1、儿科学儿科学儿科学儿科学第四章 儿科疾病诊治原则儿科病史采集和体格检查1 主要内容儿科疾病治疗原则儿童体液平衡特点和液体疗法 第四章 儿科疾病诊疗原则第四章 儿科疾病诊疗原则第一节第一节 儿科病史采集儿科病史采集和体格检查和体格检查儿科病史采集和体格检查概述儿科病史采集和体格检查概述v儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点方法以及分析判断等方面具有自身的特点v要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维，规范地采集病史和进行体格检查并床系统思维，规范地采集病史
2、和进行体格检查并正规书写病历正规书写病历第一节 儿科病史采集和体格检查儿科病史采集儿科病史采集v态度要和蔼亲切v语言要通俗易懂v注重与家长沟通v对孩子关怀耐心v家长和孩子信任第一节 儿科病史采集和体格检查儿科病史采集儿科病史采集v尊重家长和孩子的隐私并为其保密v不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，否则会给诊断造成困难第一节 儿科病史采集和体格检查 病史采集内容病史采集内容一般内容，主诉，现病一般内容，主诉，现病史，个人史，既往史，史，个人史，既往史，家族史家族史 第一节 儿科病史采集和体格检查病史采集内容病史采集内容v一般内容v正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实
3、际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息、病史叙述者与患儿的关系及病史的可靠程度第一节 儿科病史采集和体格检查病史采集内容病史采集内容v主诉主诉 就诊的主要症状和（或）体征及时间 例如：食欲不振2天，伴恶心半天第一节 儿科病史采集和体格检查病史采集内容病史采集内容v现病史现病史 病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠，以及其他系统的症状情况、大小便、睡眠，以及其他系统的症状 详细询问各种症状的起因、发生发展情况及诊治详细询问各种症状的起因、发生发展情况及诊治经过经过 用药情况，如药物
4、名称、剂量、方法、时间、治用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等疗的效果及有无不良反应等 第一节 儿科病史采集和体格检查病史采集内容病史采集内容v现病史 起病时间：不易问准，应认真详细回顾起病时间：不易问准，应认真详细回顾 临床症状：不会叙述，以特殊行为表示临床症状：不会叙述，以特殊行为表示 分清主次：小儿患病常累及多个系统分清主次：小儿患病常累及多个系统 全面了解：除主要疾病，问其他疾病全面了解：除主要疾病，问其他疾病 具有鉴别意义的阴性症状具有鉴别意义的阴性症状 与现病密切相关的的疾病与现病密切相关的的疾病第一节 儿科病史采集和体格检查病史采集内容病史采集内容v
5、个人史个人史 出生史、喂养史、生长发育史、生活史和预防接种史 根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略第一节 儿科病史采集和体格检查病史采集内容病史采集内容v个人史 出生史：母孕期情况、第几胎第几产、出生体重出生史：母孕期情况、第几胎第几产、出生体重、分娩时是否足月或过期产、生产方式、出生时、分娩时是否足月或过期产、生产方式、出生时有无窒息或产伤、有无窒息或产伤、ApgarApgar评分等评分等 新生儿或小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或新生儿或小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓者更应详细了解围生期情况智力发育迟缓者更应详细了解围生期情况第一节 儿科病史采集和体格检查病史采集
6、内容病史采集内容v个人史 喂养史：母乳喂养、人工或混合喂养喂养史：母乳喂养、人工或混合喂养 年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯 患营养性或消化系统疾病小儿尤为重要患营养性或消化系统疾病小儿尤为重要 预防接种史预防接种史: : 接种程序、有无不良反应及处理情接种程序、有无不良反应及处理情况况第一节 儿科病史采集和体格检查病史采集内容病史采集内容v既往史： 以前患过何种疾病、与本次疾病密切关系者以前患过何种疾病、与本次疾病密切关系者v家族史： 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者如有，应详细了解与患儿接触的情况，父母
