儿病情的进展p此患儿当晚再次出现持续高热，伴寒战明显，发热时有头此患儿当晚再次出现持续高热，伴寒战明显，发热时有头晕，乏力。再次予全身体检，发现患儿会阴处见晕，乏力。再次予全身体检，发现患儿会阴处见1.5cm1.5cm溃疡，溃疡，周围皮肤红肿，溃疡面焦痂。追问病史，患儿起病一周前周围皮肤红肿，溃疡面焦痂。追问病史，患儿起病一周前到过乡下奶奶家，
12、奶奶家是果农。到过乡下奶奶家，奶奶家是果农。恙虫病p定义：恙虫病是一种由恙虫立克次体所引起的急性发热性定义：恙虫病是一种由恙虫立克次体所引起的急性发热性斑疹伤寒样疾病。其临床特征为急起发热，伴有皮疹，其斑疹伤寒样疾病。其临床特征为急起发热，伴有皮疹，其被恙螨幼虫叮咬的原发感染部位经常存在溃疡或焦痂及局被恙螨幼虫叮咬的原发感染部位经常存在溃疡或焦痂及局部或全身淋巴结肿大。部或全身淋巴结肿大。流行病学特征p1 1、分布、分布 恙虫病广泛分布于从半沙漠地区到高恙虫病广泛分布于从半沙漠地区到高山草地，从热带森林到海滨的各种不同地带。山草地，从热带森林到海滨的各种不同地带。 我国主要分布于西南部及东南沿
13、海诸省如广我国主要分布于西南部及东南沿海诸省如广东、福建、浙江、台湾、广西、云南、及四川等省。东、福建、浙江、台湾、广西、云南、及四川等省。p2 2、传染源、传染源 恙虫病的主要传染源为野生啮齿动物，恙虫病的主要传染源为野生啮齿动物，特别是各种鼠类。此外小歌鸟、家禽、野鸡也可能特别是各种鼠类。此外小歌鸟、家禽、野鸡也可能是恙虫立克次体的储存宿主。是恙虫立克次体的储存宿主。3 3、传播途径、传播途径 恙螨的幼虫为恙虫病的传播媒介，恙虫立克恙螨的幼虫为恙虫病的传播媒介，恙虫立克次体在恙螨幼虫体内繁殖，幼虫叮咬人或动物时，才将病次体在恙螨幼虫体内繁殖，幼虫叮咬人或动物时，才将病原体传播给人或动物而引
14、起发病。原体传播给人或动物而引起发病。 4 4、流行病学特征、流行病学特征 恙虫病的流行多见于夏秋季节，以恙虫病的流行多见于夏秋季节，以6 61010月份发病率最高。月份发病率最高。发病机制 恙虫病的基本病理组织变化与斑疹伤寒所见相似，恙虫病的基本病理组织变化与斑疹伤寒所见相似，主要为小血管炎、血管周围炎以及小血管血栓形成，上述主要为小血管炎、血管周围炎以及小血管血栓形成，上述病变可能系由立克次体的毒素所引起。病变可能系由立克次体的毒素所引起。 当人们被受感染的恙螨幼虫叮咬后，恙虫立克次体当人们被受感染的恙螨幼虫叮咬后，恙虫立克次体乃由咬伤处直接或经淋巴管进入血循环，引起全身器官病乃由咬伤处直
15、接或经淋巴管进入血循环，引起全身器官病变。变。临床表现p 随着地区立克次体毒力的强弱以及流行的不同，恙随着地区立克次体毒力的强弱以及流行的不同，恙虫病的临床表现常轻重不一，轻者症状轻微，虫病的临床表现常轻重不一，轻者症状轻微，7 71010天即天即可痊愈，重者有明显的中毒现象及神经症状，病程多在三可痊愈，重者有明显的中毒现象及神经症状，病程多在三周以上。周以上。p本病的潜伏期为本病的潜伏期为6 61818天天( (平均平均9 91212天天) )。偶有畏。偶有畏寒，伴有剧烈头痛及全身疼痛乏力寒，伴有剧烈头痛及全身疼痛乏力，食欲不振，食欲不振，少数患者有恶心及阵发性腹痛，大便秘结少数患者有恶心及
