1、江西省儿童医院江西省儿童医院皮肤科皮肤科周顺龙周顺龙20112011年年1010月月 背背 景景在儿科门诊患儿，女，5月，左颜面、左胸部、左上臂红色包块5月假如你是接诊医生，该如何处理？预后？ 婴幼儿血管瘤婴幼儿血管瘤指先天性血管瘤分类：l鲜红斑痣l草莓状血管瘤（毛细血管瘤）l海绵状血管瘤l混合型血管瘤（两种类型混合存在）诊断：病史：生后即有或生后不久即有 皮疹形态： 必要时行彩超、CT、血管造影：海绵状血管瘤血管内皮细胞增生血管内皮细胞增生生理生化基因异常肥大细胞雌激素血管瘤形成因子 婴幼儿血管瘤的发病机制婴幼儿血管瘤的发病机制成纤维细胞生长因子血小板生成因子 流行病学研究流行病学研究小于1
2、岁的婴幼儿发病率410%多见于女婴，女婴发病率10.6%，男婴3.1%高危因素包括高龄产妇、前置胎盘、早产儿、低体重草莓状血管瘤55%混合型血管瘤30%海绵状血管瘤15%鲜红斑痣10%Haggstrom ANHaggstrom AN，Drolet BADrolet BA，Baselga E,et alBaselga E,et al，Prospective study of infantile Prospective study of infantile hemangiomas: demographic, prenatal, and perinatal characteristics.J ped
3、iatr. hemangiomas: demographic, prenatal, and perinatal characteristics.J pediatr. 20072007 Mar;150(3):291-4. Mar;150(3):291-4.缺氧血小板生成因子 流行病学研究流行病学研究不同类型，不同预后不同类型，不同预后鲜红斑痣： 发生于枕部、额部或鼻梁枕部、额部或鼻梁等中位者基本能自行消退草莓状血管瘤：生长迅速1岁以内长到最大限度约70%患者在5-7岁时可完全或不完全消退（血管瘤内皮细胞凋亡：细胞凋亡基因：bcl-2，细胞凋亡的调控因子：Survivin） 流行病学研究流行病学研
4、究不同类型，不同预后不同类型，不同预后海绵状血管瘤：可发生在身体各部位发生频率顺序：皮肤、骨、肝、骨骼肌大多不能消退 流行病学研究流行病学研究不同类型，不同预后不同类型，不同预后治疗进展 由于婴儿血管瘤变化属于良性的自限性过程，一般不需治疗。 需要治疗的血管瘤需要治疗的血管瘤重症血管瘤：重症血管瘤：生长迅速、面积大、多发特殊部位：发生在口腔、眼、鼻、外阴、肛周等特殊部位合并并发症：破溃感染、压迫重要器官影响美容：早期治疗有助于患儿心理健康的发育（ 3岁时形成完整的自我身体形象意识） 一、激光治疗一、激光治疗作用机制：选择性光热作用 （靶细胞:血管瘤含氧血红蛋白）当激光作用时间(脉宽)小于靶组织
5、的热弛豫时间，在损伤血管瘤时，又不损伤或较少损伤血管瘤周周的正常组织。 常用激光常用激光脉冲染料激光脉冲染料激光波长585nm或595nm （接近含氧血红蛋白第一个吸收峰值477-588nm）最适用于鲜红斑痣，需要多次反复治疗，一般不留痕迹适应症：表浅、体积小的鲜红斑痣常用激光常用激光ND-YAGND-YAG激光激光波长1064nm （接近含氧血红蛋白第二个吸收峰值800-1100nm）可治疗深达2 cm的血管瘤 激光治疗效果激光治疗效果上海华山医院上海华山医院 595nm脉冲染料激光治疗 40例鲜红斑痣患者 有效率有效率75%不良反应不良反应：暂时性的色素沉着或色素减退中南大学湘雅医院皮肤科