7、是否如有，应详细了解与患儿接触的情况，父母是否近亲结婚、母分娩情况、同胞的健康情况（死亡近亲结婚、母分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）者应了解原因和死亡年龄）第一节 儿科病史采集和体格检查 病史采集内容病史采集内容v传染病接触史：疑似传染性疾病者，应详细了解可疑传染病接触史：疑似传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史；包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、的接触史；包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等和时间等体格检查方法体格检查方法v态度和蔼、动作轻柔、注意保温v一般在患儿开始接
8、受检查时进行v消除患儿紧张心理，顺序灵活掌握v安静时先检查心肺听诊v危重儿先抢救，后全面检查第一节 儿科病史采集和体格检查体格检查内容体格检查内容v一般测量和外表一般测量和外表v皮肤和皮下组织皮肤和皮下组织v淋巴结淋巴结 v头、颈、胸、腹部头、颈、胸、腹部 v脊柱和四肢脊柱和四肢v肛门和外生殖器肛门和外生殖器 v神经系统神经系统 第一节 儿科病史采集和体格检查体格检查内容体格检查内容v一般测量一般测量 体温测试不少于体温测试不少于5 5分钟，正常腋下温度为分钟，正常腋下温度为36363737 呼吸、脉搏在安静情况下计数呼吸、脉搏在安静情况下计数 血压袖带宽度应为上臂长度的血压袖带宽度应为上臂长
9、度的1 12 22 23 3 体重准确测量体重准确测量 身长：身长：3 3岁前用量板测量岁前用量板测量第一节 儿科病史采集和体格检查体格检查内容体格检查内容v不同年龄小儿呼吸和脉搏频率不同年龄小儿呼吸和脉搏频率 年龄年龄呼吸呼吸(次次/分分) 脉搏（次脉搏（次/分）分）呼吸：脉搏呼吸：脉搏新生儿新生儿 1岁岁 1 3岁岁 4 7岁岁 814岁岁 4045 3040 2530 2025 1820 120140 110130 100120 80100 7090 1:3 1:31:4 1:31:4 1:4 1:4第一节 儿科病史采集和体格检查体格检查内容体格检查内容v一般外表一般外表 营养状况、病容
10、、神志表情、反应、体位、行走营养状况、病容、神志表情、反应、体位、行走姿势及语言姿势及语言v皮肤和皮下组织皮肤和皮下组织 颜色、弹性、水肿颜色、弹性、水肿/ /脱水、皮疹、出血点、结节等脱水、皮疹、出血点、结节等v浅表淋巴结浅表淋巴结 大小、位置、数目、质地、活动度、有无压痛大小、位置、数目、质地、活动度、有无压痛第一节 儿科病史采集和体格检查体格检查内容体格检查内容v头部 头颅：大小与形态，有无血肿、特殊面容及畸形头颅：大小与形态，有无血肿、特殊面容及畸形，囟门及骨缝是否闭合，囟门及骨缝是否闭合 眼：眼睑有无下垂、水肿，结膜充血，巩膜黄染眼：眼睑有无下垂、水肿，结膜充血，巩膜黄染，瞳孔大小与
11、对光反射，瞳孔大小与对光反射 鼻、耳和口腔：有无畸形、糜烂、异常分泌物、鼻、耳和口腔：有无畸形、糜烂、异常分泌物、充血充血/ /出血、炎症等出血、炎症等第一节 儿科病史采集和体格检查体格检查内容体格检查内容v肺部检查 视诊：呼吸频率、节律、深浅度，无呼吸困难及视诊：呼吸频率、节律、深浅度，无呼吸困难及“三凹征三凹征” 触诊：无双侧语颤增强触诊：无双侧语颤增强/ /减弱，无胸膜摩擦感减弱，无胸膜摩擦感 叩诊：婴幼儿较成人叩诊：婴幼儿较成人“清清” 听诊：呈支气管肺泡呼吸音无干听诊：呈支气管肺泡呼吸音无干/ /湿啰音及摩擦音湿啰音及摩擦音第一节 儿科病史采集和体格检查体格检查内容体格检查内容v心脏
12、检查 视诊：心前区是否隆起，心脏搏动范围（正常视诊：心前区是否隆起，心脏搏动范围（正常2 23cm3cm2 2内）和强弱内）和强弱 触诊：心脏搏动位置，有无心包摩擦感及震颤触诊：心脏搏动位置，有无心包摩擦感及震颤 叩诊：心界随年龄而改变叩诊：心界随年龄而改变 听诊：心音强弱、心率快慢、有无心律不齐和心听诊：心音强弱、心率快慢、有无心律不齐和心脏杂音脏杂音第一节 儿科病史采集和体格检查心脏检查注意事项心脏检查注意事项 安静、光线安静、光线/ /室温适当室温适当 被检者取卧位被检者取卧位 医生站在其右侧医生站在其右侧 适耳的听诊器适耳的听诊器 按规范检查手法检查按规范检查手法检查第一节 儿科病史采
13、集和体格检查体格检查内容体格检查内容v腹部检查 视诊：腹部形态，有无膨隆、舟状腹、胃肠型、视诊：腹部形态，有无膨隆、舟状腹、胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，新生儿注意脐部有无出蠕动波及腹壁静脉曲张，新生儿注意脐部有无出血、分泌物、炎症及脐疝血、分泌物、炎症及脐疝 触诊：有无压痛、肝脾肿大触诊：有无压痛、肝脾肿大 叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，余均为鼓音，移叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，余均为鼓音，移动性浊音（腹水动性浊音（腹水1000ml1000ml） 听诊：肠鸣音亢进听诊：肠鸣音亢进/ /减弱，有无血管杂音减弱，有无血管杂音第一节 儿科病史采集和体格检查体格检查内容体格检查内容v正常婴幼儿肝边缘在
