1、首都医科大学附属北京儿童医院 耿荣 2014年6月 小儿常见急危重症的早期识别 ? 3个月，呼吸困难，面色苍白 ? 先天性疾病？先心病？ ? 病史：发热，咳嗽2天 ? 查体：？ 临床评估患儿病情观察临床评估患儿病情观察“评估三角评估三角” （pediatric assessment triangle，PAT） 外观：神志状态 肌张力 呼吸：体位呼吸：体位 胸式、腹式 呼吸做功呼吸做功 呼吸音 循环：皮肤颜色 评估三角 ? 急诊病情评估应简单、快速、有序、 ? 在接触患儿的第一时间，靠视觉和听觉，查看总体状况。 ? 儿童评估三角（PAT）评估患儿， ? 判断患儿是否稳定， ? 决定优先给予的处理
2、。 ? 总体状况评估应在3040s内完成， 外观（A） ? 姿势和体位（如头的体位、双臂伸出前倾等） ? 肌张力（活动、正常、松软无力） ? 意识状态及其与周围的互动、是否可安慰、玩耍或激惹、眼球活动，是否凝视。 ? 语言或哭声是否正常、嘶哑或微弱。 ? 外观异常提示患儿病情严重， ? 可能的原因：包括缺氧、脑灌注差、感染、中毒、脑损伤及低血糖等代谢因素。 ? 此类病人在进一步评估前应先予改善氧合和灌注 呼吸（B） ? 呼吸频率：减慢或停止，呼吸急促 ? 呼吸做功增加（鼻翼扇动、三凹征） ? 异常呼吸声音（哮鸣音、呻吟、喘鸣） ? 若患儿外观良好、呼吸做功增加，提示代偿性呼吸窘迫； ? 若外观
3、异常（激惹、烦躁、疲乏或无反应）伴呼吸做功增加提示急性呼吸衰竭（低氧血症、二氧化碳潴留） 呼吸困难的判断和处理 ?气道： 气道有否分泌物(痰，奶，异物等） 气道可维持（软化，喉梗阻） 气道不能维持且无气管插管 必须气管插管 ?呼吸 呼吸频率（年龄组不同） 呼吸费力程度（鼻扇，三凹征，辅助呼吸肌） 气体进入情况（吸气时呼吸音） 皮肤颜色（发绀，苍白，花纹，）症状和呼吸困难的程度 ?循环 心率 全身脏器低灌注 血管搏动（中心、周围A搏动弱）；皮肤灌注（凉、花、CRT延迟）；脑灌注（意识水平改变）；肾灌注（尿量少） 血压 循环（C） ? 皮肤颜色（正常、苍白、花纹、紫绀） ? 全身有无出血。 ? 休
4、克时心输出量降低，皮肤血管收缩，皮肤灌注明显减少，皮肤苍白或呈花纹状是常见的早期表现。 ? 紫绀则是呼吸衰竭或晚期休克的表现。 ? 皮肤灌注差但外观正常 提示早期或代偿性休克， ? 皮肤灌注差伴外观异常 则提示晚期或失代偿性休克。 休克临床表现休克临床表现 临床表现 轻度(脏器低灌注) 早期(休克代偿期) 重度(休克期) 晚期(休克失代偿期) 神志 轻、委靡或烦躁 模糊、昏迷 面色肢温 苍白、发花、肢冷 青灰、肢绀湿冷 CRT 23秒 3秒 脉搏 细速 微弱、摸不到，心音低钝 血压、脉压 正常或偏低30mmHg 明显下降、测不出 尿量 少（1ml/kg.h） 少或无尿 呼吸 略快，过度通气 呼
5、吸困难、节律不整 实验室 高乳酸血症，低氧 各脏器功能不全指标 ? 完成PAT评估后，将患儿病情进行初步分为 ? 稳定和不稳定两大类。 ? 危及生命和暂不危急生命两类。 ? 心搏骤停、心肺衰竭、失代偿性休克、深度昏迷、严重喘鸣者首先进行复苏治疗，再进行初级评估 PAT 评估结果判断及即刻干预措施评估结果判断及即刻干预措施 外观 （A） 呼吸功 （B） 循环 （C） 病情判断 稳定措施 正常 正常 正常 稳定 异常 正常 正常 原发脑部或全身性疾病 吸氧；监测经皮氧饱和度、心电图；建立血管通路；快速测定血糖；开始以最低速度输入生理盐水 正常 异常 正常 呼吸窘迫 以最大流量予面罩或鼻导管吸氧；若
