1、鼻咽癌护理查房鼻咽癌护理查房肿瘤科肿瘤科1ContentContents s病史汇报病史汇报疾病介绍疾病介绍护理问题护理问题出院指导出院指导41232病史汇报病史汇报诊断：诊断：鼻咽差分化癌鼻咽差分化癌 颈部多发淋巴结转移颈部多发淋巴结转移 KPS 80分分1床：床：汪俊竹，男，汪俊竹，男，56岁岁 主诉：主诉：发现发现颈部包块颈部包块一月，一月，鼻塞鼻塞二十余天二十余天现病史：现病史：患者患者2013.3无意中发现无意中发现左颈部包块左颈部包块，无疼痛、，无疼痛、瘙痒不适，未予重视，十余天后瘙痒不适，未予重视，十余天后无明显诱因下出现鼻塞，无明显诱因下出现鼻塞，平卧时加重，难以缓解，吸涕后常
2、有咳嗽咳痰后痰中带平卧时加重，难以缓解，吸涕后常有咳嗽咳痰后痰中带血，血，无明显血涕、头痛、视力或听力异常，同时发现右无明显血涕、头痛、视力或听力异常，同时发现右颈部花生粒大小包块，无疼痛不适，左颈部包块约颈部花生粒大小包块，无疼痛不适，左颈部包块约4*5cm。2013.3.25颈部超声颈部超声：双侧颈部多发淋巴结肿大双侧颈部多发淋巴结肿大。2013.3.28于安徽医科大学第一附属医院肿瘤细胞室行左于安徽医科大学第一附属医院肿瘤细胞室行左颈部肿大淋巴结穿刺，颈部肿大淋巴结穿刺，细胞学时转移性癌（分化差）细胞学时转移性癌（分化差）。鼻咽部增强鼻咽部增强CT示鼻咽部占位，考虑鼻咽癌示鼻咽部占位，考
3、虑鼻咽癌，病灶向上，病灶向上侵侵入蝶窦，伴两侧颈部多发淋巴结转移入蝶窦，伴两侧颈部多发淋巴结转移。现为求进一步诊。现为求进一步诊治入我科。病程中无发热不适，治入我科。病程中无发热不适，睡眠稍差睡眠稍差，饮食尚可，饮食尚可，二便正常，体重未见明显异常。二便正常，体重未见明显异常。3病史汇报病史汇报入科时生命体征：入科时生命体征：T:36.4 P:72次次/分分 R:19次次/分分 BP:116/70mmHg W:48.5kg专科情况：专科情况：患者步入病房，神清，精神尚可，左耳后及胸锁乳突肌后可触患者步入病房，神清，精神尚可，左耳后及胸锁乳突肌后可触及及串珠样肿大淋巴结串珠样肿大淋巴结，最大大小
4、约，最大大小约4*5cm，质硬，无压痛，质硬，无压痛，活活动度差动度差；右锁乳突肌后可触及多枚肿大淋巴结，最大约；右锁乳突肌后可触及多枚肿大淋巴结，最大约1*1.5cm，质硬，活动度差，无压痛。双肺呼吸音稍粗，未闻，质硬，活动度差，无压痛。双肺呼吸音稍粗，未闻及干性湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，无压痛及及干性湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动度浊音（反跳痛，肝脾肋下未及，移动度浊音（-），），NS（-）。）。4辅助检查：辅助检查：安徽医科大学巢湖医院：安徽医科大学巢湖医院：2013.3.25颈部超声：双侧颈部多发淋巴结肿大。颈部超声：双侧颈部多
5、发淋巴结肿大。安徽医科大学第一附属医院：安徽医科大学第一附属医院：2013.3.28左颈部肿大淋巴结穿刺，细胞学示转移性癌左颈部肿大淋巴结穿刺，细胞学示转移性癌（分化差）。（分化差）。2013.3.30鼻咽部增强鼻咽部增强CT示示鼻咽部占位鼻咽部占位，考虑鼻咽癌，考虑鼻咽癌，病灶向上侵入蝶窦，伴两侧颈部多发淋巴结转移。病灶向上侵入蝶窦，伴两侧颈部多发淋巴结转移。病史汇报病史汇报5病史汇报病史汇报常规检查：常规检查：（2013.4.20）1.肝肾功能：球蛋白肝肾功能：球蛋白 31.4 总胆红素总胆红素 33.4 间接胆红素间接胆红素 27.0 钠钠 134.22.血常规：中性粒细胞百分比血常规：