14、右肋下12cm处触及，67岁后不应再触及v小婴儿有时可在左肋下触及脾脏v婴儿肾位置较低，其下极可低至髂嵴以下第四腰椎水平，2岁以后达髂嵴以上v右肾略低于左肾v2岁以内健康小儿腹部触诊可及第一节 儿科病史采集和体格检查 体格检查内容体格检查内容v神经反射检查 原始反射：觅食、吸吮、拥抱、握持反射生后存原始反射：觅食、吸吮、拥抱、握持反射生后存在，在，3 36 6月消失月消失 生理反射：腹壁、提睾和各种腱反射出生时不易生理反射：腹壁、提睾和各种腱反射出生时不易引出，引出，1 1岁才稳定岁才稳定 病理反射：巴氏征病理反射：巴氏征2 2岁内可阳性，布氏征、克氏征岁内可阳性，布氏征、克氏征新生儿可为阳性
15、新生儿可为阳性第一节 儿科病史采集和体格检查第四章 儿科疾病诊疗原则第二节第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v考虑年龄： 儿童阶段生长发育是一个连续过程，不同年龄小儿童阶段生长发育是一个连续过程，不同年龄小儿在生理、病理和心理特点上各异，发病原因、儿在生理、病理和心理特点上各异，发病原因、疾病过程和转归等与成人不同疾病过程和转归等与成人不同 不同年龄小儿表达能力不同，更增加了儿科医护不同年龄小儿表达能力不同，更增加了儿科医护人员在治疗过程中观察和判断的难度人员在治疗过程中观察和判断的难度第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v考虑变化： 起病急、变化快，容易并发一个甚至
16、多个器官或起病急、变化快，容易并发一个甚至多个器官或系统病变系统病变 治疗措施：适时、全面、仔细、突出重点治疗措施：适时、全面、仔细、突出重点第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v倾注爱心： 疾病治疗过程中，较成年人更需要爱心、耐心和疾病治疗过程中，较成年人更需要爱心、耐心和精湛的医术精湛的医术 儿科医生必须熟练掌握护理、饮食、用药和心理儿科医生必须熟练掌握护理、饮食、用药和心理等各方面的治疗技术，使患儿身心顺利康复等各方面的治疗技术，使患儿身心顺利康复第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v护理原则护理原则 细致的临床观察：观察不典型或细微表现，并考虑其
17、存在的病理基础 婴儿哭闹可以是正常的生理要求 也可能是疾病的表现第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v护理原则 合理的病室安排：合理的病室安排：按年龄、病种、病情轻重及护按年龄、病种、病情轻重及护理要求安排病房及病区理要求安排病房及病区 规律的病房生活：规律的病房生活：定时进餐，保证充足的睡眠和定时进餐，保证充足的睡眠和休息，观察病情应尽量不影响患儿的睡眠，尽可休息，观察病情应尽量不影响患儿的睡眠，尽可能集中进行治疗和诊断操作能集中进行治疗和诊断操作第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v护理原则护理原则 预防医源性疾病预防医源性疾病 防止交叉感染：接触患
18、儿前后应洗手、病室要定时清扫、消毒 防止医源性感染：正确、规范地应用导尿、穿刺等各种治疗方法，定时检查消毒设备，防止感染的发生第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v护理原则护理原则 防止意外的发生：防止意外的发生：医护人员检查、处理完毕后要及时拉好床栏，所用物品如体温表、药杯等用毕即拿走，以免小儿玩耍误伤。喂药喂奶要将婴儿抱起，避免呛咳、呕吐引起窒息。 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v 饮食治疗原则：适当的饮食有助治疗和康复 稀释乳：早产儿和新生儿稀释乳：早产儿和新生儿 脱脂奶脱脂奶/ /酸奶：腹泻或消化功能差者酸奶：腹泻或消化功能差者 蛋白奶：
19、丰富的蛋白质，用于营养不良蛋白奶：丰富的蛋白质，用于营养不良 豆奶：不含乳糖，牛乳过敏和乳糖酶缺乏者豆奶：不含乳糖，牛乳过敏和乳糖酶缺乏者 无乳糖饮食：用于半乳糖血症患儿无乳糖饮食：用于半乳糖血症患儿 低苯丙氨酸饮食：用于苯丙酮尿症患儿低苯丙氨酸饮食：用于苯丙酮尿症患儿第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v一般膳食一般膳食 软软 食：疾病恢复期食：疾病恢复期 半流质：急性感染、咀嚼困难、体弱病儿半流质：急性感染、咀嚼困难、体弱病儿 流流 质：高热、吞咽困难、胃肠道手术后质：高热、吞咽困难、胃肠道手术后第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v治疗性饮食治疗性
20、饮食 低蛋白饮食：用于尿毒症、肝性脑病和急性肾炎低蛋白饮食：用于尿毒症、肝性脑病和急性肾炎少尿期少尿期 高蛋白饮食：用于营养不良、消耗性疾病高蛋白饮食：用于营养不良、消耗性疾病 低脂肪饮食：用于腹泻、肝病低脂肪饮食：用于腹泻、肝病 低热量饮食：用于单纯性肥胖症儿童低热量饮食：用于单纯性肥胖症儿童 少渣饮食：用于胃肠道术后、消化道感染少渣饮食：用于胃肠道术后、消化道感染 无盐及少盐饮食：每日食物中钠含量无盐及少盐饮食：每日食物中钠含量0.5g0.5g为无为无盐饮食、盐饮食、1.5g1.5g为少盐饮食；用于心、肾功能不为少盐饮食；用于心、肾功能不全有水肿患儿全有水肿患儿第二节 儿科疾病治疗原则儿科