6、气道不稳定，使用口咽通气道 正常 正常 异常 代偿性休克 吸氧；监测经皮氧饱和度、心电图；建立血管通路；生理盐水20ml/kg；快速测定血糖 异常 异常 正常 呼吸衰竭 若气道不稳定，使用口咽通气道；开始予100%氧气并气管插管 异常 正常 异常 失代偿休克 吸氧；连接监护仪，检查心律；建立静脉或骨髓通路 异常 异常 异常 心肺衰竭 若未触及颈动脉/股动脉/肱动脉搏动，开始心肺复苏 临床评估患儿病情观察“评估五角” （primary assessment） 气道（A） Airway 呼吸（B） Breathing 循环（C） Circulation 暴露（E） Exposure 神经系统功能障
7、碍（D） Disability 评估五角 在稳定病人的过程中开始初级评估 初级评估五角13min内完成 ? 气道（airway，A） ? 呼吸（breathing，B） ? 循环（circulation，C） ? 神经系统异常（disability，D） ? 从头到脚的详细全身检查（exposure，E） ? 还包括辅助检查：经皮氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）和血糖等结果。 气道（A）：关键是确定气道是否通畅 ? 检查上气道的方法包括： ? 看胸廓起伏； ? 听呼吸音和气道的异常声音：咕咕声、喘鸣、哮鸣音提示气道梗阻。 ? 感觉鼻部和口部的气流运动。 ? 气道梗阻的征象包括：呼吸困难、
8、不能说话或出声、咳嗽无声或气体交换差。 ? 评估气道的关键是：确定是否可通过简单的手法维持气道通畅，及采取进一步措施的必要性。若压额提颌法和吸引不能缓解气道梗阻，则需气管插管。 呼吸（B）：对呼吸的评估包括呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度 ?呼吸频率增快或减慢都是与相应年龄的正常值比较。呼吸频率增快或减慢都是与相应年龄的正常值比较。 ?呼吸暂停则指呼吸完全停止达到或超过呼吸暂停则指呼吸完全停止达到或超过20s。 ?呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节律不规则呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节律不规则。 ?其他包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅
9、度、听诊肺部进气音的强弱。其他包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅度、听诊肺部进气音的强弱。 ?听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音。听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音。 ?异常的呼吸音包括：喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。 ?三凹征三凹征+喘鸣：提示上气道梗阻。喘鸣：提示上气道梗阻。 ?三凹征三凹征+哮鸣音：提示下气道梗阻。哮鸣音：提示下气道梗阻。 ?三凹征+呻吟/用力呼吸：提示肺实质病变。 ?经皮氧饱和度：呼吸室内空气时经皮氧饱和度：呼吸室内空气时94%提示氧合正常，但必须结合有无呼吸提示氧合正常，但必须结合有无呼吸频率增快、呼吸功增加及灌注情况
