1、 小儿内科 重点：1.惊厥定义，临床表现及分类; 2.惊厥诊断与鉴别诊断; 3.典型性热性惊厥特征; 4.惊厥治疗原则。难点：惊厥诊断与鉴别诊断。定义：是大脑神经元暂时性功能紊乱，表现全身或局部骨骼肌群突然阵挛或强直性收缩，常伴不同程度意识障碍。特点：1.惊厥是儿科常见的急症，发生率高。 2.易频繁发作或呈惊厥持续状态。 3.新生儿、小婴儿常呈不典型发作。为什么惊厥易发生于小儿？6岁惊厥发生率是成人的10-15倍，尤以6岁不再发生。单纯性热性惊厥与复杂性热性惊厥的鉴别惊厥特点单纯性热惊厥80%复杂性热惊厥20%持续时间短，不超过20分钟长，可超过10分钟惊厥次数少，一次病程仅1次 反复发作，2
2、4h2次总次数小于或等于4次大于或等于5次NS检查正常可不正常，病程长脑电图热退1-2周后正常热退1-2周后仍有异常预后良好差，反复发作，智能行为异常。单纯性热惊厥与复杂性热惊厥鉴别诊断（二） 特点 单纯性热惊厥 复杂性热惊厥 年龄 6月-6岁 任何年龄 出现时间发热24小时内发热任何时间内神经疾病 无可有外伤、窒息。发作时的体温病初体温骤升低热也可发生惊厥表现全身性，对称性可为一侧性，局限性发生率 80% 20%3、急性中毒性脑病 非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒，人体对病毒的过敏反应，缺氧，脑充血水肿，脑局部缺血坏死等有关。 多见于中毒性菌痢、败血症、重症肺炎4、癫痫 定义：由多种
3、病因引起的脑功能障碍综合症，脑细胞群异常的超同步放电而引起的发作性的、突然的、暂时的脑功能紊乱。 分析三部曲：是不是癫痫。 发作形式 病因（原发或继发）是不是癫痫？ 反复发作 形式类似 持续短暂 突发突止 可自行缓解 无热惊厥 5、非感染性惊厥-其他颅内病因 颅脑损伤 新生儿-产伤、缺氧 婴幼儿、年长儿-意外事故。 颅内肿瘤 发病高峰5-8岁，最小4月。多为神经胶质瘤。 脑血管畸形-静脉破裂、出血6、非感染性惊厥-颅外病因代谢性:维生素缺乏，水、电解质紊乱，氨基酸代谢异常。肾源性：尿毒症、高血压脑病中毒性：CO、鼠药等7、惊厥持续状态 定义：一次性惊厥持续30分钟以上，或连续多次发作，发作间期
4、意识恢复不超过30分钟者。 病因：热性惊厥 癫痫 症状性 病生：神经元不可逆性损伤，加重脑损伤。1.三大常规2.血生化检查3.CSF检查4.其他：根据需要做如-眼底检查，EEG，脑彩超，脑CT，头颅MRI。当我们遇到一个小儿惊厥的病历，分析其病因时：l首先根据有无发热，分析是感染性或非感染性；l然后考虑原发病在颅内或颅外；l最后有针对的选择有必要的检查和化验以确诊。l在病因诊断时，必须结合年龄、季节、病史、体格检查全面分析。明确病因 发病年龄 新生儿期：产伤与窒息相关性疾病、代谢性因素、胆红素脑病、感染性疾病、破伤风、颅脑畸形等 婴幼儿期：高热惊厥、代谢性因素、感染相关性疾病、颅脑畸形、头颅外
5、伤、婴儿痉挛症 学龄前及学龄期： 癫痫、中枢神经系统感染、各种中毒、肾性高血压脑病、脑脱髓鞘病及变性病、脑血管意外、头部外伤、颅内肿瘤明确病因 病史： 惊厥发作形式、持续时间、有无先兆、意识状态、有无发热，惊厥发生时间（白天、夜晚）、惊厥后表现及伴随症状 反复发作者，须询问首发年龄、复发次数和对智力行为发育有无影响 与惊厥病因有关的病史，如惊厥家族史、传染病接触史、预防注射史、外伤史、药物食物中毒史及治疗情况 明确病因 季节 夏秋季应多考虑菌痢和肠道病毒感染 冬春季应多考虑流行性脑脊髓膜炎等呼吸道传染病 维生素D缺乏引起的低钙惊厥在冬春多见。 确定是否为惊厥发作：发作表现 典型发作 意识丧失