21、疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v胃肠外营养 组成：平衡氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质组成：平衡氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、多种维生素和微量元素、多种维生素和微量元素 输入量：每日输入量：每日135ml/kg135ml/kg，通过周围小静脉或中，通过周围小静脉或中心静脉心静脉2424小时均匀输入小时均匀输入第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v药物治疗原则 药物是治疗疾病的一个重要手段药物是治疗疾病的一个重要手段 生长发育中的小儿器官功能发育不成熟生长发育中的小儿器官功能发育不成熟 小儿疾病多变，选择药物慎重、准确小儿疾病多变，选择药物慎重、准确 药物性能、作用机制、毒
22、副作用、适应证和禁忌药物性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证、治疗特点和剂量计算证、治疗特点和剂量计算第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v小儿药物治疗特点 药物在组织内的分布因年龄而异药物在组织内的分布因年龄而异 对药物的反应因年龄而异对药物的反应因年龄而异 肝解毒功能不足肝解毒功能不足 肾排泄功能不足肾排泄功能不足 先天遗传因素先天遗传因素第二节 儿科疾病治疗原则药物选择注意事项药物选择注意事项v 合理使用抗生素合理使用抗生素： 了解过敏史；根据病原体种类、药物敏感性，选择有了解过敏史；根据病原体种类、药物敏感性，选择有效抗生素；疗程要足；抗生素联合应用时，种类不宜
23、效抗生素；疗程要足；抗生素联合应用时，种类不宜过多，注意协同或拮抗作用过多，注意协同或拮抗作用 第二节 儿科疾病治疗原则药物选择注意事项药物选择注意事项v肾上腺皮质激素： 短期大量使用可掩盖病情短期大量使用可掩盖病情 长期使用抑制骨骼生长，使肾上腺皮质萎缩长期使用抑制骨骼生长，使肾上腺皮质萎缩 水痘患儿禁用糖皮质激素，以防病情加重水痘患儿禁用糖皮质激素，以防病情加重 第二节 儿科疾病治疗原则药物选择注意事项药物选择注意事项v退热药：使用前应查找病因；根据年龄、病情选用品种、剂型和剂量；婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。v镇静止惊药：患儿高热、烦躁不安、剧咳等情况下，可给予镇静药；发
24、生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。第二节 儿科疾病治疗原则药物选择注意事项药物选择注意事项v镇咳止喘药： 婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药，口服或雾婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药，口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出化吸入，使分泌物稀释、易于咳出 哮喘病儿提倡局部吸入哮喘病儿提倡局部吸入2 2 受体激动剂类药物，必受体激动剂类药物，必要时也可用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用要时也可用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用第二节 儿科疾病治疗原则药物选择注意事项药物选择注意事项v乳母用药：阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐等药物可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用v新生儿用药：新生儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，
25、不少药物易引起毒副反应，如磺胺类药、维生素K3可引起高胆红素血症，氯霉素引起“灰婴综合征”等，故应慎重第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v药量计算方法药量计算方法 按体重计算最常用、最基本的方法 计算公式：每日（次）剂量体重（kg）每日（次）每千克体重所需药量 病儿体重以实测值为准 按体重计算超过成人量则以成人量为上限第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v药量计算方法 按体表面积计算按体表面积计算：较按年龄、体重计算更为准确：较按年龄、体重计算更为准确 因其与基础代谢、肾小球滤过率关系更为密切因其与基础代谢、肾小球滤过率关系更为密切 小儿计算公式为：小
