1、国内外儿科静脉输液指南及标准解读石泉县医院儿科 冯德会这样的场景我们并不陌生中国输液治疗现状-工作量大： 2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶。-药物种类繁多，治疗复杂： 中药、西药、静脉推注、TPN等-实践人员众多：每个护士都做输液治疗-时间标准缺失，输液护理质量参差不齐-职业环境欠佳现有的静疗质量管理规范/指南2006201120082003中国美国2011版INS指南 随着输液护的理的科学和研究发展和技术的进步，临床实践因不断的进行的研究而不断的发展，而输液治疗护理实践标准为我们提供一个指导临床实践的框架。 2011版输液治疗护
2、理实践标准不仅修订和更新了标准，还评估了证据强度等级来支持每一项标准询证力度证据等级证据等级 证据描述证据描述荟萃分析，系统的文字描述2项设计良好的随机对照实验多项针对相同问题开展的半实验性研究设计良好的半实验性研究，病例对照研究，队列研究临床文章，临床/专业书籍共识报告，评审机构及专业组织提出的推荐，或对产品或服务进行的厂家推荐法规具有强制执行能力的机构指定的条例及规范静脉输液发生并发症的相关因素病人：静脉状况皮肤状况疾病状况免疫状况以往输液史并发症：穿刺失败静脉炎渗出/组织坏死堵塞医护人员：知识评估技巧穿刺技术产品应用不可变因素可变因素可变因素静脉输液护理的目标病人安全成功穿刺安全留置血管
3、保护静脉输液治疗医嘱考虑操作者思想者效果减少并发症延长留置标准化规程改善应用降低成本皮肤准备穿刺点选择实施穿刺治疗方案穿刺部位评估穿刺工具选择穿刺技巧治疗方案的评估*输液目的*输液疗程*输液速度*溶液性质 -PH值 -渗透压/刺激性PH 值 PH值即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准-血液PH值为7.35-7.45 ph7.0为酸性，4.1为强酸性 ph9.0为强碱性-超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜-ph4.1(在无充分血流下明显静脉内膜组织改变)-Ph6.0-8.0(内膜刺激小)-ph8.0(使内膜粗糙后，血栓形成可能性)渗透压 渗透压的概念：用于描述溶液中微
4、粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即通过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力叫做渗透压。 临床上渗透压的单位毫渗透分子量/升（简称毫渗量/升）（mosm/l） 1mosm/l即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶液所产生的对水的吸引力。渗透压 血浆渗透压为240-340mosm/L，285mosm/L是等渗标准线 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 低渗溶液：240mosm/L如：0.45%氯化钠溶液 5%GNS溶液 高渗溶液：340mosm/L 如：10%葡萄糖渗透压与静脉炎的关系 低渗溶液204mosm/L（使水分子向细胞内移动，细胞
5、水分过多-细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物） 等渗溶液 240-340mosm/L(与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动) 高渗溶液340mosm/L（吸取细胞内水分，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物）渗透压v渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mosm/L 中度危险 400-600mosm/L 低度危险 400mosm/Lv药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值压值 研究证明: 渗透压600mosm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉
6、炎临床常用药物的渗透压/PH值药物名称药物名称渗透压渗透压mosm/L阿霉素2805-Fu650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钙1190药物名称药物名称PH值值安灭菌4.8-5.5大伦丁12.0吗啡3.0-6.0氯化钾4.0-8.0万古霉素2.5-4.5小儿静脉的生理特点 静脉细小脆弱，增加了液体渗漏的发生机会 “Baby fat”,因其皮下组织较厚，静脉不直观且不易触及 液体渗出是小儿输液最常见的并发症，并且不容易辨别（因其皮下组织厚） 静脉炎对于新生儿和婴儿不常见，因其免疫反应能力尚不完善小儿静脉穿刺建议v头皮静脉是小儿输液的主要通路v