6、中南大学湘雅医院皮肤科染料激光波长585nm+曲安奈德局部注射病案病案1病案病案2 方法：方法：液氮（零下197）使细胞内外的水分凝结成冰晶，造成细胞脱水而皱缩，引起细胞膜破裂细胞坏死、脱落 适应症：适应症：非暴露部位、表浅、面积较小的血管瘤 缺点：缺点：瘢痕、色素沉着，治疗过程患者较痛苦 二、液氮冷冻治疗二、液氮冷冻治疗 方法：方法：平阳霉素+利多卡因+地塞米松分点注射于瘤体，示情况可于10天后可重复注射 适应症：适应症：体积小的草莓状、海绵状血管瘤、复合型血管瘤 缺点：缺点：剂量不易掌握，易引起溃疡坏死 三、平阳霉素局部注射治疗三、平阳霉素局部注射治疗 方法：方法：l90Sr放射性核素敷帖
7、器l32P敷贴器 作用机制：作用机制：元素衰变过程中释放射线，产生电离辐射效应，抑制或破坏增生的血管内皮 适应症：适应症：表浅、面积较小的血管瘤 缺点：缺点：治疗时间长，瘢痕、色素沉着，放射性皮炎、偶有变皮肤鳞癌 四、放射性核素治疗四、放射性核素治疗口服强的松口服强的松赵平萍等用激素治疗253例婴幼儿血管瘤用药方法用药方法：隔日清晨起口服强的松，4mg/kg.d（总量不超过50mg）共服8周，以后每天减量1/2，一直减到每天总量5mg为止。有效率有效率80%。缺点：不良反应多 五、系统激素治疗五、系统激素治疗作用机理作用机理 实验研究表明激素能导致小动脉收缩和前毛细血管括约肌变窄肿瘤萎缩 国外
8、动物实验研究表明激素抑制VEGF因子表达，从而抑制血管瘤来源的干细胞肿瘤萎缩 激素治疗的作用机理激素治疗的作用机理 Shoshana G, Elisa B, Irit A,et al.Corticosteroid Suppression of VEGF-A in Infantile Hemangioma-Derived Stem Cells. N Engl J Med. 2010 March 18; 362(11): 10051013. 六、干扰素六、干扰素治疗方法：治疗方法：干扰素-2b 3百万单位/m2次，皮下注射5次/周，连用6月作用机制：作用机制：干扰素可抑制血管内皮细胞生成因子缺点：
9、缺点：治疗时间长，发热，粒细胞减低七、外用咪喹莫特乳膏七、外用咪喹莫特乳膏适应症：并有破溃的、体积小的血管瘤新型免疫调节剂 激活toll受体诱导干扰素生成抑制血管内皮细胞生成因子外用咪喹莫特乳膏外用咪喹莫特乳膏Guiote V ，Agro J , Henrique M.Ulcerated infantile hemangioma treated with imiquimod Rosa Mascarenhas. Dermatology Online Journal 2011：17 (9). 患儿 5月龄，臀部血管瘤，破溃口服强的松 6周后外用咪喹莫特4天后外用咪喹莫特12周后2岁时病例病例 八、
10、手术治疗八、手术治疗适应症：对于局限的、能直接切除缝合的小病灶血管瘤持续性出血或溃疡其他保守治疗效果不佳的小病灶 激光、冷冻、手术、平阳霉素注射治疗的体积较小的血管瘤 系统用激素（免疫系统、消化系统、内分泌系统） 干扰素治疗（发热、粒细胞减少，费用高） 婴幼儿血管瘤的治疗婴幼儿血管瘤的治疗历史分界线历史分界线历史分界线08年年 普洛萘尔治疗普洛萘尔治疗 巨大型血管瘤巨大型血管瘤 九、九、 普洛萘尔治疗血管瘤普洛萘尔治疗血管瘤 2008年6月，在法国Bordeaux儿童医院 leaute-labreze等在使用普萘洛尔普萘洛尔治疗1例心肌病和1例心输出量增加的患者(皆患血管瘤)时，意外发现患儿的
11、血管瘤萎缩变小。这一发现在医学界产生了巨大的影响，引起国际上应用普洛萘尔治疗血管瘤的研究热潮。机会属于有准备的人热点热点Laut-Labrze C, Dumas E, Hubiche T,et al. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008; 358:2649-51.1mg/kg1.5mg/kg2mg/kg第一天第一天第二天第二天第三天第三天 普洛萘尔的用法普洛萘尔的用法 头三天用药方法用药方法：在心电监护下剂量逐渐增加，剂量逐渐增加，分分2-32-3次于喂奶后半小时服用次于喂奶后半小时服用血压、心率、血