10、综合分析。频率增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。 ?高铁血红蛋白血症、CO中毒时虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。中毒时虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。 循环（C）：对循环状态的评估 ? 心率、心律、血压、周围和中央动脉搏动、毛细血管再充盈时间（CRT，正常2s）、皮肤颜色和温度。 ? 其增高或减低均是与相应年龄的正常值相比，血压降低提示休克。 ? 心率过快或过慢，特别是伴有灌注不良时，应立即连接心电监护，快速识别多种心律失常并给予相应处理。 ? 特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速 肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血 手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT2 CRT操
11、作方法 在温暖的环境中，在温暖的环境中，CRT正常正常2秒 皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良 毛细血管再充盈 CRT 低血容量休克时血流动力学反应低血容量休克时血流动力学反应 Heart rate Blood pressure Cardiac output Compensated Shock Decompensated Shock 代偿期 失代偿期 不同年龄正常呼吸频率、心率和收缩压 年龄 （岁） 呼吸频率 （次/分） 心率 （次/分） 收缩压 （mmHg） 12 12-16 60-100 90-120 神经系统评估（D） ? 主要是快速评估大脑皮层和脑干的功能， ? 包
12、括意识状态、有无惊厥、瞳孔大小及对光反射、姿势和运动情况（不对称 /异常） ? 对意识状态的快速评估常用 AVPU法 ? A-清醒Awake ? V-对语言刺激有反应Responsive to Voice ? P-对疼痛刺激有反应Responsive to Pain ? U-对刺激无反应Unresponsive 从头到脚的详细检查（E） ? 对患儿进行充分暴露，仔细检查全身有无创伤、出血、皮疹，并测量体温。 初级评估结果的判断和病情分级5级 ? 1.稳定-非紧急 ? 2.呼吸窘迫或呼吸衰竭-次紧急 ? 3.代偿性或失代偿性休克-紧急 ? 4.原发脑/全身功能障碍-危急 ? 5.心肺衰竭和心搏骤
13、停-复苏 气道（ A） Airway 是 是 是 否 是 呼吸（ B） Breathing 循环（ C） Circulation 暴露（ E） Exposure 神经系统功能障碍（ D） Disability 呼吸（B） Breathing 外观（ A） Appearance 循环（ C） Circulation 儿童评估三角 儿童评估五角 心搏骤停、心肺衰竭、失代偿休克、重度喘鸣 复苏 患儿到达急诊 气道可维持？ 摆好头部位置、吸引、使用口咽通气道 否 严重喘鸣、流涎者气管插管或切开 呼吸是否正常？ 否 给氧 气囊面罩加压通气 是 循环是否正常？ 否 气管插管 建立血管通路 扩容恢复血容量