6、中性粒细胞百分比 81.5 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 8.5 淋淋巴细胞计数巴细胞计数 0.64（2013.5.4）1.肝肾功能：尿酸肝肾功能：尿酸URCA 2002.血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数 2.85 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比14.0 单核细胞单核细胞百分比百分比16.8 中性粒细胞计数中性粒细胞计数1.96 淋巴细胞计数淋巴细胞计数 0.40 红细红细胞计数胞计数 3.9 血红蛋白血红蛋白 1296疾病介绍疾病介绍鼻咽癌（鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）是指发生）是指发生于鼻咽部的癌肿。于鼻咽部的癌肿。鼻咽部的解剖图鼻咽部的解剖图7疾病介绍疾病
7、介绍 鼻咽癌在中国的发病率很高，尤其是我国的鼻咽癌在中国的发病率很高，尤其是我国的东南沿海东南沿海的地区。据临床观察，广东地区的鼻咽癌高发，所以鼻的地区。据临床观察，广东地区的鼻咽癌高发，所以鼻咽癌又被称为咽癌又被称为“广东癌广东癌”。该病的高发可能和当地。该病的高发可能和当地的饮食习惯有关系。的饮食习惯有关系。男性发病率约为女性的男性发病率约为女性的23倍倍，4060岁岁为高发年龄组。为高发年龄组。鼻咽癌的流行病学特征鼻咽癌的流行病学特征8疾病介绍疾病介绍病因机制病因机制目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关1.遗传：鼻咽癌病人具有种族及家族
8、聚集现象。遗传：鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象。2.EB病毒：在鼻咽癌病人血清中检测到病毒：在鼻咽癌病人血清中检测到EB病毒抗体，发病毒抗体，发现鼻咽癌活检组织中有现鼻咽癌活检组织中有EBV DNA特异性病毒特异性病毒mRNA或基或基因产物表达。因产物表达。3.环境：镍含量高，亚硝胺致癌；维生素环境：镍含量高，亚硝胺致癌；维生素A缺乏和性激素缺乏和性激素失调可改变粘膜对致癌物的敏感性。失调可改变粘膜对致癌物的敏感性。9临床症状临床症状临床上以临床上以鼻塞、耳鸣、鼻出血、回涕带血、不明鼻塞、耳鸣、鼻出血、回涕带血、不明原因的头痛原因的头痛等为主要症状。等为主要症状。疾病介绍疾病介绍10疾病介绍
9、疾病介绍辅助检查辅助检查 鼻咽检查可见鼻咽顶后壁或咽隐窝有结节状或菜花状隆鼻咽检查可见鼻咽顶后壁或咽隐窝有结节状或菜花状隆起的新生物。颈部可触及无痛性肿块，质硬，固定不移。起的新生物。颈部可触及无痛性肿块，质硬，固定不移。CT或或MRI可显示肿块大小及浸润范围。病理检查可明确诊可显示肿块大小及浸润范围。病理检查可明确诊断。断。EB病毒血清学检查可作为鼻咽癌诊断的辅助指标。病毒血清学检查可作为鼻咽癌诊断的辅助指标。 11疾病介绍疾病介绍治疗原则治疗原则1.放射治疗为首选。放射治疗为首选。2.放疗期间可配合中医中药及免疫治疗，以提高放疗放疗期间可配合中医中药及免疫治疗，以提高放疗敏感性，减轻放疗并
10、发症。敏感性，减轻放疗并发症。3.对以下情况可采用下述治疗：对以下情况可采用下述治疗：1）放疗后）放疗后3月鼻咽部月鼻咽部仍有残灶或局部复发，可采用光辐射治疗或手术。仍有残灶或局部复发，可采用光辐射治疗或手术。2）放疗后仍有颈部残存转移灶，可手术切除残灶。）放疗后仍有颈部残存转移灶，可手术切除残灶。12护理问题护理问题潜在放化疗并发症：潜在放化疗并发症：骨髓抑制、黏膜反骨髓抑制、黏膜反应、皮肤反应等应、皮肤反应等疼痛疼痛营养失调营养失调恐惧、焦虑、预感性悲哀恐惧、焦虑、预感性悲哀舒适的改变舒适的改变睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱知识缺乏知识缺乏皮肤完整性受损皮肤完整性受损身体意象紊乱身体意象紊乱13