12、氧饱和度、血糖监测 口服普洛萘尔口服普洛萘尔2 mgkg.d每个月复诊，测心率，观察血管瘤变化，并根据体重变化调整剂量，处理不良反应。6个月为1疗程，据情决定是否需行第2疗程。治疗即将结束时剂量逐渐减少，第1天减量为每天15 mgkg，第2天1 mgkg，分2-3次，然后停药。3天后出天后出院院 普洛萘尔的治疗效果普洛萘尔的治疗效果Hogeling M, Adams S, Wargon O. Pediatrics. A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas.2011 Aug;128(2):e25
13、9-66. Department Pediatric Dermatology, Sydney Childrens HospitalMETHODS:METHODS: 40个患儿随机分成2组，分别给予普洛萘尔和安慰剂治疗6个月RESULTS:RESULTS: l 在3个月及6个月后， 治疗组瘤体的大小明显小于对照组(P = .01 and .001, respectively). l而低血糖、低血压、心动过缓的发生率差异无统计学意义CONCLUSION:CONCLUSION: 口服普洛萘尔（ 2 mg/kg .d）治疗严重性血管瘤有效。RCTRCT 普洛萘尔的治疗效果普洛萘尔的治疗效果RESULT
14、S:RESULTS: 疗程： (2.118.3个月)平均7.6个月。所有患儿1周后肿物生长有效控制。服药1个月和停药时，有效率98.7(7778)。15.4(1278)患儿有轻微不良反应。前瞻性研究 金云波，林晓曦，叶肖肖，等金云波，林晓曦，叶肖肖，等. 普萘洛尔作为严重婴幼儿血管瘤一线治疗的普萘洛尔作为严重婴幼儿血管瘤一线治疗的前瞻性研究前瞻性研究.中华整形外科杂志中华整形外科杂志.2011,27(3):170-173. 上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科 普洛萘尔的治疗效果普洛萘尔的治疗效果CONCLUSION:CONCLUSION: 普萘
15、洛尔治疗婴幼儿血管瘤疗效明显，普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤疗效明显，不良反不良反应小应小，可作为重症婴幼儿血管瘤的，可作为重症婴幼儿血管瘤的一线治疗一线治疗。 普洛萘尔的不良反应普洛萘尔的不良反应 由于普萘洛尔不良反应更容易发生在年龄小的患儿中，出生后1周内的新生儿最好不采取普萘洛尔治疗。普洛萘尔普洛萘尔受体阻滞剂受体阻滞剂低血压低血压慢心律慢心律减少脂肪分解、减少脂肪分解、糖原分解和糖异生糖原分解和糖异生支气管痉挛支气管痉挛避免用于婴幼儿喘息避免用于婴幼儿喘息给氧、阿托品升心率，给氧、阿托品升心率，禁用肾上腺素禁用肾上腺素婴幼儿低血糖，婴幼儿低血糖，神经系统受损神经系统受损避免用于新生儿避免用于
16、新生儿出现血压异常升高、心动过缓和支气管收缩 普洛萘尔作用机制普洛萘尔作用机制早期早期受体阻滞作用引起婴儿血管瘤的血管收缩中期中期降低血管内皮生长因子基因的表达后期后期启动毛细血管细胞凋亡 本药在增殖期及消退期都有作用 病例分析病例分析在儿科门诊患儿，女，5月，左颜面、左胸部、左上臂红色包块5月l住院治疗l普洛萘尔1mg/kg，1.5mg/kg， 2mg/kgl心电监护:心率、血压、血氧饱和度l监测血糖l额部破溃处：外用咪喹莫特乳膏 病例分析病例分析5月龄月龄1岁岁1月月治疗治疗3个月后个月后治疗治疗1周后周后vs治疗方案：普洛萘尔治疗方案：普洛萘尔治疗六月后治疗六月后 江西省儿童医院江西省儿童医院皮肤科皮肤科周顺龙周顺龙20112011年年1010月月