26、儿计算公式为： 30kg30kg30kg，小儿体表面积，小儿体表面积(m(m2 2) ) 体重体重(kg)-30(kg)-300.02+ 0.02+ 1.051.05第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v按年龄计算：剂量幅度大、不需十分精确的药物，按每次每岁12ml计算，最多每次用10mlv按成人折算：小儿剂量=成人剂量小儿体重(kg)50，此法仅用于未提供小儿（幼儿）剂量的药物第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v药物治疗原则 采用上述任何方法计算的剂量，须与病儿具体情采用上述任何方法计算的剂量，须与病儿具体情况相结合，才能得出比较确切的药物用量况相
27、结合，才能得出比较确切的药物用量 用药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救用药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍倍第二节 儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则v药物治疗原则 新生儿或小婴儿新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则小；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可适当增大用量可适当增大用量 重症患儿重症患儿用药剂量宜比轻症患儿大，须用药剂量宜比轻症患儿大，须通过血脑通过血脑屏障屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜
28、炎的磺发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大第二节 儿科疾病治疗原则 给药方法给药方法v口服法：常用的给药方法，可鼻饲v注射法：比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩,影响下肢功能，非病情必需不宜采用v静脉推注：多在抢救时应用，根据年龄、病情控制滴速第二节 儿科疾病治疗原则 心理治疗原则与伦理学原则心理治疗原则与伦理学原则v心理治疗原则 心理因素在儿科疾病的治疗、康复中的重要性和心理因素在儿科疾病的治疗、康复中的重要性和普遍性越来越明显普遍性越来越明显 小儿心理治疗或干预应贯穿于疾病的诊治过程中小
29、儿心理治疗或干预应贯穿于疾病的诊治过程中 学习儿童心理学的基本原理，掌握临床心理治疗学习儿童心理学的基本原理，掌握临床心理治疗和干预的基本方法和干预的基本方法第二节 儿科疾病治疗原则 心理治疗原则与伦理学原则心理治疗原则与伦理学原则v心理治疗原则心理治疗原则 根据传统和现代心理分析与治疗理论而建立的系根据传统和现代心理分析与治疗理论而建立的系统治疗儿童精神问题的方法统治疗儿童精神问题的方法 分为个体心理治疗、群体治疗和家庭治疗等分为个体心理治疗、群体治疗和家庭治疗等 儿童心理、情绪和行为问题儿童心理、情绪和行为问题第二节 儿科疾病治疗原则 心理治疗原则与伦理学原则心理治疗原则与伦理学原则v伦理
30、学原则伦理学原则 自主原则与知情原则自主原则与知情原则 体格检查中的伦理学问题体格检查中的伦理学问题第二节 儿科疾病治疗原则体液的总量和分布不同年龄的体液分布不同年龄的体液分布( (占体重的占体重的) )体液分布体液分布 新生儿新生儿 1 1岁岁 2 21414岁岁 成人成人总总 量量 78 70 65 5578 70 65 556060细胞内液细胞内液 35 40 40 4035 40 40 404545细胞外液细胞外液 43 30 25 1543 30 25 152020血浆液血浆液 6 5 5 56 5 5 5间质液间质液 37 25 20 1037 25 20 101515第三节 儿童
31、体液平衡特点和液体疗法体液的电解质组成体液的电解质组成 NaNa（占占9090以上）以上） 细胞内液细胞内液 K（占（占78%）Mg2、HP042ClHCO3水代谢的特点水代谢的特点v年龄愈小，每日需水量相对愈大年龄愈小，每日需水量相对愈大v水的排出量相对多，水的排出量相对多， 排泄速度也较成人快排泄速度也较成人快 v体液平衡调节功能不成熟体液平衡调节功能不成熟水的生理需要量小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量 年龄（岁）年龄（岁） 需水量需水量(ml(mlkg) kg) 1 1201 120160 160 1 13 1003 100140140 4 49 709 70110110 10 10