16、阵发性腹痛，大便秘结。p 在此期间在恙螨幼虫叮咬处可出现一无痛的在此期间在恙螨幼虫叮咬处可出现一无痛的厅红丘疹，约厅红丘疹，约0 03 31 10cm0cm大小。继之形成水大小。继之形成水泡，中央部位发生坏死、出血，并形成圆形或椭泡，中央部位发生坏死、出血，并形成圆形或椭圆形黑色痂皮，即为焦痂。其周围有红晕。痂皮圆形黑色痂皮，即为焦痂。其周围有红晕。痂皮脱落后形成溃疡。脱落后形成溃疡。 焦痂或溃疡多见于腋窝、腹股沟、会阴部及肛门周围等隐蔽、潮湿且有汗味的部位。焦痂附近的局部淋巴结肿大，有压痛。焦痂的发生率各地报告不同，国内报告为8598%，且绝大多数患者仅有一个焦痂。p第一周末，躯干及四肢出现
17、散在的红色斑丘疹，压第一周末，躯干及四肢出现散在的红色斑丘疹，压之退色。皮疹罕见于头部及足心之退色。皮疹罕见于头部及足心p此时，全身淋巴结肿大，约此时，全身淋巴结肿大，约40%40%的病例脾脏肿大并的病例脾脏肿大并有轻压痛，少数患者肝脏也可肿大，或出现轻度黄有轻压痛，少数患者肝脏也可肿大，或出现轻度黄疸。疸。p第二周病情加剧第二周病情加剧，体温持续升高且多呈弛张型。，体温持续升高且多呈弛张型。脉搏、呼吸均增快。多数患者眼球结膜充血、畏脉搏、呼吸均增快。多数患者眼球结膜充血、畏光，同时尚有耳鸣、耳聋，患者由淡漠无情转为光，同时尚有耳鸣、耳聋，患者由淡漠无情转为烦躁不安、谵妄烦躁不安、谵妄，甚至抽
18、搐、昏迷。，甚至抽搐、昏迷。p第三周病情开始恢复，体温逐渐降至正常，心率第三周病情开始恢复，体温逐渐降至正常，心率减慢，血压上升。约经一周症状基本消失，焦痂减慢，血压上升。约经一周症状基本消失，焦痂也趋愈合。也趋愈合。实验室检查p1 1、发病早期白细胞计数常偏低，至第二、三周白、发病早期白细胞计数常偏低，至第二、三周白细胞可稍增加。细胞可稍增加。p2 2、急性期由于出汗较多同时食欲减退，故血清氯、急性期由于出汗较多同时食欲减退，故血清氯化物常有不同程度减低，血清谷草转氨酶及谷丙转化物常有不同程度减低，血清谷草转氨酶及谷丙转氨酶均可增加氨酶均可增加p3 3、外斐试验（、外斐试验（OXKOXK实验
19、）：为目前诊断恙虫病广泛实验）：为目前诊断恙虫病广泛应用的血清学检查方法。一般在病程第一周仅约应用的血清学检查方法。一般在病程第一周仅约1/31/3的病例呈阳性反应，至病程第二周阳性率可增的病例呈阳性反应，至病程第二周阳性率可增至至89895%5%，第三周阳性率可达，第三周阳性率可达100%100%。但自第四周以。但自第四周以后阳性率又开始下降，后阳性率又开始下降，2 23 3个月后可转为阴性。个月后可转为阴性。p4 4、病程中大多数患者胸部、病程中大多数患者胸部x x线检查均无明显异常，线检查均无明显异常，少数严重病例可存在支气管肺炎少数严重病例可存在支气管肺炎诊断标准p1 1、有野外草地接
20、触史、有野外草地接触史; ; p2 2、高热伴特征性溃疡及焦痂、高热伴特征性溃疡及焦痂; ; p3 3、淋巴结增大、皮疹、淋巴结增大、皮疹; ;p4 4、外斐试验、外斐试验OXK1 160OXK1 160。p 具有以上具有以上3 3 项即可诊断。项即可诊断。治疗p1 1、对症治疗、对症治疗 卧床休息，补充足够的水及电解质，高热卧床休息，补充足够的水及电解质，高热 时予退热时予退热处理。处理。p2 2、对因治疗、对因治疗 氯霉素对治疗本病有特效。于服药后氯霉素对治疗本病有特效。于服药后1 18 8天体温多天体温多降至正常，一般临床症状也明显改善降至正常，一般临床症状也明显改善p3 3、防止并发症
