1、1浅谈麻醉中的呼吸管理2目录n术前呼吸功能评估n麻醉和肺不张（Atelectasis）n麻醉中肺保护性通气策略n麻醉期间PEEP的应用n单肺通气策略3呼吸功能评估呼吸功能评估n手术后肺炎的发生率手术后肺炎的发生率940% % 死亡率死亡率3045% % 可以预防可以预防4术后肺部并发症相关因素n患者因素 年龄60岁 吸烟 肺部疾病（COPD、哮喘） ASA分级 全身功能状态差 营养不良 心衰n麻醉、手术因素 麻醉方式、药物 麻醉机应用 手术部位、时间 术后管理 急诊n实验室检查 白蛋白7.5 mmol/L 5戒烟戒烟12-24小时 碳氧血红蛋白水平下降 氧离曲线右移戒烟8-12周 小气道功能明
2、显改善 痰量减少6COPDn肺功能检查n血气分析n屏气试验n吹气试验nCOPD急性加重期：手术延迟 7哮喘n术前积极控制n预先呼吸道喷洒沙丁胺醇n肺功能检查n肺功能训练8检查实验室检查与辅助检查1.血常规检查：Hb160 g/L，HCT60%，往往提示慢性缺氧2.血尿素氮：BUN7.5 mmol/L预示术后肺部并发症的风险因素3.血清白蛋白：血清白蛋白45mmHg，术后肺部并发症明显增加9n术前呼吸功能评估n麻醉和肺不张（Atelectasis）n麻醉中肺保护性通气策略n麻醉期间PEEP的应用n单肺通气策略10全身麻醉后的肺不张发病率l几乎高达全身麻醉病人的 90%l与麻醉方式（吸入或静脉）无
3、关l不张的肺组织最多可达 20%原因n 气道关闭后肺泡内气体被吸收n 肺组织受压迫n 肺泡表面活性物质丢失或功能丧失Gunnarsson L, et al. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432. 11全身麻醉后的肺不张121.气道关闭和肺泡内气体被吸收132.压迫性肺不张（病态肥胖）143.肺泡表面活性物质缺失或功能低下麻醉药物影响肺泡表面活性物质缺乏间断深呼吸的IPPV导致肺泡表面活性物质的浓度降低15哪些因素促进肺不张的发生率增加吸入气体麻醉前给氧去氮（纯氧或FiOFiO2 2 60% 60%）术中持续吸入高浓度氧术中长时间吸入
4、高浓度（ 60% 60%）N N2 2O O干燥、温度较低的麻醉气体呼吸模式持续并且毫无变化的IPPVIPPV术中、术后的呼吸管理方式16麻醉期间使用不同浓度氧与肺不张17建议常规给氧去氮（FiO280-100%），增加插管安全性插管后施行“肺复张手法”、降低吸入氧浓度至30-40%避免长时间使用N2O术中间断给予“深呼吸”谨慎使用PEEP“肺复张手法”后避免吸入高浓度（80%）氧拔管前给予“肺复张手法”处理尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引18n术前呼吸功能评估n麻醉和肺不张（Atelectasis）n麻醉中肺保护性通气策略n麻醉期间PEEP的应用n单肺通气策略19肺保护性通气策略背景每年
5、全球约有2.5亿患者接受全麻来源于重症监护通气策略区别于ICU的保护性通气策略20围术期肺损伤机制不良预后21呼吸机相关肺性损伤(VILI) 气压伤 跨肺压关键因素发生机制 剪切力 容量伤 生物性损伤机械通气不仅导致肺组织结构性损伤且引起肺组织生物性损伤，肺泡过度扩张、终末肺单位反复开放和关闭产生的剪切力加重肺的损伤，诱发严重的炎症反应病理改变与ALI/ARDS相似 22肺保护性通气策略的实施针对VILI的发生机制，相应的策略应达到下述要求：维持一定的呼气末肺容积水平（实质是PEEP的调节）；避免吸气末肺容积过高（对潮气量进行限制）PEEP与潮气量共同决定VILI的发生及其严重程度，在临床上调
6、节潮气量及PEEP是减少VILI的关键23肺保护性通气策略u指在进行机械通气支持的同时，保护 肺组织免受呼吸机相关性肺损伤24肺保护性通气策略小潮气量(Tidal volume,VT)合适的呼气末正压（PEEP）肺复张手法（recruitment maneuvers,RM）容许性高碳酸血症（permissive hypercapnia,PH） 25小潮气量n肺保护性通气将潮气量设为6-8ml/kg,或尽量使平台压不超过30-35cmH2On吸气末Pplat反映肺泡跨壁压，当Pplat30cmH2O时，有利于防止VILI26ARDS的肺保护性通气策略27小潮气量通气的问题28小潮气量机械通气可提