11、护理问题护理问题1.恐惧、焦虑、预感性悲哀恐惧、焦虑、预感性悲哀 与恐惧癌症及创与恐惧癌症及创伤性诊疗有关（伤性诊疗有关（2013.4.2-5.10）护理目标：减轻患者恐惧焦虑情绪，使患者积极配合治疗护理目标：减轻患者恐惧焦虑情绪，使患者积极配合治疗护理措施：护理措施：1）根据患者所处的心理分期采取相应的心理护理措施，加）根据患者所处的心理分期采取相应的心理护理措施，加强与其沟通交流，建立信任的护患关系，并鼓励其家属多给强与其沟通交流，建立信任的护患关系，并鼓励其家属多给与病人情感上的支持和生活上的照顾；与病人情感上的支持和生活上的照顾；2）提高穿刺技术，避免反复穿刺，减轻病人痛苦；）提高穿刺
12、技术，避免反复穿刺，减轻病人痛苦；3）讲解疾病的相关知识，举例手术成功病例，以增强患者）讲解疾病的相关知识，举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；的安全感、信任感和治疗信心；效果评价：效果评价：患者焦虑恐惧和预感性悲哀的不良情绪得到缓解，患者焦虑恐惧和预感性悲哀的不良情绪得到缓解，并积极配合治疗。（并积极配合治疗。（2013.4.3）14护理问题护理问题2.疼痛疼痛 与肿瘤或压迫神经有关（与肿瘤或压迫神经有关（2013.4.9）护理目标：患者左颈后肿大淋巴结护理目标：患者左颈后肿大淋巴结疼痛减轻或消失疼痛减轻或消失护理措施：护理措施：1）评估患者疼痛程度；）评估患者疼痛程度；
13、2）遵医嘱给予止痛处理如脱水及新癀片镇痛处理；）遵医嘱给予止痛处理如脱水及新癀片镇痛处理；3）做好心理护理，多关心体贴病人，可通过分散其注意力如）做好心理护理，多关心体贴病人，可通过分散其注意力如鼓励其家属多和病人交谈，或者让其读书、看报、听音乐等；鼓励其家属多和病人交谈，或者让其读书、看报、听音乐等；效果评价：效果评价：患者主诉左颈部淋巴处疼痛好转。（患者主诉左颈部淋巴处疼痛好转。（2013.4.12）15护理问题护理问题3.营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 与肿瘤所致高分解代与肿瘤所致高分解代谢、营养摄入减少及吸收障碍等有关（谢、营养摄入减少及吸收障碍等有关（2013.4.2
14、0）护理目标：护理目标：营养状况得以维持或好转营养状况得以维持或好转护理措施：护理措施：1）对其进行饮食指导，少量多餐；）对其进行饮食指导，少量多餐；2）放化疗间歇期间采用超食疗法，给予优质蛋白及其他必需的营养）放化疗间歇期间采用超食疗法，给予优质蛋白及其他必需的营养素，以迅速补充消耗的营养；素，以迅速补充消耗的营养；3）餐前适当用药控制疼痛和恶心；）餐前适当用药控制疼痛和恶心；4）观察皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及腹围，必要时给予肠内或肠外）观察皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及腹围，必要时给予肠内或肠外营养；营养；5）遵医嘱予营养、扶正、补液、止吐对症处理）遵医嘱予营养、扶正、补液、止吐对症处理效果评
