1、儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读哈尔滨市儿童医院哈尔滨市儿童医院重症医学科重症医学科临床实例：n女孩，岁，因腹痛5天、呼吸困难天入院。病程中腹痛明显，曾有非喷射性呕吐、于当地医院给予洗肠，腹部彩超未见异常，静点抗生素过程中，患儿腹痛明显，家长要求停药，于家中给予扎风后，呼吸困难明显，故来我院。追问家长否认糖尿病史，无糖尿病家族史，家长回忆近日饮水多，尿量多。n入院查体：R32次/分，BP136/80mmHg，体重20kg。意识朦胧，呼吸深大。消瘦，皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷，口唇干红。球结膜无水肿。心率131次/分，肝脾未触及。入院急检血气分析：PH6
2、.84，BE测不出，血糖27.8mmol/L.n病情判断？医生判断！护士的动作！n制定治疗方案？n如何预防、处理可能突发情况？糖尿病酮症酸中毒 (DKA)n是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。DKA的临床表现通常表现为：n(1)多饮、多食、多尿、消瘦（体重减少），（三多一多饮、多食、多尿、消瘦（体重减少），（三多一少）少）、脱水（皮肤弹性，眼窝凹陷，无尿）；n(2)深大深大/ /叹气样呼吸叹气样呼吸，呼气有酮味及口唇樱
3、红；n(3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；n(4)进行性意识障碍或丧失；n(5)WBC增多或核左移；WBC27.3WBC27.3* *109 109 n(6)血清淀粉酶非特异性增高； 血淀粉酶血淀粉酶811811* *（30-30-110110） n(7)合并感染时可发热。DKA诊断的生化标准n血糖11.1mmol/L，静脉血PH7.3，或血HC03-15mmol/L，酮血症和酮尿症。 (静脉血气PH6.84，HC03-:3.0)n儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA。DKA严重程度分度n轻度： PH7.3，或HC03-15mmol/Ln中度：PH7.2，或HC03-10mmol/Ln重度： P
4、H7.1，或HC03-5mmol/L (PH6.84,HC03-:3.0mmol/L)DKA的治疗n中心内容：补液补液和小剂量胰岛素小剂量胰岛素应用;n避免相关的并发症，注意识别和处理突发事件;n处理流程:国际儿童青少年糖尿病学会方案。(ISPAD)方案方案国际儿童青少年糖尿病学会国际儿童青少年糖尿病学会DKA的治疗n补液治疗 1估计脱水程度:轻度脱水：口干，可按50ml/kg口服补液；中度脱水：口干，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按体重的57计算补液量；重度脱水：常伴休克表现 (血清Cre肌酐和Hct增高)，补液按体重的710计算。肌酐117.3umol/L（46-92）,红细胞压积39.7（37-
5、51）DKA的治疗n补液治疗 2. 计算补液量48h的液体：包括累积丢失量和维持量(静脉和口服)。累积丢失量累积丢失量(m1)=估计脱水百分数() *体重(kg)*1000(m1) 10%*20*1000=2000ml维持量维持量的计算：(1)体重法：维持量(m1)=体重*每kg体重ml数(50kg, 35ml/kg)。 20*70ml/kg=1400ml(2)体表面积法：维持量每日12001500ml/m2【体表面积公式：体表面积公式：30kg 体表面积体表面积m2=（体重（体重kg-30）*0.02+1.05】。】。20*0.035+0.1=0.8 ；0.8*1500=1200mlDKA的
6、治疗n补液治疗：补液总量=累积丢失量+维持量3补液疗法：以下2种补液疗法可选择。4848h h均衡补液法均衡补液法(国际推荐)：每日液体总量一般不超过维持量的1.52倍。液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。传统补液疗法传统补液疗法：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。4848h h均衡补液法均衡补液法n快速补液快速补液：中、重度脱水,最先给予生理盐水1020ml/kg，于3060min内快速输注,据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过30ml/kg。继之以0.45的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶
