1、慢性化脓性中耳炎1概述v是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症v病变不仅位于鼓室，还常侵犯鼓窦、乳突和咽鼓管v本病很常见，可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。v临床上以耳内长期间歇性或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。2病因v急性化脓性中耳炎迁延为慢性（8周以上）v咽鼓管长期阻塞或功能不良v鼻部和咽部的慢性病变v全身或局部抵抗力下降：营养不良、慢性贫血、糖尿病等v鼓室置管 （后二者是否并发本病尚无定论）v乳突气化不良3致病菌v常见致病菌以金黄色葡萄球菌最多，绿脓杆菌次之，其他较常见的有变形杆菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌等。值得注意的是1、久病者常出现二种以上细菌的混合
2、感染；2、常见致病菌可因地区不同而异；3、经过一段时间后致病菌可发生改变；4、厌氧菌感染或其与需氧菌的混合感染逐渐多见。4分类1（按病理变化和临床表现）v单纯型v肉芽骨疡型v胆脂瘤型各病理型之间有交叉5三型慢性中耳炎病理及临床特点三型慢性中耳炎病理及临床特点1、单纯型单纯型：最常见。病变主要局限于中耳鼓室粘膜，为鼓室粘膜充血、增厚，炎性细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。临床特点临床特点：间歇性流脓，上呼 吸道感染时加重；脓液呈粘液 性或黏脓性，通常不臭；鼓膜 穿孔位于紧张部，多呈中央性 穿孔；听力一般为轻至中度传 导性聋。CT无肉芽及胆脂瘤。6诊断-单纯型7诊断诊断-单纯型单纯型8诊断-单纯型
3、9三型慢性中耳炎病理及临床特点三型慢性中耳炎病理及临床特点2、骨疡型骨疡型：常为重症急性坏死型中耳炎未愈迁延所致。黏膜广泛破坏，病变深达骨质，多有不同程度听小骨坏死，伴鼓环、鼓窦或鼓室区域的骨质破坏，可产生死骨；局部有肉芽组织或息肉生长。临床特点：临床特点：耳持续流粘稠脓，常有臭味； 如有肉芽或息肉出血，可致脓血分泌物 甚至耳内出血；鼓膜边缘性穿孔，紧张 部大穿孔或完全缺失；鼓室内可见肉芽 或息肉。听力为中至中重度传导性聋。 CT可见上鼓室、鼓窦及乳突区内软组织 影，可伴部分骨质破坏。此型可发生各种 并发症。10三型慢性中耳炎病理及临床特点三型慢性中耳炎病理及临床特点3、胆脂瘤型胆脂瘤型：非真
4、性肿瘤，而是一种位于中耳内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊外以一层厚薄不一的纤维组织与邻近的骨壁或组织紧密相连。囊内除充满脱落坏死上皮及角化物外，尚可含胆固醇结晶。胆脂瘤的存在可导致周围骨质的破坏。临床特点：临床特点：长期流脓，有时带血，有特殊 恶臭；鼓膜松弛部穿孔，穿孔处可见豆渣 样物；有时可见外耳道后上骨壁的塌陷， 上鼓室外侧壁膨隆。听力为各种传导性聋， 感音神经性聋或混合性聋。CT示上鼓室、 鼓窦及乳突骨质破坏，边缘硬化浓密， 整齐,有大量软组织影充填。11诊断-胆脂瘤骨疡型12诊断-胆脂瘤骨疡型13中耳胆脂瘤的好发部位及扩展途径中耳胆脂瘤的好发部位及扩展途径14分类2（按病理变化