7、高小潮气量机械通气可提高ARDS患者存活率，患者存活率，改善预后改善预后29低潮气量低潮气量+ +中等中等PEEPPEEP的保护性通气策略对非的保护性通气策略对非ARDS患者仍可改善临床预后患者仍可改善临床预后3031肺复张手法n使塌陷肺泡最大限度复张并保持其开放，以增加肺容积、改善肺氧合和肺顺应性的方法。是肺保护性通气策略的必要补充，包括： 1.叹息 2.间断应用高水平PEEP 3.控制性肺膨胀：吸气开始时给予足够压力（30-40cmH2O），持续20-30S 32肺复张能够改善ARDS氧合Lapinsky SE1,etal.Intensive CareLapinsky SE1,etal.I
8、ntensive Care Med.Med. 1999 Nov;25(11):1297-301.1999 Nov;25(11):1297-301.33 两项开腹手术随机对照试验 标准通气（VT,9 mL/kg理想体重+ZEEP） N=56N=56( (不同模式不同模式) ) 保护性通气（VT,7 mL/kg理想体重+肺复张+PEEP） 结果：结果：低VT通气和肺复张的联合使用可改善患者中期转归。 试验组(6 mL/kg预计体重+PEEP) N=101 N=101( (不同潮气量不同潮气量) ) 对照组( (12 mL/kg预计体重+PEEP)结果：结果：低VT通气反而导致术后PaO2下降和5d
9、后进行性肺不张。 联合使用肺复张法和低VT通气策略可使患者受益34肺保护性通气策略在腹部外科手术中的应用肺保护性通气策略在腹部外科手术中的应用 多中心、双盲、随机对照研究多中心、双盲、随机对照研究 保护性通气模式保护性通气模式 非保护性通气模式非保护性通气模式 N=200 N=200 VT 6-8ml/kg VT 10-12ml/kg VT 6-8ml/kg VT 10-12ml/kg PEEP 6-8cmH2O No PEEP 6-8cmH2O No PEEP PEEP Recruitment Maneuver No Recruitment Maneuver No Recruitment M
10、aneuverRecruitment ManeuverIn both groups：-Plateau pressure30cmH2OPlateau pressure95%-FiO2 adjusted to maintain SpO295%；-RR adjusted to maintain ETCO2 between 35-40mmHg-RR adjusted to maintain ETCO2 between 35-40mmHg； N Engl.J Med 2013;369:428-373536术后7天各类并发症发生率： 保护性通气组：10.5% 非保护性通气组：27.5%术后7天内出现ARF
11、需机械通气支持： 保护性通气组：5% 非保护性通气组：17%N Engl.J Med 2013;369:428-3737容许性高碳酸血症(permissive hypercapnia PHC)非生理状态，是为防止气压伤而不得已为之的做法。实施PHC时应注意: PaCO2上升速度不应太快。 血pH不低于7.2和PaCO2在70-80mmHg之间可接受。 必要时可调整RR或补碱处理。38容许性高碳酸血症39PHC的禁忌症和副作用脑水肿或颅内高压抽搐心功能抑制、心律失常增加肺血管阻力呼吸急促、呼吸功增加头痛、出汗生化紊乱40n术前呼吸功能评估n麻醉中肺保护性通气策略n麻醉和肺不张（Atelectas
12、is）n麻醉期间PEEP的应用n单肺通气策略41全麻患者应用PEEPu全麻时适宜的PEEP能减少并逆转通气侧肺不张，但并不能改善气体交换u但对肥胖患者PEEP可改善气体交换42PEEP对正常患者影响对于正常患者，麻醉状态下双肺通气期间加用PEEP无明显影响43轻度阻塞性气道疾病患者PEEP的影响对于合并轻度阻塞性气道疾病的吸烟患者全麻下加用PEEP可明显改善肺不张，但对通气血流比无改善44PEEP uPEEP机械性扩张小气道和肺泡增加肺泡内压和间质静水压，有利于肺泡和间质液回 流入血管内 促进水分由肺泡内向间质区分布，改善氧合 扩张陷闭肺泡，消除分流 增加功能残气量和肺组织顺应性45合适的PE