6、全身骨骼肌不自主、持续地强直性收缩乃至角弓反张，或出现不同肌群交替收缩，肢体有节律的抽动 影响呼吸时紫绀明显 口吐沫、尿失禁常见于癫痫大发作 婴幼儿惊厥 多为限局性运动性发作、肌阵挛或强直发作等 有时仅双眼上翻、凝视或斜视、屏气 惊厥发作持续时间不等，可数秒钟乃至数分钟确定是否为惊厥发作：发作表现 新生儿惊厥：更不典型。轻微惊厥是常见的一种惊厥形式 呼吸暂停、双眼强直偏视，眼睑抽搐，似频频眨眼 伴流涎、吸吮和咀嚼动作 有时可出现类似游泳或踏自行车样的复杂动作。尽快控制惊厥发作：惊厥持续状态 地西泮 每次0.30.5mg/kg，最大剂量10mg，静注（每分钟12mg、新生儿0.2mg/min）
7、5起效，但作用短暂，必要时15分钟后可重复一次 也可肛门灌肠，肌注因不易吸收很少用。 劳拉西泮：为惊厥持续状态的首选药 每次0.050.1mg/kg，最大剂量4mg，缓慢静注 必要时间隔15分钟后重复12次 维持时间长，呼吸抑制较轻 氯硝西泮:用于持续状态 剂量0.010.1mg/kg，静脉缓慢注射，剂量个体差异较大 米哒唑伦 负荷量0.050.1mg/kg,维持量16g/kg.min 尽快控制惊厥发作：惊厥持续状态 苯巴比妥：负荷量10mg/kg，IM。维持量5mg/kg.d 丙戊酸钠：负荷量50mg/kg，1530分钟内IV；10mg/kg.h5h；1mg/kg.h810h；改口服 苯妥英
8、钠：首次10mg/kg,速度0.51mg/(kg.min)，必要时1小时后加用5mg/kg，此后24小时可分次再用10mg/kg，全日总量25mg/kg保持气道通畅，纠正缺氧和酸碱平衡、电解质紊乱明确病因 体格检查 全面体格检查，特别是血压、皮疹、出血点 详细的神经系统检查：神智、眼神、头颅大小形态、头围、囟门、颅缝、颈抵抗、脑膜刺激征、病理反射、深浅反射、肌力、肌张力、肢体有无瘫痪、颅神经有无麻痹、瞳孔变化、眼底有无视乳头水肿 皮肤有无异常色素斑，面部有无血管痣 明确病因 实验室和特殊检查：根据需要选择进行 三大常规：夏秋季，病因不明的感染性惊厥，必须验便常规 血生化：血糖、血钙、血镁、血钠
9、、血BUN、Cr 脑脊液：颅内感染不能除外时，均应作脑脊液检查 影像学：CT、MR、B超 EEG： 明确病因 无热惊厥：代谢性因素、原发或继发癫痫 发热伴惊厥：感染相关性疾病 高热惊厥 颅内感染 颅外感染病人安置 病因已明确，短期内再发可能性极小，可回家观察，定期随诊 病因明确，有可能再发，住院或急诊室留观 病因初步考虑癫痫或神经系统其他疾病继发惊厥，神经科诊断治疗 颅内占位性病变：神经外科诊治 颅内或颅外感染：住院治疗思考题： xxx，男，2周岁，体重12Kg，既往体检，今日中午开始出现发热，午后突然出现抽搐，表现为意识丧失，双眼上翻，口角抽动，四肢僵直，入急诊室，立即给与按压人中，建立静脉液路，患儿抽搐即缓解、入睡，测体温39.8，给予退热处理，约15分钟后患儿清醒，玩耍如常。问病史，无呕吐、腹泻史，请给出初步诊断？
