1、耳科学（二） 大连医科大学附属第二医院 耳鼻咽喉科 外耳疾病 病例一： 年轻女性患者，耳痒挖耳后疼痛2天，伴耳部堵闷，轻触患侧疼痛剧烈，影响睡眠，无明显发烧。 查体见：患者痛苦面容，患耳廓拉痛。耳道红肿，其内可见稀薄分泌物. 该患的诊断是.外耳湿疹 湿疹（eczema）：指多种内外因素引起的变态反应性多形性皮炎。 病因：不清。 分类：急性、亚急性和慢性湿疹。 症状： 检查： 诊断： 治疗：1.病因治疗。2.全身治疗 抗过敏药 3.局部治疗：“湿以湿治，干以干治。”炉干石洗剂龙胆紫氧化锌糊外耳道疖、炎外耳道疖、炎外耳道疖（furuncle of external acoustic meatus）
2、外耳道局限性化脓性炎症。 外耳道炎：外耳道皮肤或皮下组织广泛的急、慢性炎症。 病因病因1、挖耳；2、进水；3、中耳脓液刺激；.4、糖尿病等。 症状症状 外耳道炎： 急性者表现为： 1.疼痛：灼热胀痛剧痛 2.分泌物：稀薄脓性 3.严重者可发热。 慢性者表现为： 耳发痒，少量渗出物；可转为急性发作。 外耳道疖：疼痛剧烈，疖溃有稠脓严重者可发热，严重者可发热。 检查检查：外耳道炎： 急性：耳屏压痛耳廓拉痛 外耳道弥漫红肿+分泌物 慢性：皮厚+痂皮+粘稠分泌物 外耳道疖：局部红肿+脓栓+脓 诊断及鉴别诊断： 鉴别诊断：化脓性中耳炎： 急慢性外耳道湿疹：水样分 泌物及奇痒。 疖肿及炎症： 治疗：局部：
3、 全身： 预防：1.该掉挖耳习惯； 2.禁脏水游泳； 3.将耳道内水擦干。先天性耳前瘘管(congenital preauricular fistula) 外耳道异物(foreign bodies in external acoustic meatus) 病因： 1) 动物性：昆虫、蚊子 2) 植物性：谷粒、麦粒 3) 非生物性：铁屑、火花铁。 临床表现临床表现： 1) 剧烈耳痛，眩晕，耳鸣 2) 堵塞感，反射性咳嗽 3) 传导性耳聋。 治疗： 1) 取出 2) 切开，局或全麻 3) 抗生素。 耳部外伤鼓膜外伤(injury of tympanic membrane) 病因：1) 直接伤：火柴
4、杆、毛线针等 2) 间接伤：掌击、炮震等 临床表现：痛，听力下降，耳鸣，出血、闷塞 感。 检查： 治疗： 1) 自愈 2) 防感染 3) 修补术（reparative operation）。 颞骨骨折（fracture of temporal bone） 是头外伤的一部分。 分类：视骨折线与颞骨岩部的关系。 纵行折 占 7080% 横行折 混合型 临床表现：1） 全身症状； 2） 出血 3） 脑脊液漏；4） 听力下降及耳鸣 5） 眩晕； 6） 面瘫分泌性中耳炎分泌性中耳炎(secretory otitis media) 病例1 患儿，男，9岁小学三年级，发现本学期来学习成绩下降就诊。老师反映.