7、段。补液过程中监测生命体征，精确记录出入量，严重DKA患儿需要心电监测。n外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48h均衡补液而不需要快速补液。须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。n序贯补液序贯补液：48h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。n补液举例：中度脱水患儿,体重20kg,按5脱水计算: 累积丢失量为1000ml，维持量为1400ml/d,48h补液总量共计（累积损伤+维持量第1天的+维持量第2天的）=3800ml。每日补液1900ml, 24h均匀输
8、入, 每小时补入液体量为80ml。第1小时一般输入生理盐水,其后为半张含钾盐水,总液体张力为1/22/3张。传统补液疗法传统补液疗法n累积丢失液量的1/2于前810 h输入, 余量在后余的16h内补足, 补液张力为1/2张等张;n维持液以1/3张含钾盐水24h均匀输入;n继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行, 一般给予含钾1/21/3张盐水输入;n患儿可耐受口服后, 自由口服补充含钠、钾液体。DKA的治疗n小剂量胰岛素的应用小剂量胰岛素的应用： 开始：开始：补液后(休克恢复、含钾盐水补液开始后) 1h。 初量：为0.1U/(kgh)，一般不低于0.05U/(kgh)（成人5-7U/k
9、g/h）。血糖下降血糖下降速度一般为每小时速度一般为每小时2 25 5mmol/Lmmol/L。(开始降血糖33.2, 32.1, 30, 29.2, 25.5,19.9, 17.3) 停止：停止： 酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血血pH7.3pH7.3，血糖下降至12mmol/L以下)； 必要时可输入含糖的1/31/2张晶体液，以维持血糖水平为812mmol/L； 临床状况稳定临床状况稳定后，口服液体可耐受口服液体可耐受时； 在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素0.250.25U/kgU/kg次次； 也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，
10、直至进餐时。 对于没有静脉输液条件的地区，可以使用皮下注射速效或短效胰岛素，每12小时1次，剂量按0.1U/(kgh)计算。 DKA的治疗n治疗中的评估内容生命体征意识状态脱水程度胰岛素用量尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血气。 每小时检查尿糖和酮体并用微量血糖仪测血糖1次，每2-4h测静脉血糖和血酮1次，两者进行对比。同时每24h重复一次血电解质、血气分析，直至酸中毒纠正。DKA的治疗n监测中调整补液治疗监测中调整补液治疗 1. 注意低血糖，防止血糖的大幅波动（低于注意低血糖，防止血糖的大幅波动（低于3.3-3.9mmol/L，3.6为低血糖处理的临界值）为低血糖处理的临界值）（血糖下
11、降至1217mmol/L时开始改换为（消酮液）含2.55糖浓度的1/3-1/2张晶体液输注（5%葡萄糖生理盐水），同时按每3-4g葡萄糖给予1U胰岛素的比例，另一路继续泵点胰岛素0.05U/kg，使血糖维持在812mmol/l之间）氨基酸不用 2.注意血浆渗透压和注意血浆渗透压和Na+的变化的变化，预防脑水肿等合并症 3.血钾与血磷血钾与血磷的调整：心电图监测若无高钾证据，则尽早补钾。 膀胱有尿后，将氯化钾与1/2张盐水混合输入，钾浓度为40mmol/L(0.3)，使血钾维持在正常范围。静脉补钾停止后改为氯化钾13g/d口服1周。 4.碱性液的使用碱性液的使用：只有当动脉血气pH6.9（我院多
