1、鼻咽癌放疗鼻咽癌放疗患者医疗护患者医疗护理查房理查房确诊鼻咽癌确诊鼻咽癌4月余月余患者半年前无明显诱因出现双侧耳鸣，症状渐加患者半年前无明显诱因出现双侧耳鸣，症状渐加重，重，3月前出现右颈部肿物，月前出现右颈部肿物，2012-8-5与广州中医药大学第一附与广州中医药大学第一附属医院就诊，行鼻咽部镜检提示属医院就诊，行鼻咽部镜检提示非角化未分化型癌非角化未分化型癌。MRI提示，提示，右侧咽隐窝可见一椭圆形软组织肿块影，最大层面约右侧咽隐窝可见一椭圆形软组织肿块影，最大层面约54mm59mm，咽后壁及顶壁见黏膜不规则增厚。右侧颈部，咽后壁及顶壁见黏膜不规则增厚。右侧颈部II、III区见多发肿大淋巴
2、结，最大者约区见多发肿大淋巴结，最大者约7mm12mm。2012-8-13开开始行第一次诱导化疗，始行第一次诱导化疗，2012-9-6行第二周期诱导化疗，行第二周期诱导化疗，2012-10-10行第一周期同步放化疗，放疗面颈部联合野行第一周期同步放化疗，放疗面颈部联合野+颈部切线野。颈部切线野。2012-10- 31行第二周期同步放化疗。现于行第二周期同步放化疗。现于2012-11-22入院入院，为，为进一步治疗，进一步治疗，现患者仍诉耳鸣，无发热、胸痛、骨痛。精神尚现患者仍诉耳鸣，无发热、胸痛、骨痛。精神尚可，二便正常，体重无明显减轻。可，二便正常，体重无明显减轻。无慢支肺气肿病史、无结核病
3、史、无其他传染无慢支肺气肿病史、无结核病史、无其他传染 病史、无过敏史病史、无过敏史T：36.9 。C P：88次次/分分 R：20次次/分分 BP：108/68mmHg Wt：50Kg H：166cm 患者营养中等，神清，自动体位，查体合作，患者营养中等，神清，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜完好，无黄染、皮疹、皮下出血、全身皮肤黏膜完好，无黄染、皮疹、皮下出血、水肿。水肿。鼻咽非角化未分化癌鼻咽非角化未分化癌T4N1M0病情分析：患者精神可、睡眠可、胃纳可，二便正常。无诉头病情分析：患者精神可、睡眠可、胃纳可，二便正常。无诉头晕头痛、面麻、鼻塞流涕。晕头痛、面麻、鼻塞流涕。查体：双侧瞳孔正
4、大等圆，对光反射灵敏，听力视力检查正常，查体：双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，听力视力检查正常，面颈部皮肤有色素沉着面颈部皮肤有色素沉着，口腔粘膜充血发红，外附口腔粘膜充血发红，外附白膜未见融合，未见溃疡白膜未见融合，未见溃疡，双肺呼吸音清，未闻及，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率干湿啰音，心率90次次/分，四肢肌力正常。分，四肢肌力正常。病情分析：患者诉病情分析：患者诉咽喉疼痛咽喉疼痛，面颈部皮肤有色素沉着面颈部皮肤有色素沉着，口腔粘口腔粘膜充血发红，外附白膜未见融合，可见少量溃破膜充血发红，外附白膜未见融合，可见少量溃破。2012年年11月月23日日 全血常规全血常规：血小板分布宽度：血
5、小板分布宽度8.7fl；血红蛋白浓；血红蛋白浓度度89g/L；单核细胞比值；单核细胞比值0.015；平均血小板体积；平均血小板体积8.9fl；白细胞计数；白细胞计数3.31109/L；红细胞压积；红细胞压积0.262；红细胞计数红细胞计数2.661012/L；淋巴细胞计数；淋巴细胞计数0.73109/L。2012年年11月月23日日 电解质、肝功酶类、肝功蛋白、胆红素、肾功电解质、肝功酶类、肝功蛋白、胆红素、肾功能五项：镁能五项：镁 0.67mmol/L；白蛋白；白蛋白29.5g/L；尿素氮；尿素氮2.55mmol/L病情分析：患者精神可、睡眠可、胃纳可，二便正常。无诉头病情分析：患者精神可、