5、家长发现.导言导言 以中耳积液及听力下降为主要特征的以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中耳非化脓性炎性疾病。 本病有多个名称，以小儿多见。本病有多个名称，以小儿多见。分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis media咽鼓管咽鼓管 pharyngotympanic tubepharyngotympanic tube 一、病因一、病因1 1、咽鼓管功能障碍咽鼓管功能障碍； a.a.咽鼓管阻塞咽鼓管阻塞 腺样体肥大，肥厚性鼻炎，腺样体肥大，肥厚性鼻炎，鼻咽肿瘤鼻咽肿瘤 b. b.咽鼓管的清洁和防御功能咽鼓管的清洁和防
6、御功能障碍障碍 粘膜纤毛功能障碍粘膜纤毛功能障碍 2 2、感染；（、感染；（22%-52%22%-52%）3 3、免疫反应、免疫反应分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis media咽鼓管咽口咽鼓管咽口下鼻甲下鼻甲腺样体腺样体咽隐窝咽隐窝二、临床表现二、临床表现1 1、症状、症状 a. a.听力下降听力下降 “自听增强”、“学习成绩下降” b.b.耳内闭塞感耳内闭塞感 c. c.耳痛耳痛 d. d.耳鸣耳鸣 2 2、检查、检查 a. a.鼓膜：鼓膜：鼓膜内陷，鼓室积液征，动度鼓膜内陷，鼓室积液征，动度 b.b.听力检查：听力检查：
7、 音叉试验：音叉试验：RTRT（）；）；WT WT 偏向患侧。偏向患侧。 纯音听阈测试：传导性耳聋纯音听阈测试：传导性耳聋 声阻抗：声阻抗：“B B” 或或“C C”型图型图 c. c.鼻咽侧位片：鼻咽侧位片： d. d.鼻咽部详查：鼻咽部详查：分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis media二、临床表现二、临床表现1 1、症状、症状 a. a.听力下降听力下降 “自听增强”、“学习成绩下降” b.b.耳内闭塞感耳内闭塞感 c. c.耳痛耳痛 d. d.耳鸣耳鸣 2 2、检查、检查 a. a.鼓膜：鼓膜：鼓膜内陷，鼓室积液征，动
8、度鼓膜内陷，鼓室积液征，动度 b.b.听力检查：听力检查： 音叉试验：音叉试验：RTRT（）；）；WT WT 偏向患侧。偏向患侧。 纯音听阈测试：传导性耳聋纯音听阈测试：传导性耳聋 声阻抗：声阻抗：“B B” 或或“C C”型图型图 c. c.鼻咽侧位片：鼻咽侧位片： d. d.鼻咽部详查：鼻咽部详查：分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis media三、诊断 1.病史和临床检查可诊断2.听力检查3.诊断性鼓室穿刺术分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis media四
9、、鉴别诊断四、鉴别诊断 排除鼻咽癌分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis media五、预防五、预防a.锻炼、预防感冒锻炼、预防感冒b.低龄儿童声阻抗筛选低龄儿童声阻抗筛选c.积极治疗鼻咽部疾病积极治疗鼻咽部疾病分泌性中耳炎分泌性中耳炎 secretory otitis mediasecretory otitis media六、六、治疗治疗 原则清除中耳积液，控制感染， 改善通气引流，去除病因 1 1、非手术治疗、非手术治疗 a.a.抗生素；抗生素； b.b.激素；激素；c.c.麻黄素滴鼻麻黄素滴鼻, ,咽鼓管吹张咽鼓管吹张 2
10、2、手术治疗、手术治疗 a.a.鼓室穿刺术鼓室穿刺术auripunctureauripuncture b. b.鼓膜切开术鼓膜切开术myringotomymyringotomy c. c.鼓室置管术鼓室置管术myringotomy with gromnent insertionmyringotomy with gromnent insertion d. d.治疗原发病治疗原发病 切开吹张置管小小 结结 分泌性中耳炎是以分泌性中耳炎是以中耳积液中耳积液及及听力下降听力下降为为 主要特征的主要特征的中耳非化脓性中耳非化脓性炎性疾病。炎性疾病。 咽鼓管功能障碍咽鼓管功能障碍为常见病因；为常见病因；