7、导管的固定对于小儿输液来说是一个重要环节，良好的固定可以避免因导管松动引起的液体渗出以及导管脱出的发生。v低血压的新生儿和婴儿静脉穿刺时回血较慢，穿刺时应加以考虑化疗病人 化疗需要长期、安全的输液周期 化疗的药物多为高渗、刺激较强，对血管的损伤较大，应从中心静脉输注，减少药物对血管的伤害 化疗期间，交错用药时应保证用生理盐水充分冲管，避免不同的药物混合产生微粒而导致管道堵塞穿刺部位的评估 外周静脉： 上肢静脉、下肢静脉、头皮静脉、锁骨下静脉颈静脉 中心静脉： 上腔静脉、下腔静脉合理选择静脉原则 根据相应的穿刺工具选择静脉 满足输液治疗的速度 留置期间，有丰富的血流回流 柔软、粗直、富有弹性、充
8、盈良好 所选择血管局部皮肤完整、有弹性血管血管直径直径流速流速手背及前臂静脉6-8mm95ml/分肘部及上臂静脉16mm100-300ml/分锁骨下静脉19mm1-1.5L/分上腔静脉20mm2-2.5L/分合理选择输液工具的原则 满足输液治疗需要 穿刺次数量少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。静脉留置针穿刺过程图解 固定 关于固定 透明敷料的无张力黏贴 1.透明敷料下缘需包裹白色隔离塞 2.甘素茂高于导管尖端且与血管平行 Y型接口朝外导管维护金标
9、准-ACL 冲管的定义用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前 封管的定义输液结束后，通常应用生理盐水或稀释肝素盐水充盈导管管腔，保持通畅的静脉输液通路。Assess（评估）在每次输液之前都需要抽回血、冲管评估导管功能。Clear（冲管）在不相容的药物和液体输注之间，不间断输液期间和液体输注之后，都需要用生理盐水脉冲式冲管。Lock（封管）保持畅通的静脉通路，用于输液结束后。如何进行有效的冲封管 冲管的方法： 推一下、停一下的脉冲方法。 冲管液：等渗盐水（推一下、停一下，在导管内造成小漩涡加强冲管效果）封管的方法：正压封管方
10、法：通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内全是封管液，而不是药液或血液。1.有小夹子，推封管液至剩余0.5ml,靠近针应处加紧小夹子：一手持小夹子，一首快速将延长管（拿捏输液接头一方）推至输液夹底部，移动输液器或者冲管器。2.没有小夹子：将针尖斜面留在肝素冒内，当推注封管液剩余0.5ml时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针速度。封管液种类：等渗盐水用量 稀释肝素盐水冲管和封管 2006版 第50条冲管：血管内导管应定期冲洗；根据要求正压冲管 2011版 总则：在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置 在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置 在输液结束冲管后，应该封
11、管以减少装置阻塞发生的危险冲管和封管 定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路 何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管。每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触 何时封管：在输液结束冲管之后，应该封管血管通路装置以减少血管通路装置阻塞发生的危险冲封管实践标准首选单次使用的小剂量装预充式注射器：最小剂量要求：管腔内容积的2倍； -PICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml -外周留置针容积（20ml）*2=2.20ml对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。冲封管实践标准对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄
12、的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂；成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管； -外周导管：生理盐水 -PICC,CVC：0-10u/ml肝素盐水 -透析导管：1000u/ml肝素盐水当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液然后再用生理盐水/肝素盐水封管。由于葡萄糖可为生物的生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。小结冲封管实践标准A-C-L是冲封管的金标准 -评估判断导管功能是否健全； -冲洗避免药物间的相互作用，保持导管功能健全； -封管正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管静疗专科护士在质控中的意义路易维尔医学院附属医院静疗团队的工作职责 -全院PICC的置管和随访（院内和院外） -监控全院静疗工作量和质量 -提供静疗专业的帮助和支援 -全院的静疗培训工作 -是感染控制的重要参与者 -经济效益的分析西安市儿童医院静疗（IV team）模式委员会外周静脉留置组中心静脉留置组科研组和顾问团队质量控制组专业教育组操作培训组并发症控制组操作培训组并发症控制组导管维护专业组