13、EP防止肺萎陷肺泡的容量损伤和避免肺泡反复开启、闭合产生不张伤使PaO2达到可接受的范围(55-80mmHg，不要求最大化) 使PEEP维持在高于肺泡出现萎陷的气道压临界水平，使肺组织适度膨胀，避免过度扩张导致VILI 使萎陷的肺泡打开，并保持开放状态46合适的PEEP根据压力-容积曲线(P-V曲线)中吸气支的低拐点(Low Inflection Point,LIP)来选许多学者认为压力-容积曲线(P-V曲线)吸气支的吸气支下拐点(LIP)为肺泡复张的结束，将PEEP设置LIP+2cmH2O附近可以避免肺泡塌陷47最佳PEEP最佳PEEP：可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量、最低肺血管阻
14、力等多个指标对PEEP的设置综合评价大多数病人可按经验给予8-12cmH2O48n术前呼吸功能评估n麻醉中肺保护性通气策略n麻醉和肺不张（Atelectasis）n麻醉期间PEEP的应用n单肺通气策略49麻醉科医生的任务n非通气侧肺：你快点塌陷吧！n通气侧肺：你可千万不要“不张”啊！n两侧肺：你们都不要“受伤”啊！n病人：你可千万不要出现“低氧”啊！50非通气侧肺：你快点“不张”吧！n三项措施n单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选）n需要气腹机n双肺通气时采用100%100%氧吸入n术后肺不张机会增加n吸引器吸引51吸入气体和肺萎陷速度的关系52别忘记n在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做n肺复张
15、手法（Recruitment maneuverRecruitment maneuver）nPaw = 20 30 cmH2O，20sn可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张53普胸外科手术中n呼吸生理受到以下因素影响n体位n平卧n侧卧n俯卧n麻醉和肌肉松弛n剖胸54普胸外科单肺通气剖胸后双肺通气和单肺通气的比较55传统单肺通气时机械通气的设置nFiOFiO2 2100%100%n潮气量810mL/kgn调整呼吸频率，使PaCOPaCO2 240mmHg40mmHgn持续监测氧合和通气情况但是以上的设置往往会带来一些问题！56单肺通气遇到的主要问题n非通气侧肺的 “萎陷伤（不张伤）”n通气侧肺如果
16、使用n大潮气量：气压伤和容量伤 ALIALIn小潮气量：肺不张或微小肺不张n高浓度氧：ALIALI和术后肺不张的发生率增加n低浓度氧：术中低氧血症单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤57单肺通气时机械通气参数呼吸参数建 议说 明潮气量46 ml/kg气道峰压 35cmH35cmH2 2O O气道平台压 100min100min）或气道峰压 35-40cmH35-40cmH2 2O O，平台压力 25cmH25cmH2 2O O59哪些病人单肺通气容易发生低氧血症？n血流分布 通气/血流扫描显示手术侧肺通气或血流大于通气侧肺n侧卧位后双肺通气即出现SpOSpO2 2降低n手术部位 右侧 左侧n术前正
17、常肺功能或限制性肺病n平卧位单肺通气60单肺通气后COCO2 2升高n机械通气参数改变nTV 6 10 ml/kgnRR 6 8/minnI : E 1 : 3 4n允许性高碳酸血症nPaCO2 50 70 mmHgn避免二氧化碳分压过高导致的不良反应61PaCOPaCO2 2 50 70 mmHg 致命吗？n不！没有问题nHypercapnia targeting CO2 50 70 mmHg was associated with increased cardiac output, central venous O2, and arterial O2 tension in patients undergoing video-assisted thoracoscopic patent ductus arteriosus closure using one-lung ventilation without any deleterious cardiopulmonary effects 62小 结63NoImageTHANKS!