32、14 5014 509090水的排出 不同年龄小儿每日不显性失水量不同年龄小儿每日不显性失水量 不同年龄或体重不同年龄或体重 不显性失水量不显性失水量(ml(mlkg)kg) 早产儿或足月新生儿早产儿或足月新生儿 7507501000g 82 1000g 82 1001 10011250g 56 1250g 56 1251 12511500g 46 1500g 46 1500g 26 1500g 26 婴儿婴儿 191924 24 幼儿幼儿 141417 17 儿童儿童 12121414体液平衡调节功能不成熟v肾脏的浓缩和稀释功能不成熟肾脏的浓缩和稀释功能不成熟v易发生代谢产物潴留和高渗性脱水
33、易发生代谢产物潴留和高渗性脱水v肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症症v肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒和酸中毒水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱v脱水脱水v钾平衡紊乱v酸碱平衡紊乱 脱水v 脱水程度脱水程度 即患病后累积的体液损失量，可根据病史和临床表现综合估计。即患病后累积的体液损失量，可根据病史和临床表现综合估计。v 脱水性质脱水性质 体液脱水的同时亦伴有电解质的丢失，由于病因不同，水与电解质体液脱水的同时亦伴有电解质的丢失，由于病因不同，水与电解质丢失比例不同，因
34、而导致体液渗透压发生不同的改变，临床上将脱水丢失比例不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，临床上将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种。分为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种。脱水程度 脱水的分度及临床表现脱水的分度及临床表现 轻度轻度 中度中度 重度重度精神状态精神状态 无明显改变无明显改变 烦躁或萎靡烦躁或萎靡 昏睡或昏迷昏睡或昏迷 皮肤弹性皮肤弹性 稍差稍差 差差 极差极差 口腔粘膜口腔粘膜 稍干燥稍干燥 干燥干燥 极干燥极干燥眼窝及前囟凹陷眼窝及前囟凹陷 轻度轻度 明显明显 极明显极明显眼泪眼泪 有有 少少 无无尿量尿量 减少减少 明显减少明显减少 少尿或无尿少尿或无尿
35、周围循环衰竭周围循环衰竭 无无 不明显不明显 明显明显酸中毒酸中毒 无无 有有 严重严重失水占体重百分比失水占体重百分比 5%5%以下以下 5%5%10% 10%10% 10%以上以上脱水性质 不同性质的临床表现不同性质的临床表现 低渗性低渗性 等渗性等渗性 高渗性高渗性原因原因 以失盐为主，补以失盐为主，补 水与电解质水与电解质 以失水为主，补以失水为主，补 非电解质过多，非电解质过多， 丢失大致相同，丢失大致相同， 高钠液过多，高钠液过多， 见于病程长，营见于病程长，营 见于病程较短，见于病程较短， 高热入水量少，高热入水量少， 养不良和重度脱水养不良和重度脱水 营养状况较好营养状况较好
36、大量出汗大量出汗血钠浓度血钠浓度 130mmol/L 130130mmol/L 130150mmol/L 150mmol/L 150mmol/L150mmol/L口渴口渴 不明显不明显 明显明显 极明显极明显皮肤弹性皮肤弹性 极差极差 稍差稍差 尚可尚可 血压血压 很低很低 低低 正常或稍低正常或稍低神志神志 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷 精神萎靡精神萎靡 烦躁易激惹烦躁易激惹钾平衡紊乱v低钾血症低钾血症 正常血清钾浓度为正常血清钾浓度为3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L，当血清钾低于，当血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L时为低钾血症。时为低钾血症。v高钾血症高钾血症 当血清
37、钾浓度高于当血清钾浓度高于5.5mmol/L 5.5mmol/L 时为高钾血症。时为高钾血症。低钾血症病因v1.1.钾摄入量不足钾摄入量不足v2.2.消化道失钾过多消化道失钾过多v3.3.肾脏排钾过多肾脏排钾过多v4.4.补液时钾向细胞内转移补液时钾向细胞内转移低钾血症表现v神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力v心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝v肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒 低钾血症治疗1.治疗原发病2.补钾原则v 口服安全、轻度服氯化钾口服安全、轻度服氯化钾222230mg30