11、临床上多出现临床上多出现听力下降听力下降，耳内闭塞感耳内闭塞感，耳痛，耳痛 或耳鸣症状；或耳鸣症状； 需与需与鼻咽癌鼻咽癌等疾病鉴别；等疾病鉴别； 治疗上以清除中耳积液，控制感染，改善中治疗上以清除中耳积液，控制感染，改善中 耳通气、引流为主要原则耳通气、引流为主要原则。急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media) 细菌感染引起的中耳粘膜急性化脓性炎症。好发儿童。 病因：Etiology 1) 咽鼓管途径(常见) a) 急性上呼吸道感染 b) 急性传染病，猩红热、麻疹等 c) 咽鼓管吹张，污水游泳，跳水 d) 婴幼儿咽鼓管短而直特点 2) 外耳道鼓膜：外伤、
12、穿刺 3) 血行感染。 症状： 1) 全身症状：发热、畏寒、食欲下降。 2) 耳痛、深部痛、逐渐加重 3) 听力下降及耳鸣 4) 耳瘘：穿孔、血水样、粘脓、纯脓。 检查 ： 1) 耳镜 2) 触诊：乳突区触痛 3) 听力：传导聋 4) 血象：WBC升高 治疗： 1) 全身：a) 抗生素 b) 1%麻黄素滴鼻 c) 休息，多饮水。 2) 局部： a) 鼓膜穿孔前：I. 2石碳酸；II.鼓膜切开术 b）鼓膜穿孔后：I.3双氧水；II. 抗生素水溶 液；III. 干耳后：自愈、修补术 c) 病因：腺样体、扁桃体摘除术等。 慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis med
13、ia） 慢性化脓性中耳炎：是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，称为慢性化脓性中耳炎。 临床以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要特点。严重者可引起颅内、外并发症。 病因： 1、化脓性中耳炎未及时治疗或用药不当，病程达6-8周以上。 2、身体抵抗力差，或病菌毒性过强 。 3、鼻、咽部存在腺样体肥大，慢扁，鼻窦炎。 致病菌： 主要有：变形杆菌、金葡萄球菌、 绿脓杆菌。 传统上本病分为：单纯型、骨疡型和胆脂瘤型三种 根据近年来研究进展情况将胆脂瘤型作为一种疾病单列；并将慢性化脓性中耳炎分为：静止期 活动期症状：1 耳溢液 间断或持续； 2 听力下降； 3 耳鸣 检查：1 鼓膜穿孔 2 听力
14、检查 3 CT 诊断： 鉴别诊断：慢性鼓膜炎 中耳癌 中耳结核 治疗：1.药物治疗： （菌培+药敏）抗生素水剂或激素混合剂酒精或甘油制剂#：1）3%双氧水清洗；2）忌耳毒性；3）忌腐蚀剂；4）孔小脓多忌粉剂。 2.手术治疗：中耳胆脂瘤（cholesteatoma of middle ear）中耳胆脂瘤：是一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤。也称伴有胆脂瘤慢性中耳炎。由于胆脂瘤可以破坏周围骨质，出现严重颅内、外并发症，应重视。发病机制：1.囊袋内陷学说； 2.上皮移行学说 3.鳞状上皮化生学说 4.基底细胞增殖学说中耳胆脂瘤的分类 1.先天性胆脂瘤：来源于胚胎时期的外胚层组织； 2.后天原发
15、胆脂瘤：在完整鼓膜内侧，主要原发于鼓膜和锤骨颈之间； 3.后天继发胆脂瘤： 症状：同慢性化脓性中耳炎 -脓汁奇臭 检查：穿孔部位、上皮 诊断： 治疗：尽早手术。中耳炎后遗症 1.不张性中耳炎或黏连性中耳炎 2.中耳胆固醇肉芽肿（特发性血鼓室 3.鼓室硬化症：鼓膜白色斑块等 4.隐匿性中耳炎耳源性并发症（Otogenic complications） 概论 由于中耳乳突的急慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症。耳鼻喉科的急重症之一。常由骨疡型和胆脂瘤型中耳炎引起。 发病的相关因素： 脓液引流不畅 骨质破坏严重 身体抵抗力下降 致病菌毒力强 抗生素应用不当或细菌产生耐药性分类 颅内：硬膜外脓