14、若摸不到大动脉搏动，开始心肺复苏 否 否 简要询问病史 体格检查 是 病情分 5级 复苏、危急、紧急、次紧急、非紧急 生理学的5级分类 分级 紧急程紧急程度度 描述描述 开始治疗和再次评估的时间 举例 备注备注 1 复苏复苏 危及生命的疾病、需立刻处理的创伤理的创伤 即刻即刻 心搏骤停、严重呼吸窘迫心搏骤停、严重呼吸窘迫/呼吸衰竭、休克、惊厥、对刺激无反应、严重气道梗阻、低体温、昏迷、大面积烧伤、严重创伤 需持续评估和干预维持生理状态稳定 2 危急危急 可能变成进展至危及生命或致残的严重疾病病 15min 中度呼吸窘迫、喘鸣、意识障碍、严重脱水、3个月内婴儿体温个月内婴儿体温38，吸入或经消，
15、吸入或经消化道摄入有毒物质、急性出血、出血性皮疹、烧伤面积疹、烧伤面积10%，伴呕吐、腹泻或生命体征异常的腹痛 任何婴儿任何婴儿/儿童均需多种儿童均需多种干预以避免进一步加重 3 紧急紧急 短时间内不会致死或致残的明显健康问题 30min 清醒、定向力良好，生命体征有轻微改变，3个月以上儿童体温个月以上儿童体温38.5,轻微头部损伤伤 由于危重疾病可表现为普通症状，并可能迅速恶化，分类为3级者，级者，等待就诊过程中应有计划地仔细再评估划地仔细再评估 4 次紧急 病情稳定，等待在急诊评估 1h 不伴脱水的腹泻、疼痛、咽痛 5 非紧急非紧急 健康状况稳定，等待在急诊或门诊评估或门诊评估 2h 不发
16、热、清醒、定向力良好、无脱水或水肿、生命体征正常肿、生命体征正常 此类病人可安排在门诊就诊就诊 一、从识别重症和危重症状态开始 ? 危重状态识别与评估 ? 心肺功能快速评估，需频繁连续评估 -呼吸次数 60次/分； -呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；紫绀 -心率：5岁，160次/分， 5岁，160次/分； -嗜睡或惊厥，面色苍白，皮肤发凉发花。过度哭闹或过度安静。 二、初筛后重症病人进入救治流程 内容包括：内容包括： ? 心电监护 （T、RR、HR/ 节律、BP） ? 血常规+CRP ? 血生化、血气、血糖 ? 异常Hb ? 开放静脉备用 ? 维持0.9%NS ?必要时胸片、超声波、C
17、T等 ?酌情凝血，PCT，BNP，呼吸道病原体 识别重症和危重症 进入抢救程序 对诊断明确患儿的处理 对诊断未明患儿，按症状 导向的处理 (symptom-based approach) 谨慎安置每一位病人去向 带药回家 留观 住院 继续专家或 专业门诊就诊 相关检查、会诊，处理 按常规抢救治疗 急救病人 “绿色通道” 急救病人 在急救室由ICU专业医生，护士 进行抢救复苏 (插管，机械通气，液体复苏，应用血管活性药物等) 急救室可进行快速血气，生化分析 输液室甄别出危重病人 放射科 化验室 床旁拍片 床旁超声 由专业医生 护士负责转运 在ICU病房 进行进一步的高级生命支持 其他专业病房 急
18、诊化验 超声室 病情平稳 出院 出院 病情稍稳定后 急诊会诊 ICU二线及相关专业专家会诊 分清病情轻重缓急-1 ? 全面、综合、动态的分析原则全面、综合、动态的分析原则 ? 包括全面了解病史、体征和实验室资料 ? 呼吸和循环是否能维持？ ? 最危及生命的原因是什么？最危及生命的原因是什么？ ? 危及生命的电解质酸碱紊乱是什么？紧急处理？ ? 给什么治疗措施能够纠正？ ? 是否需要请上级医生，或其他科医生？ ? 病情是否能控制，进一步明确诊断，病人怎样安置 急诊诊治思路 ? 首先稳定生命体征(ABC) ? 处理危急生命的情况 ? 原发病判断 -对诊断未明患儿 -多科会诊 ? 患儿后续治疗和安置