5、和临床表现）v静止期v活动期15静止期的特点静止期的特点v最多见，病变局限于中耳鼓室粘膜，粘膜型最多见，病变局限于中耳鼓室粘膜，粘膜型v听力稍差，无明显症状听力稍差，无明显症状v上呼吸道感染时，流脓发作，分泌物呈粘液上呼吸道感染时，流脓发作，分泌物呈粘液性或黏脓性，不臭性或黏脓性，不臭v紧张部中央性穿孔紧张部中央性穿孔v传导性听力损失传导性听力损失vCT检查无肉芽及胆脂瘤检查无肉芽及胆脂瘤16活动期特点活动期特点v病变超出粘膜组织，累及骨质，造成骨质破病变超出粘膜组织，累及骨质，造成骨质破坏坏v耳持续流脓，可有臭味，可出血，穿孔位置耳持续流脓，可有臭味，可出血，穿孔位置多样多样v可见肉芽、胆脂
6、瘤可见肉芽、胆脂瘤v听力损失较重，可传导性或混合性听力损失较重，可传导性或混合性v可发生各种并发症，头疼、眩晕、面瘫等可发生各种并发症，头疼、眩晕、面瘫等17三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点v 单纯型单纯型 骨疡型骨疡型 胆脂瘤型胆脂瘤型耳流脓 多为间歇性 持续性 可持续或间歇性分泌物性质 粘液或粘脓,不臭 脓性,间带血丝,臭 脓性，可含豆渣样 物，恶臭听力 轻度传导性聋 较重传导性聋，可 为混合性 可轻可重鼓膜及鼓室 紧张部中央性穿孔 紧张部大穿孔或边 边缘性穿孔，可见豆 鼓室粘膜光滑， 缘性穿孔，可有肉 渣样物，外耳道后上 水肿 芽或息肉 可塌陷颞骨CT 无骨质破坏 骨质边缘改变 骨质破坏，
7、并发症 一般无 可有 常引起颅内外并发症治疗原则 保守治疗为主 引流通畅者同前， 尽早手术 不畅及保守治疗无效 手术见P33218胆脂瘤的分类（按发病机理）（按发病机理）v先天性先天性：为胚胎期外胚层组织遗漏于颅骨中发展而成。可在颞骨内长期发展而不被察觉。其首发症状多为面瘫。v后天性后天性1、后天原发性：无化脓性中耳炎的病史，起病隐匿，穿孔位于鼓膜松弛部或紧张部的后上方，其病因可能与咽鼓管长期阻塞，鼓膜内陷袋形成有关。2、后天继发性：继发于化脓性中耳炎，鼓膜大穿孔或边缘性穿孔，复层鳞状上皮移行生长有关。19胆脂瘤形成的机制（学说）v袋状内陷学说：咽鼓管功能障碍，中耳腔负压，鼓膜松弛部内陷入上鼓
8、室形成囊袋，其内壁即为鼓膜表皮层。v上皮移行学说：外耳道皮肤经边缘性穿孔处向鼓室、鼓窦生长，不能自洁v鳞状上皮化生学说v基底细胞增殖学说20临床检查胆脂瘤型单纯型骨疡型21胆脂瘤型中耳炎22颞骨 HRCT胆脂瘤型单纯型正常骨疡型23鉴别诊断v中耳癌：中耳癌：好发于中年以上患者，耳血性分泌物及肉芽，耳痛，同侧周围性面瘫及张口困难，晚期可出现、对颅神经症状。影像学检查可见骨质破坏。新生物活检可确诊。v结核性中耳乳突炎：结核性中耳乳突炎：症状于中耳炎相似，但多有肺结核史，脓液稀薄，肉芽苍白，CT骨质破坏。肉芽组织病检或分泌物涂片、培养可确诊。v慢性鼓膜炎：耳内长期或间断流脓，鼓膜上有颗粒状肉芽，但无
9、穿孔，颞骨CT示鼓室及乳突均正常。24诊断：鉴别诊断v病毒感染后外耳道鼓膜炎保守治疗后全愈25诊断：鉴别诊断 粘连性中耳炎 胆固醇肉芽肿性中耳炎26治疗v原则：消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，尽可能恢复听力27治疗-单纯型v局部用药为主。v3%过氧化氢v抗生素滴耳液：氧氟沙星、氯霉素（鼓室粘膜充血水肿，分泌物较多）；氯霉素甘油、硼酸甘油、硼酸酒精（用于脓液少，鼓室潮湿时）等滴耳液。v抗生素：口服或静脉用v不用粉剂和耳毒药，忌用腐蚀剂28治疗-骨疡型v保守同单纯型v肉芽可烧灼或刮除v病情顽固，有并发症者及早手术29治疗-胆脂瘤型v原则：尽早行乳突根治术，清除病灶，预防并发症30治疗-胆脂瘤型v彻底清除病灶v重建听力v力求干耳v防止耳源性颅内外并发症的发生31手术种类手术种类 v开放术腔的鼓室乳突切除术v完壁式鼓室乳突切除术v保留骨桥的乳突切除术v重建外耳道的乳突切除术v内窥镜或内窥镜辅助下的鼓室乳突手术。 32完壁式鼓室乳突切除术3334