38、mgkgkgv 重症者静脉全日量重症者静脉全日量1010KCl lKCl l3ml3mlkgkg，浓度不超过，浓度不超过0.30.3，滴速慢，不短于，滴速慢，不短于8 8小时小时v 见尿补钾，持续给钾见尿补钾，持续给钾4 46 6日日v 饮食恢复正常的一半时，停止补钾饮食恢复正常的一半时，停止补钾高钾血症病因1.1.肾脏排钾减少肾脏排钾减少2.2.钾摄入量过多钾摄入量过多3.3.细胞内钾移出过多细胞内钾移出过多高钾血症表现v神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌肉神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌肉无力无力v心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图T T
39、波高尖波高尖，QRSQRS波增宽波增宽v消化系统：乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、腹痛消化系统：乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、腹痛等等高钾血症治疗 当血清钾当血清钾6.5mmol/L6.5mmol/L，应采取紧急治疗：，应采取紧急治疗：1.10%1.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙0.5ml/0.5ml/，加入等量葡萄糖液缓，加入等量葡萄糖液缓慢静注或静滴慢静注或静滴2.2.快速静滴快速静滴5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠3 35ml/5ml/3.3.葡萄糖加胰岛素静滴葡萄糖加胰岛素静滴4.4.用排钾利尿剂用排钾利尿剂5.5.腹膜或血液透析腹膜或血液透析酸碱平衡紊乱v 代谢性酸中毒 临床最常见。指血液临床最常见。
40、指血液H H浓度增高或浓度增高或HCOHCO3 3浓度降低。浓度降低。v 代谢性碱中毒 由于体内由于体内H H丢失或丢失或HCO3HCO3蓄积所致。蓄积所致。v 呼吸性酸中毒 由于通气障碍导致体内由于通气障碍导致体内COCO2 2 潴留、潴留、H H2 2COCO3 3 增高所致。增高所致。v 呼吸性碱中毒 由于通气过度使血液由于通气过度使血液COCO2 2 过度减少、血过度减少、血H H2 2COCO3 3 降低所致。降低所致。代谢性酸中毒表现代谢性酸中毒的分度代谢性酸中毒的分度 轻度轻度 中度中度 重度重度HCOHCO3 3 ( (mmol/Lmmol/L) 18) 1813 1313 1
41、39 99 9精神状态精神状态 正常正常 萎靡烦躁萎靡烦躁 昏睡昏迷昏睡昏迷呼吸改变呼吸改变 稍快稍快 深快深快 深快节律不齐深快节律不齐 口唇颜色口唇颜色 正常正常 樱红樱红 发绀发绀代谢性酸中毒治疗 主张主张PH7.3PH7.3时，首选碳酸氢钠时，首选碳酸氢钠(1)(1)无条件，可先暂按提高无条件，可先暂按提高HCOHCO3 3 5 mmol 5 mmolL L（1.41.4碳酸氢钠碳酸氢钠3ml3mlkgkg可提高可提高HCOHCO3 3 1mmol 1mmolL L）2 24 4小时可重复小时可重复(2)(2)重度可先给重度可先给5 5碳酸氢钠碳酸氢钠5ml/5ml/(3)(22(3)
42、(22测测HCOHCO3 3 （mmolmmolL L）0.60.6体重体重(kg)=(kg)=所需碱性液所需碱性液mmolmmol数数(4) (4) 碱性溶液碱性溶液mmolmmol数数=(=(BE)BE)0.30.3体重体重(kg)(kg)，因，因5 5碳酸氢钠碳酸氢钠1mL=0.6mmol1mL=0.6mmol，所需，所需5 5碳酸氢钠的碳酸氢钠的mLmL数数= =（BEBE）0.50.5体重体重 将碳酸氢钠稀释成将碳酸氢钠稀释成1.41.4输入，先给输入，先给l l2 2量，静滴量，静滴4 4小时后复查血小时后复查血气，再调整剂量气，再调整剂量代谢性碱中毒病因1.1.体内酸性物质丢失过
43、多体内酸性物质丢失过多2.2.碱性药物应用过多碱性药物应用过多3.3.低血钾低血钾4.4.大剂量应用肾上腺皮质激素大剂量应用肾上腺皮质激素代谢性碱中毒表现v 轻度可无明显症状轻度可无明显症状v 重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足麻木和手足搐搦麻木和手足搐搦代谢性碱中毒治疗(1)(1)去除病因去除病因(2)(2)停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱(3)(3)轻症静滴轻症静滴0.90.9氯化钠溶液氯化钠溶液(4)(4)重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合并呼重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用吸性酸中毒
44、时禁用(5)(5)伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙呼吸性酸中毒病因1.1.呼吸道阻塞呼吸道阻塞2.2.胸腔和胸廓病变胸腔和胸廓病变3.3.呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹4.4.神经肌肉病变神经肌肉病变呼吸性酸中毒表现v除原发病表现外，缺氧为突出症状除原发病表现外，缺氧为突出症状v严重时血压下降、谵妄、甚至昏迷严重时血压下降、谵妄、甚至昏迷呼吸性碱中毒病因1.1.呼吸中枢兴奋或运动增强呼吸中枢兴奋或运动增强2.2.过度通气过度通气3.3.使用人工呼吸机时呼吸过频过深，潮气量过大，使用人工呼吸机时呼吸过频过深，潮气量过大，持续时间过长持续时间过长呼