19、 维持生命主要功能-ABC 途径 目的 气道(airway) 通气 呼吸(breathing) 氧合 循环(circulation) 灌注 呼吸衰竭的主要异常 气道 通气 呼吸 氧合 循环 灌注 休克的主要异常 气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注 多种病因 呼吸衰竭 休克 心肺功能衰竭 心跳呼吸骤停 死亡 心肺复苏 神经系统 神经系统 恢复异常 恢复正常 识别急危重症识别急危重症 小儿急危重症小儿急危重症 处理原则处理原则 常见儿科重症的可能性常见儿科重症的可能性 ? 孩子得的是普通病、小病，却出现严重症状（如：胃肠炎发展到脱水或休克）。 ? 孩子最初症状就表明疾病本身的严重性（如：脑炎）。
20、 ? 孩子是得病了，但病的严重程度及诊断尚不明确，表现比较严重。 ? 孩子得的是慢性病，现突然恶化（如：糖尿病发生酸中毒或酮症昏迷）。 小儿常见急危重症 ? 惊厥发作（高热惊厥、癫痫、中枢神经系统感染、先惊厥发作（高热惊厥、癫痫、中枢神经系统感染、先天性遗传代谢病、颅内出血或占位） ? 心力衰竭（先心病、心肌病、心律失常） ? 呼吸衰竭呼吸衰竭 ? 休克（感染、过敏、心脏、低血容量） ? 新生儿危重症（早产、RDS、HIE、先天畸形） ? 腹泻，严重脱水和电解质紊乱腹泻，严重脱水和电解质紊乱 ? 重症疾病和疑难病患者存在急诊相关的临床表现，其早期诊断和治疗也成为急诊医疗工作的重要组成部分。此类
21、病人多存在累及多器官系统的临床表现。 ? 严重外科和耳鼻喉科急危重症 优先权1-紧急状况 优先权2危重状况 其它抢救病人 般状况 (1) 必须迅速给予抢救，否则会有生命危险的患者 (2)因得不到医生的及时抢救，会失去肢体或失去器官的患者 应尽快给予诊治的患者 不视为优先抢救救的患者，在候诊区等待 *心跳骤停心跳骤停 *呼吸停止呼吸停止 *严重呼吸困难 *紫绀 *出血性休克 *大出血 *过敏性休克 *大面积烧伤休克 *严重药物中毒昏迷 *惊厥 *体温过低体温过低50次/分，12月以上40次/分，氧饱和度60次/分，中至重度吸气凹陷 脱水 正常皮肤，眼睛和粘膜湿润 粘膜干燥，喂养困难，CRT=3s
22、，尿量减少 皮肤弹性减弱 其他 发热5天，肢体或关节肿胀，不能负重，肢体瘫痪和肿块2cm 皮疹压之不退，前囟饱满，颈项强直，惊厥状态，NS阳性体征，胆汁样呕吐 建议选择实验室检查 尿常规 尿常规，血常规，CRP，血培养，腰穿（特别1岁内），X线胸片（体温39，血WBC20*109） 血常规，血培养，CRP，尿常规，腰穿，X线胸片，电解质和血气 重复评估时间 4h 3h 1h 提示严重疾病的相应症状和体征提示严重疾病的相应症状和体征 疾病 伴随发热的症状和体征及相应证据 流行性脑脊髓膜炎 皮疹压之不退色，病态面容，紫癜样皮损， CRT，颈项强直 脑膜炎 颈项强直，前囟隆起，意识改变，惊厥持续，以
23、热性惊厥持续状态起病 单纯疱疹脑炎 有局限性NS体征，有惊厥部分性发作，意识改变 肺炎 气促：05月60，12月50，12月40，吸气性凹陷，湿罗音，鼻扇，发绀，氧饱和度 =95 尿路感染 3月发热伴至少 1项（呕吐，喂养困难，嗜睡，易激惹，腹痛，肌紧张，尿频，排尿困难和血尿） 肠炎 腹泻，腹痛，呕吐和肠鸣音亢进，脱水征 化脓性关节炎 肢体或关节肿胀，肢体运动受限及肢体负重受限 川崎病 发热5天，并伴至少 4项（球结膜充血，粘膜改变，指趾肿胀，多形性皮疹和颈部淋巴结肿大 1.5cm） 常见的容易漏诊或病情 突变的危重症 ? I类：暴心、暴脑、毒痢等 ? II类：心肌炎、先心病肺炎、脑炎、脑膜炎