6、睡眠可、胃纳可，二便正常。无诉头晕头痛、面麻、鼻塞流涕。晕头痛、面麻、鼻塞流涕。查体：双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，听力视力检查正常，查体：双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，听力视力检查正常，面颈部皮肤有面颈部皮肤有III放射性损伤，充血发红明显，有渗放射性损伤，充血发红明显，有渗液液，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次次/分，四肢肌力正常。分，四肢肌力正常。1、护理问题：患者诉咽喉疼痛、护理问题：患者诉咽喉疼痛 护理诊断：疼痛护理诊断：疼痛 与放疗治疗有关与放疗治疗有关 2、护理问题：口腔粘膜充血发红，外附白膜未见融合，可见、护理问题：口腔粘膜充血发
7、红，外附白膜未见融合，可见少量溃破少量溃破 护理诊断：护理诊断： 营养失调营养失调 与口腔溃疡影响食欲有关与口腔溃疡影响食欲有关3、护理问题：面颈部皮肤有、护理问题：面颈部皮肤有III放射性损伤，充血发红明显，放射性损伤，充血发红明显，有渗液有渗液 护理诊断：皮肤完整性受损护理诊断：皮肤完整性受损 与放射治疗有关与放射治疗有关【次要护理诊断次要护理诊断】1、知识缺乏、知识缺乏 缺乏放疗后皮肤、口腔护理、功能锻炼及缺乏放疗后皮肤、口腔护理、功能锻炼及饮食方面的知识饮食方面的知识2、焦虑、焦虑 与食欲差、进食困难，担心疾病愈后及经济与食欲差、进食困难，担心疾病愈后及经济压力有关压力有关3、潜在并发
8、症、潜在并发症 张口困难张口困难1、咽痛、咽痛 主要遵医嘱加强雾化吸入治疗：主要遵医嘱加强雾化吸入治疗： 0.9%NS 4ml + 开顺开顺 30mg +地塞米松地塞米松 2mg2、口腔粘膜改变、口腔粘膜改变（1）保持口腔清洁，勤漱口，多饮水：早晚使用软毛牙刷、）保持口腔清洁，勤漱口，多饮水：早晚使用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，三餐后及睡前要漱口，口腔粘膜分泌物含氟牙膏刷牙，三餐后及睡前要漱口，口腔粘膜分泌物增加时要增加漱口次数，选择合适的漱口液，每次含漱增加时要增加漱口次数，选择合适的漱口液，每次含漱至少要有至少要有1分钟，以清除松动的牙垢；同时多喝水，预分钟，以清除松动的牙垢；同时多喝水，预防
9、唾液腺分泌少时引起口干。防唾液腺分泌少时引起口干。（2）溃疡局部可喷金因肽，促进粘膜恢复，并做张口牙齿运）溃疡局部可喷金因肽，促进粘膜恢复，并做张口牙齿运动，使口腔粘膜皱壁处充分进行气体交换，破坏厌氧菌动，使口腔粘膜皱壁处充分进行气体交换，破坏厌氧菌的生长环境，防止口腔继发感染。的生长环境，防止口腔继发感染。（3）饮食宜清淡、易消化的温凉半流质或流质饮食，减少刺）饮食宜清淡、易消化的温凉半流质或流质饮食，减少刺激加重口腔粘膜损伤。激加重口腔粘膜损伤。3、营养失调、营养失调 鼓励进食：虽然进食困难，没有食欲，也要鼓励患者加强鼓励进食：虽然进食困难，没有食欲，也要鼓励患者加强营养，告知只有自己进食