15、价：效果评价：患者主诉恶心呕吐症状好转，食欲尚可。（患者主诉恶心呕吐症状好转，食欲尚可。（2013.4.23）16护理问题护理问题4.舒适的改变舒适的改变 与肿瘤侵犯、放化疗引起的副反与肿瘤侵犯、放化疗引起的副反应有关（应有关（2013.4.17）护理目标：护理目标：患者口腔溃疡疼痛缓解，能正确面对放化疗副反应患者口腔溃疡疼痛缓解，能正确面对放化疗副反应护理措施：护理措施：1）遵医嘱予甘露醇合剂及地塞米松对症治疗；）遵医嘱予甘露醇合剂及地塞米松对症治疗；2）指导患者勤饮水、漱口；）指导患者勤饮水、漱口；3）做好心理护理；）做好心理护理；4）使患者了解放化疗带来的不适反应。）使患者了解放化疗带来
16、的不适反应。效果评价：效果评价：患者舒适稍好转（患者舒适稍好转（2013.5.10）17护理问题护理问题5.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与肿瘤所致疼痛、恶心呕吐与肿瘤所致疼痛、恶心呕吐有关（有关（2013.4.9）护理目标护理目标：患者能安静入睡：患者能安静入睡护理措施护理措施：1）遵医嘱给予口服药氯硝安定，胃复安肌注等对症处理；）遵医嘱给予口服药氯硝安定，胃复安肌注等对症处理；2）减少声光刺激，治疗与护理集中进行，提供安静、柔）减少声光刺激，治疗与护理集中进行，提供安静、柔和睡眠环境；和睡眠环境；3）提供心理指导。）提供心理指导。效果评价效果评价：患者服药后稍入眠，睡眠浅。（：患者服药后稍入眠
17、，睡眠浅。（2013.4.9）18护理问题护理问题6.知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关（2013.4.2-2013.5.10）护理目标护理目标：患者了解和掌握疾病相关知识：患者了解和掌握疾病相关知识护理措施：护理措施：1）向患者及家属介绍鼻咽癌及放化疗相关知识；）向患者及家属介绍鼻咽癌及放化疗相关知识；2）介绍疾病的治疗进展，增强病人的信心；）介绍疾病的治疗进展，增强病人的信心；3）引导患者做好自我护理和康复锻炼的方法）引导患者做好自我护理和康复锻炼的方法效果评价：效果评价：患者了解疾病及放化疗相关知识（患者了解疾病及放化疗相关知识（2013.5.10）19护理问
18、题护理问题7.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与放疗导致放射性皮炎有与放疗导致放射性皮炎有关（关（2013.5.2）护理目标护理目标：患者皮肤状况改善，未继续发展：患者皮肤状况改善，未继续发展护理措施：护理措施：1）评估患者皮肤反应程度，该患者属于一级反应，出现暗）评估患者皮肤反应程度，该患者属于一级反应，出现暗红色红斑及干性脱皮，给予相应护理措施；红色红斑及干性脱皮，给予相应护理措施；2）做好健康宣教，告知患者保护好皮肤，避免继续损伤；）做好健康宣教，告知患者保护好皮肤，避免继续损伤；3）遵医嘱用药给予四黄汤外敷，每日）遵医嘱用药给予四黄汤外敷，每日2次，每次半小时；次，每次半小时；4）做好心
19、理护理。）做好心理护理。效果评价：效果评价：患者皮肤状况未继续恶化发展（患者皮肤状况未继续恶化发展（2013.5.15）20护理问题护理问题8. 身体意象紊乱身体意象紊乱 与放疗导致的放射性皮炎与与放疗导致的放射性皮炎与脱发有关（脱发有关（2013.5.2-2013.5.15）护理目标护理目标：患者建立有效的调试机制和良好的人际关系：患者建立有效的调试机制和良好的人际关系护理措施：护理措施：1）提供心理支持，讲解身体变化的原因，给予心理安慰；）提供心理支持，讲解身体变化的原因，给予心理安慰；2）指导恰当的修饰，比如患者外出时戴柔软宽松的薄围巾；）指导恰当的修饰，比如患者外出时戴柔软宽松的薄围巾