45、吸性碱中毒表现v突出症状为呼吸深快突出症状为呼吸深快v其他症状与代谢性碱中毒相似其他症状与代谢性碱中毒相似呼吸性碱中毒治疗v主要为病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢主要为病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复复v纠正电解质紊乱，有手足搐搦者给予钙剂纠正电解质紊乱，有手足搐搦者给予钙剂液体疗法时常用溶液及其配制液体疗法时常用溶液及其配制1.非电解质溶液 2.电解质溶液3.混合溶液非电解质溶液非电解质溶液v5 5葡萄糖溶液为等渗液葡萄糖溶液为等渗液v1010葡萄糖溶液为高渗液葡萄糖溶液为高渗液v主要用以补充水分和部分热量主要用以补充水分和部分热量v不计其张力不计其张力电解质溶液电解质溶液v0.9
46、0.9氯化钠溶液，为等渗液氯化钠溶液，为等渗液v林格溶液，为等张液，其组成为：林格溶液，为等张液，其组成为：0.86%0.86%氯化钠、氯化钠、0.03%0.03%氯化钾、氯化钾、0.03%0.03%氯化钙氯化钙v碳酸氢钠、乳酸钠溶液碳酸氢钠、乳酸钠溶液v氯化钾溶液氯化钾溶液混合溶液常用混合溶液的组成常用混合溶液的组成溶液种类溶液种类 生理生理 5%5%10%10%葡葡 1.41.4碳酸氢碳酸氢 张力张力 用途用途 盐水盐水( (份份) ) 萄糖溶液萄糖溶液( (份份) ) 钠溶液钠溶液( (份份) )2 2：1 1液液 2 1 2 1 等张等张 重度或低渗脱水重度或低渗脱水4 4：3 3：2
47、 2液液 4 3 2 2/3 4 3 2 2/3 中度或低渗脱水中度或低渗脱水2 2：3 3：1 1液液 2 3 1 1/2 2 3 1 1/2 轻中度等渗脱水轻中度等渗脱水1 1：1 1液液 1 1 1/2 1 1 1/2 轻中度等渗脱水轻中度等渗脱水1 1：2 2液液 1 2 1/3 1 2 1/3 高渗性脱水高渗性脱水 1 1：3 3液液 1 3 1/4 1 3 1/4 高渗性脱水高渗性脱水1 1：4 4液液 1 4 1/5 1 4 1/5 高渗性脱水高渗性脱水维持液维持液 1 4 1/5 1 4 1/5 高热、肺炎高热、肺炎液体疗法v 目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体的生理
48、目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体的生理功能，即补其所失，供其所需、纠其所偏功能，即补其所失，供其所需、纠其所偏v 基本方法：三定即定量、定性、定速基本方法：三定即定量、定性、定速v 原则：三先（先快后慢、先盐后糖、先浓后淡）、两补原则：三先（先快后慢、先盐后糖、先浓后淡）、两补( (见尿补钾、防惊补钙见尿补钾、防惊补钙) )v 补液总量：累积损失量、继续损失量、生理需要量补液总量：累积损失量、继续损失量、生理需要量v 补液的方法：口服补液法、静脉输液法补液的方法：口服补液法、静脉输液法 液体疗法液体疗法v口服补液口服补液 适应症：脱水的预防及轻、中度脱水者 液体种类：口服补盐液（O
49、RS） 补液方法：轻度脱水5080mlkg，中度脱水80100mlkg，812小时内将累积损失量补足第二节 儿科疾病治疗原则液体疗法液体疗法v静脉补液静脉补液 适应症：中、重度以上脱水或吐泻重或腹胀者 三定：补液总量、补液种类、补液速度 原则：先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙第二节 儿科疾病治疗原则第一天补液液体疗法液体疗法v补液总量补液总量= =累积损失量累积损失量+ +继续丢失量继续丢失量+ +生理需要量生理需要量v根据脱水程度确定根据脱水程度确定 轻度脱水 90120mlkg 中度脱水 120150mlkg 重度脱水 150180mlkg第二节 儿科疾病治疗原则第一天补液
50、液体疗法液体疗法v补液种类：补液种类：根据脱水性质确定根据脱水性质确定 累积损失量等渗性脱水 1/2张 2/3低渗性脱水 2/3张 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理 继续丢失量 继续腹泻、呕吐量，1/21/3张液体 生理需要量 1/41/5张液体，常用生理维持液第二节 儿科疾病治疗原则第一天补液液体疗法液体疗法v补液速度：补液速度：根据脱水的程度及继续损失的量和速根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定度确定 扩容阶段 适 应 症：重度脱水，伴有周围循环衰竭者 补液种类：21等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 补 液 量：20ml/kg（总量300ml）