10、才能增强免疫力，鼓励多饮水，多营养，告知只有自己进食才能增强免疫力，鼓励多饮水，多喝果汁、牛奶等。主食应以半流质或软烂食物为好，如面条、喝果汁、牛奶等。主食应以半流质或软烂食物为好，如面条、蛋羹、肉汤、鱼汤、肉粥等。饮食口味要清淡甘润，又不宜蛋羹、肉汤、鱼汤、肉粥等。饮食口味要清淡甘润，又不宜饮生冷，以免生寒伤胃，可口含话梅、罗汉果、橄榄等，可饮生冷，以免生寒伤胃，可口含话梅、罗汉果、橄榄等，可刺激唾液分泌，减少干燥症状。刺激唾液分泌，减少干燥症状。4、知识缺乏、知识缺乏 加强健康教育如漱口的重要性、漱口的方法等并督促执行。加强健康教育如漱口的重要性、漱口的方法等并督促执行。加强巡视，及时发现
11、病人的疑问并给予解答及指导。加强巡视，及时发现病人的疑问并给予解答及指导。5、焦虑、焦虑 加强心理护理，同情、关爱患者，多到床边与患者交流沟加强心理护理，同情、关爱患者，多到床边与患者交流沟通，换位思考，体会患者的辛苦，给予力所能及的帮助。通，换位思考，体会患者的辛苦，给予力所能及的帮助。6、潜在并发症：张口困难、潜在并发症：张口困难 加强功能锻炼加强功能锻炼（1）茶漱）茶漱 每次进食后可用温茶水（每次进食后可用温茶水（3540 。C）漱口，注意要充）漱口，注意要充分含漱（分含漱（13min），鼓吸结合（鼓腮、吸允），消除齿缝间），鼓吸结合（鼓腮、吸允），消除齿缝间食物残渣，达到爽口洁齿的目的
12、。食物残渣，达到爽口洁齿的目的。（2）叩齿）叩齿 上下齿轻轻叩达（或咬牙），每日上下齿轻轻叩达（或咬牙），每日23次，每次次，每次100下下左右，最后用舌舔牙周左右，最后用舌舔牙周35圈结束，可坚固牙齿，锻炼咀嚼圈结束，可坚固牙齿，锻炼咀嚼肌。肌。6、潜在并发症：张口困难、潜在并发症：张口困难 加强功能锻炼加强功能锻炼（3）咽津）咽津 经常做吞咽动作，使津液下咽，以减轻口舌干燥，运动经常做吞咽动作，使津液下咽，以减轻口舌干燥，运动舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化发生吞咽困难。舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化发生吞咽困难。（4）鼓腮）鼓腮 闭住口唇向外吹气，是腮部鼓起，每日闭住口
13、唇向外吹气，是腮部鼓起，每日23次，每次不次，每次不少于少于20下，这时用手的内面轻轻按摩腮部和颞颌关节，预防下，这时用手的内面轻轻按摩腮部和颞颌关节，预防颞颌关节及其周围的肌肉组织纤维化。颞颌关节及其周围的肌肉组织纤维化。6、潜在并发症：张口困难、潜在并发症：张口困难 加强功能锻炼加强功能锻炼（5）弹舌）弹舌 微微张开口，让舌头在口腔里弹动，能使舌头在口腔里微微张开口，让舌头在口腔里弹动，能使舌头在口腔里运动，防止舌头、口腔粘膜、咀嚼肌发生退化现象，每日运动，防止舌头、口腔粘膜、咀嚼肌发生退化现象，每日2次，次，每次不少于每次不少于20下。下。（6）张口运动）张口运动 每日进行张口训练，可用
14、多层纱布做成牙垫，每次咬牙每日进行张口训练，可用多层纱布做成牙垫，每次咬牙垫垫30min，每日，每日2次，以增加口弓或切牙间的距离，防止张口次，以增加口弓或切牙间的距离，防止张口困难。困难。是肿瘤放射治疗过程中或结束时较为常见的是肿瘤放射治疗过程中或结束时较为常见的副反应。副反应。照射野局部皮肤放疗后会因毛细血管扩张出照射野局部皮肤放疗后会因毛细血管扩张出现红斑、进而出现色素沉着，小血管内微现红斑、进而出现色素沉着，小血管内微血栓形成导致局部缺氧及继发细胞损伤、血栓形成导致局部缺氧及继发细胞损伤、死亡，出现脱皮、脱发、溃疡、出血、坏死亡，出现脱皮、脱发、溃疡、出血、坏死，或因液体潴留而出现水肿