20、；3）促进病人社会交往，鼓励病人与有相同经历的患者相互支）促进病人社会交往，鼓励病人与有相同经历的患者相互支持。持。效果评价：效果评价：病人接受身体外形改变的事实并积极配合治疗。病人接受身体外形改变的事实并积极配合治疗。（2013.5.15）21护理问题护理问题9.潜在放化疗并发症：骨髓抑制、黏膜反应、潜在放化疗并发症：骨髓抑制、黏膜反应、皮肤反应等皮肤反应等护理目标：护理目标：潜在并发症能及时被发现并得到及时处理潜在并发症能及时被发现并得到及时处理（2013.4.17）护理措施：护理措施：1）（骨髓抑制）遵医嘱给予升白细胞药物，并做好病室空）（骨髓抑制）遵医嘱给予升白细胞药物，并做好病室空气
21、消毒，减少探视，以防院内感染；红细胞降低给予支持气消毒，减少探视，以防院内感染；红细胞降低给予支持疗法如使用中药、升血细胞类药物；化疗期间定期每周查疗法如使用中药、升血细胞类药物；化疗期间定期每周查血常规血常规2次左右；次左右；2）（黏膜反应）保持口腔清洁用生理盐水冲洗鼻咽部，用）（黏膜反应）保持口腔清洁用生理盐水冲洗鼻咽部，用液状石蜡、复方薄荷油滴鼻，疼痛严重者可给予表面麻醉液状石蜡、复方薄荷油滴鼻，疼痛严重者可给予表面麻醉剂（如利多卡因）漱口；反应重者需停止放疗剂（如利多卡因）漱口；反应重者需停止放疗1-2周等周等22护理问题护理问题3）（皮肤反应）对于放射性皮炎，根据其程度给予对症处理；
22、）（皮肤反应）对于放射性皮炎，根据其程度给予对症处理；指导病人选择柔软内衣；保持照射野皮肤干燥清洁、避免阳指导病人选择柔软内衣；保持照射野皮肤干燥清洁、避免阳光直射，忌用肥皂等刺激皮肤等光直射，忌用肥皂等刺激皮肤等;效果评价效果评价:潜在并发症能及时被发现并得到处理潜在并发症能及时被发现并得到处理(2013.5.10)23健康宣教健康宣教1.避免对放射野的机械性刺激，如不随便抓搓，不穿硬领、避免对放射野的机械性刺激，如不随便抓搓，不穿硬领、硬质衣服，指导患者穿宽松柔软棉质衣服，每天修剪指甲，硬质衣服，指导患者穿宽松柔软棉质衣服，每天修剪指甲，避免摩擦，保持清洁。避免摩擦，保持清洁。2.禁涂刺激
23、性或含金属的药物，忌用皂类擦洗，防止阳光禁涂刺激性或含金属的药物，忌用皂类擦洗，防止阳光直接照射。放疗时和放疗后一年之内，不要让接受放疗的直接照射。放疗时和放疗后一年之内，不要让接受放疗的部位暴露在阳光下。想晒太阳可以穿上轻薄的帽子、衣服部位暴露在阳光下。想晒太阳可以穿上轻薄的帽子、衣服或遮伞来抵挡紫外线。或遮伞来抵挡紫外线。3.指导患者进行张口锻炼（如咬牙、张嘴等），防止咀嚼指导患者进行张口锻炼（如咬牙、张嘴等），防止咀嚼肌及周围组织的纤维化，一旦发生张口受限，应指导病人肌及周围组织的纤维化，一旦发生张口受限，应指导病人进行功能锻炼并注意口腔卫生，一年内避免拔牙。进行功能锻炼并注意口腔卫生，
24、一年内避免拔牙。24健康宣教健康宣教4.告知患者患了鼻咽癌应避免体力上的过劳：如重体力劳动，告知患者患了鼻咽癌应避免体力上的过劳：如重体力劳动，熬夜，过度的体育锻炼等，均可使机体的内环境失衡，抵抗力熬夜，过度的体育锻炼等，均可使机体的内环境失衡，抵抗力下降，促使癌症复发或转移。下降，促使癌症复发或转移。5.宜多食具有增强机体免疫、抗癌作用的食物，如薏米、山药、宜多食具有增强机体免疫、抗癌作用的食物，如薏米、山药、大枣等；告知患者多食甲鱼、苹果、绿茶等，能减轻放化疗反大枣等；告知患者多食甲鱼、苹果、绿茶等，能减轻放化疗反应；不食霉菌污染的食物以及霉变、腐败、隔夜、烧烤及油炸应；不食霉菌污染的食物以及霉变、腐败、隔夜、烧烤及油炸的食物；戒烟、忌烈性酒；纠正进食过快、过热、过硬、过粗的食物；戒烟、忌烈性酒；纠正进食过快、过热、过硬、过粗等食物；放疗前后半小时，化疗前等食物；放疗前后半小时，化疗前2h适量饮食，不宜过饱，化适量饮食，不宜过饱，化疗后少食多餐，吃清淡，易消化的食物，忌食生冷的食物，以疗后少食多餐，吃清淡，易消化的食物，忌食生冷的食物，以免刺激胃肠道引起呕吐。免刺激胃肠道引起呕吐。25谢谢老师倾听与指导！谢谢老师倾听与指导！26