16、肿、硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿和乙状窦血栓性静脉炎 颅外：耳后骨膜下脓肿、Bezold脓肿、迷路炎和周围性面瘫诊断 诊断 中耳炎长期流臭脓，脓液突然减少或增多，头痛及耳痛，全身症状 耳鼻咽喉检查 全身检查 眼底检查 腰穿 影像学检查治疗原则 乳突根治术 及时足量的抗生素，联合静脉给药 脓肿穿刺和引流 支持和对症治疗，脱水疗法和激素耳源性眩晕 眩晕：因机体对空间定位障碍产生的一种运动性或位置性错觉。 分类：多种方法尚不统一。 前庭性眩晕：前庭周围性和前庭疾患； 非前庭性眩晕：眼性、颈性、循环系统等。梅尼埃病Meniere disease 梅尼埃病：是原因不明以膜迷路积水为主要病理特征的内耳
17、疾病；其病程多变，以发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣为其主要症状。 病因和病理：几种学说： 1.内淋巴管机械阻塞与内淋巴吸收障碍 2.免疫反应学说 3.内耳微循环障碍 4.其他学说：内淋巴囊功能紊乱；病毒学说；遗传学说；多因素学说。 临床表现： 症状：(1)眩晕：突发旋转性 (2)耳鸣 (3)耳聋 (4)其他症状：耳胀满感 检查：（1）听力评估 （2）前庭功能检查 （3）脱水剂试验：50%甘油生理盐水试验 （4）影像学检查 诊断与鉴别诊断： 鉴别（1）突发性聋 （2）前庭神经元炎 （3）良性位置性眩晕（BPPV） （4）药物性前庭耳蜗损害 （5）Hunt综合症 （6）Cogan综合症：眩晕+双耳聋
18、+耳鸣+非梅毒性角膜炎与脉管炎。 （7）迷路瘘管或迷路炎 （8）耳硬化症 （9）听神经瘤 （10）其他疾病 诊断依据：详实的病史+全面检查+仔细的鉴别 治疗：1 发作期对症处理 2 间歇期药物治疗 3 手术治疗 4 疗效评估 耳聋及其防治 耳聋耳聋（hearing loss）:为人耳听觉功能损失的总称。人体听觉系统中的传音、感音或分析综合部位的任何结构或功能障碍，都可表现为听力不同程度减退，人们习惯把轻者称为重听，重者称为聋。在临床上统称为聋病。 发病率发病率：很高。 新生儿1；青年期1%；4564岁14%；6575岁30%；75岁50%。 全球约7亿人口听力损失55dB，我国2780万听力言
19、语残疾。200多万聋哑，每年增长3万人。 耳聋的分类耳聋的分类： 传导性聋 感音神经性聋：中枢性、神经性、感音性。 混合性聋耳聋的分类耳聋的分类部位 外 耳 中 耳耳 蜗蜗 后结 构 鼓 膜 耳 廓 听骨链 外耳道 前庭窗 蜗 窗外内淋巴螺旋器听神经脑干皮层功 能声波震动 声波传导液波传导 声电转换频率分析神经冲动 声音整合耳聋分类 传导性聋感音性聋神经性聋 中枢性聋 感音神经性聋 耳聋分级（耳聋分级（Jack Katz，2002）0.5、1、2K平均 国际标准听力损失程度 耳聋程度听阈级(dBHL) 1625 轻微听力损失 2640 轻度听力损失 轻度聋 4155 中度听力损失 中度聋 56
20、70 中重度听力损失 中重度聋 7190 重度听力损失 重度聋 *90 深度听力损失 极重度聋* WHO听力分级新标准以85dB为极重度聋 耳聋的特征耳聋的特征 1 突发性聋与进行性聋 2 器质性聋与功能性聋 3 先天性聋与后天性聋 4 耳聋与语言感音神经性聋病因及临床特征： 1先天性聋（congenital deafnees） 1）遗传性聋；2）非遗传性先天性聋 2.老年性：高频向语言频缓慢进行性双侧对称 3传染病源性聋 如：流脑、猩红热 4.耳毒性聋：药及化学制品 5.创伤性聋 6.全身系统性疾病引起的耳聋 7.特发性聋 8. 自身免疫性聋 9.其他：梅尼埃病，耳蜗性耳硬化，小脑桥脑角占位性病变等 预防与治疗预防与治疗 治疗： 1）药物治疗 2）高压氧仓治疗3）手术治疗4）助听器选配5）人工耳蜗等植入6）听觉语言训练。预防： 耳科学小结耳科学小结 中耳鼓室六个壁的毗邻关系？ 为什么小儿易患中耳炎？ 分泌性中耳炎的病因？ 慢性化脓性中耳炎的病理分型，临床表现？ 梅尼埃病的临床表现？