21、的治疗、防止并发症的治疗预后p 本病的预后随地区及恙虫立克次体毒力的强弱本病的预后随地区及恙虫立克次体毒力的强弱不同而有很大差异。一般多能康复。特别是自采用不同而有很大差异。一般多能康复。特别是自采用氯霉素治疗以后，病死率已有明显降低。但有谵妄、氯霉素治疗以后，病死率已有明显降低。但有谵妄、昏迷等神经症状或合并有心力衰竭、肺炎等严重并昏迷等神经症状或合并有心力衰竭、肺炎等严重并发症的患者，尤其是其中未能得到及时治疗的病例，发症的患者，尤其是其中未能得到及时治疗的病例，预后多较差。预后多较差。p 由于本病的免疫力较低，患者于康复后亦可再由于本病的免疫力较低，患者于康复后亦可再次感染次感染临床易误
22、诊的原因分析p1. 1. 多系统的并发症增加诊断难度多系统的并发症增加诊断难度: : 恙虫病常以发恙虫病常以发热起病，体温多在热起病，体温多在3838 5 5 4141，呈弛张热或稽，呈弛张热或稽留热，多有畏寒，与其他发热性疾病很难鉴别留热，多有畏寒，与其他发热性疾病很难鉴别p2.2.临床表现相对复杂，既有发热咳嗽，又有皮肤不临床表现相对复杂，既有发热咳嗽，又有皮肤不典型焦痂，同时可伴口唇肿胀溃烂、巩膜充血等，典型焦痂，同时可伴口唇肿胀溃烂、巩膜充血等，由于突出的呼吸道症状掩盖了原发病的本身表现，由于突出的呼吸道症状掩盖了原发病的本身表现，临床表现和体征均不典型且有用药后皮肤黏膜损害，临床表现
23、和体征均不典型且有用药后皮肤黏膜损害，实验室检查肺炎支原体抗体阳性，临床很容易想到实验室检查肺炎支原体抗体阳性，临床很容易想到支原体感染的多器官损伤或川崎病等疾病支原体感染的多器官损伤或川崎病等疾病3.3.体检不够仔细体检不够仔细: : 遗漏隐蔽部位的皮肤焦痂及淋巴结增大等。遗漏隐蔽部位的皮肤焦痂及淋巴结增大等。焦痂是本病最有价值的诊断线索，具有疾病特征性表现，焦痂是本病最有价值的诊断线索，具有疾病特征性表现，可于发病前可于发病前1 1 2 2 周出现。但由于焦痂不痛不痒，不易被周出现。但由于焦痂不痛不痒，不易被发现，且焦痂常位于会阴和腋窝等隐私或潮湿部位，查体发现，且焦痂常位于会阴和腋窝等隐
24、私或潮湿部位，查体时易疏忽，即使典型的焦痂也可能不被发现或误诊。时易疏忽，即使典型的焦痂也可能不被发现或误诊。p过于依赖实验室检查过于依赖实验室检查: : 血清学外斐试验，但该试验敏感度血清学外斐试验，但该试验敏感度太低，临床医生如过分相信阴性结果，也会导致误诊。太低，临床医生如过分相信阴性结果，也会导致误诊。p 该试验在病程第该试验在病程第1 1 周末仅周末仅30%30%左右阳性，第左右阳性，第2 2 周末阳周末阳性率性率75%75%，第，第3 3周在周在90%90%左右，第左右，第4 4 周即开始下降，至第周即开始下降，至第8 8、9 9 周多转为阴性。因此应根据病程定期复查，并客观分析外周多转为阴性。因此应根据病程定期复查，并客观分析外斐试验的结果。斐试验的结果。