24、、颅内出血或占位、败血症、昏迷、休克早期、中重度脱水、重度哮喘。 ? III类：阑尾炎、肠套叠、气管异物 最易骤然恶化、极易引起医疗纠纷 暴发性心肌炎早期筛选 ? 第一临床印象：不明原因的腹痛、呕吐、面色苍灰或面色苍灰或白、白、多汗。精神差、肢体无力、呼吸急促、心率快(160次/分)。 ? 重点心脏检查：心率异常（快或慢），心律失常，心音低钝。 ? 常规查血常规CRP；胸片；血气。必要时心肌酶学和心电图。 ? 初步处理：心电监护，吸氧，维持静脉开放。酌情请心脏科会诊 ? 留观或住院 暴发性流脑早期筛选 ? 第一临床征象：发热24小时内，可有呕吐、感染中毒貌。早期休克表现（急性神志改变、四肢皮肤
25、发凉发花紫绀、心率快 160次/分，呼吸快）。 ? 特征表现：皮肤淤点或淤斑。前囟张力高。 ? 辅助检查很差：发热24小时内血常规WBC和/或CRP明显升高。血气代酸明显，乳酸升高。 ? 第一印象：暴发性流脑，休克早期。 ? 第一需要做的吸氧、心电监护、开放静脉 20ml/kg生理盐水、向家长交待病危及预后差。 腹痛 可能引起腹痛的原因： ? 腹腔脏器本身的病变（包括炎症、梗阻、穿孔、出血、梗塞、功能障碍等） ? 胸部疾病（肺炎及胸膜炎症、脓肿、栓塞）； ? 心脏疾病（暴发性心肌炎、心肌病、冠状动脉病变、心包填塞等）； ? 中毒（如砷，铅，药物中毒）； ? 其它（糖尿病酮症酸中毒、颅内病变高压
26、、过敏性休克等） ? 不同年龄的腹痛病因要注意：婴儿肠套叠、儿童阑尾炎 抽搐待查类患儿 ? 原因 高热惊厥 癫痫、中毒、电解质紊乱 中枢神经系统疾病 严重心律失常（IIIAVB等） 高血压脑病 先天遗传代谢性疾病 ? 检查与治疗（体检，心电监护，血Rt+CRP，血生化血气血糖） 正常：控制抽搐，留观后回家或看专家门诊 异常：控制发作，针对性治疗，之后进一步住院治疗，或急救室留观，头颅CT，请相关科室会诊 其他重症的诊断和鉴别诊断 ? 有先天遗传代谢病的患儿，平素无特殊表现或家长没观察到 ? 突然病情变化时，处于危重状态，诊断已很困难 ? 常规体格检查，血常规 +CRP，微量血气血生化血糖，可初
27、步判断是那类的疾病， ? 明确立即优先处理的情况： ABC，止惊和纠正代谢紊乱。如：严重代酸、呼酸，严重钾、钠、钙异常，血糖异常等， 是否是致命性病因，需要紧急处理 呼吸衰竭处理 休克处理 稳定病情后 收入PICU 或进一步治疗 是高致残性病因 引起的异常情况 预期将发展成危重症 否 是 是 是 否 鉴别诊断 相关科室会诊 收相关病房住院 进一步诊断治疗 急诊危重病人临床决策急诊危重病人临床决策 转诊 ? WHO定义转诊是一个过程，在卫生系统某一级别的卫生人员，因为没有充足的资源（药品、设备、技术）去管理一种临床情况，寻找相同级别或高一级别较好的、或是资源不同机构的帮助，或是直接让其接管病例。
28、 急诊流程和组织 危重患儿 识别危重症 相关法律法规 谨慎安置每一位患儿的去向 住院 留观 离院 继续看专家门诊 首诊负责制 多科会诊制度 优先诊治抢救住院制度 上报制度 各项抢救措施 抢救设备齐全和完好率100 流水急诊 留观 ICU 几组医生和护士 急性神志改变 面色异常 呼吸异常 心率异常 皮肤凉花 皮疹 呼衰 心衰 休克 过敏 脑水肿 败血症 抢救 交流 上报 追踪 分诊 不断完善和规范危重病人抢救流程 ? 分诊( (发现危重症) )、 ? 接诊(首诊负责制)、 ? 检查(床旁，快速)、 ? 抢救( (物品齐全完好率100%100%，药品) )、 ? 处理(流程和常规)、 ? 留观、转归等各个环节做好工作 ? 每个环节重视与家长的交流