12、数PH4L(m224h)，小年龄，新发患儿以及DKA状态持续不缓解。潜在危险因素：前前4 4h h补液量过大补液量过大，重度DKA，碳酸氢碳酸氢钠治疗钠治疗，就诊时血尿素氮高以及补液的第补液的第1 1小时内即使用胰岛素小时内即使用胰岛素。怎样配置液体1.如1/3张不含糖晶体液3000ml注射用水2000+生理盐水1000+氯化钾2.1/2张含糖晶体液2000ml（3-4g糖=1U胰岛素）生理盐水1000+5%葡萄糖1000+12U胰岛素+氯化钾脑水肿n限制液量;n予甘露醇0.251.0g/kg（2.5-5ml/kg）,20min输入，如治疗无反应可于30min到2h后重复;n甘露醇无效且血钠低
13、者可予3NaCl：510ml/kg（注射用水7ml+0.9%氯化钠3ml），30min输入;n同时液体输入速度降低1/3;n抬高床头，必要时呼吸支持等。n需完善头MRI了解影像学变化，若脑出血、脑栓塞，出现需给予治疗其它治疗n包括治疗败血症等感染、休克、肾衰竭、心律失常、DIC、心力衰竭、外周静脉栓塞、肺水肿等医生处置图扩容：0.9氯化钠10-30ml/kg，0.5-1h入（扩容1h后）胰岛素0.1U/kg/h可翻倍，逐渐降至0.05U/kg/h维持补液1/2-1/3张：注射用水+0.9氯化钠+10%氯化钾=48h补液总量（累积丢失+维持量）见尿补钾血糖12-17时，如呕吐不能进食，或合并严重
14、感染，或血糖下降速度5mmol/h，可更换补液1/2-1/3张：0.9氯化钠+5%葡萄糖+胰岛素3-4g糖/1U胰岛素+氯化钾其它：1.碳酸氢钠（PH7.2时停用）2.甘露醇 3. 3%氯化钠5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化钾5抗生素及其它药物。胰岛素输注持续至酮症酸中毒纠正（连续2次尿酮阴性、动脉血PH7.3、血糖12）。尿酮转阴后，如患儿清醒可进食，皮下注射短效胰岛素，每次0.25U/kg，半小时后停止胰岛素静脉输入。皮下可4-6小时1次，依据患儿情况而定。12348-72h逐步纠正酮症酸中毒的代谢紊乱，逐步改皮下（最好在同一侧肢体，另侧便于测血压及采集血清检查标本）两管输液分别
15、用于：一管为快速输注生理盐水，另一管慢滴小剂量胰岛素，定时检查血糖如下降至于14mmo1/L以下时，及时报告医生改变胰岛素剂量。补液原则：依据医嘱给药，注意最大输入速度，扩容后1h给胰岛素，见尿补钾。护士处置图1.入院立即建立两条静脉通道，2.严密观察病情的变化a。定时测量血压、脉搏、呼吸、观察意识、瞳孔等生命体征的变化，准确记录尿量及出入量。观察患者的皮肤、粘膜、球结膜、呕吐等情况。b。如发现患者不能平卧，而需要高枕或半卧位时，应警惕有可能发生心力衰竭。如出现心率明显加快至140160次/分钟，呼吸加快加深，说明酮症酸中毒症状仍未改善，应及时调整输液速度。c。如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥，
16、由于唾液分泌减少会出现口干、声嘶、语调低沉，准确记录尿量为治疗用药提供依据。3.预防感染 糖尿病患者，易出现各种感染并发症，如合并肺部感染，泌尿系感染，皮肤、口腔感染等时有发生。就先预防为主，在按医嘱使用抗生素的同时，护理人员应帮助重病者翻身，拍背、皮肤保持清洁及注意口腔、会阴部的清洁护理。4.按时采集血标本为准确补充液体，及时纠正水电解质、酸碱失衡提供 数据，及时调整各种治疗方案，杜绝无根据的盲目用药，避免给病人增加痛苦及延误病情。血气、血糖、尿分析、生化5.糖尿病饮食疗效观察n治疗后每日监测血糖2-4次，调整胰岛素用量。n每2-3个月测1次糖化血红蛋白，每6个月测1次血脂。n每年做1-2次
17、身高、体重、血压测量，检查眼底，尿微量白蛋白及2微球蛋白，早期发现和治疗糖尿病慢性并发症。n美国糖尿病学会推荐的儿童糖尿病的血糖控制目标年龄 餐前血糖(mmol/L) 睡前和午夜血糖 糖化血红蛋白HbA1c(%)06岁5.610.0 6.111.1 7.58.5%712岁5.010.05.610.0 8.0%1319岁5.07.25.08.3 7.5% 预后n本病为终身治疗病，如控制不好，并发症可发生在病后10年之内，如长期血糖控制不满意，可于1-2年内发生白内障。晚期因微血管病变导致视网膜病变和肾功损害，在20-30年内死亡，控制良好者生命可达60岁以上。总结中心原则：监测（M）评估（E）治疗调整（Ta）T、P、R、Bp意识、脱水、心电离子、Glu、pH、尿疗效主、次要矛盾速度方案控制目标：Glu下降速度25mmol/L/hpH逐渐改善谨防血K骤降谨防脑水肿谢谢 谢谢 ！