15、，严重者甚死，或因液体潴留而出现水肿，严重者甚至出现经久不愈的溃疡。至出现经久不愈的溃疡。0 度度 ：无变化：无变化 I 度度 ：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少少II 度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿肿III度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿肿IV度：表现为溃疡、出血、坏死度：表现为溃疡、出血、坏死1、放疗期间，要保持局部皮肤清洁干燥，有汗应擦干，因、放疗期间，要保持局部皮肤清洁干
16、燥，有汗应擦干，因水分电离会加重皮肤损伤水分电离会加重皮肤损伤2、嘱患者照射部位勿与粗糙物接触，不穿化纤内衣及硬领、嘱患者照射部位勿与粗糙物接触，不穿化纤内衣及硬领衣服，穿棉质无领柔软上衣；照射野皮肤不宜用肥皂、衣服，穿棉质无领柔软上衣；照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛巾热水擦洗；外出时避免阳光直晒；避免涂擦刺激粗毛巾热水擦洗；外出时避免阳光直晒；避免涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酊。性或含重金属的药物，如碘酊。3、放射野皮肤放疗前后可用、放射野皮肤放疗前后可用1%的冰片滑石粉撒于患处。放的冰片滑石粉撒于患处。放疗时轻轻拭去滑石粉防止影响反射线。疗时轻轻拭去滑石粉防止影响反射线。4、禁止热敷及做红
17、外线理疗、禁止热敷及做红外线理疗1、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食2、忌食酸化食物，以免增加皮肤敏感性、忌食酸化食物，以免增加皮肤敏感性3、禁止服用含雌激素的保健品、禁止服用含雌激素的保健品4、鼓励患者少量多次饮水，以增加排尿量促进放疗后产生、鼓励患者少量多次饮水，以增加排尿量促进放疗后产生的毒素排出体外的毒素排出体外1、I 度度 、 II 度皮肤反应的患者不需要停止放疗治疗，放疗结度皮肤反应的患者不需要停止放疗治疗，放疗结束后束后2周，症状可自行消失，对于皮肤瘙痒者，嘱患者用周，症状可自行消失，对于皮肤瘙痒者，嘱患者用温水软毛巾擦拭局部皮肤
18、，不能用手抓或撕脱皮屑，可温水软毛巾擦拭局部皮肤，不能用手抓或撕脱皮屑，可给予无刺激性软膏外涂给予无刺激性软膏外涂2、III 度度 和和 IV 度患者应立即终止放疗度患者应立即终止放疗（2012 11- 27 至至 2012 - 11 - ）伤口情况：伤口情况：1、用生理盐水清洁创面，方向为由内向外清洁、用生理盐水清洁创面，方向为由内向外清洁2、使用聚维酮碘外敷于创面，覆盖纱块以是药物能长时间、使用聚维酮碘外敷于创面，覆盖纱块以是药物能长时间停留在创面上停留在创面上3、次数、次数 2次次 / 天天（2012 11- 至至 2012 - 12 - ）伤口情况：伤口情况：1、用生理盐水清洁创面，方
19、向为由内向外清洁、用生理盐水清洁创面，方向为由内向外清洁2、使用金因肽均匀喷洒在创面，、使用金因肽均匀喷洒在创面，1小时吸收，促进伤口收敛小时吸收，促进伤口收敛3、使用聚维酮碘外敷于创面，覆盖纱块以是药物能长时间、使用聚维酮碘外敷于创面，覆盖纱块以是药物能长时间停留在创面上停留在创面上4、次数、次数 一天数次一天数次（2012 12- 至至 2012 - 12 - ）伤口情况：伤口情况：1、用生理盐水清洁创面，方向为由内向外清洁、用生理盐水清洁创面，方向为由内向外清洁2、使用艾弗吉敷均匀喷洒在创面，、使用艾弗吉敷均匀喷洒在创面，1小时吸收，促进伤口收小时吸收，促进伤口收敛敛3、使用聚维酮碘外敷于创面，覆盖纱块以是药物能长时间、使用聚维酮碘外敷于创面，覆盖纱块以是药物能长时间停留在创面上停留在创面上4、次数、次数 一天数次一天数次
