1、小儿腹泻病的诊断小儿腹泻病的诊断液体疗法液体疗法 重庆医科大学附属儿童医院感染消化科重庆医科大学附属儿童医院感染消化科和和流行病学资料流行病学资料 腹泻病接触史、不洁饮食史、饮食不当腹泻病接触史、不洁饮食史、饮食不当过去用药情况过去用药情况 长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂粪便性质粪便性质 脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样伴随症状伴随症状 呕吐、腹痛、发热、里急后重等呕吐、腹痛、发热、里急后重等原发病的病史原发病的病史 有无肺炎、脑膜炎、败血症等有无肺炎、脑膜炎、败血症等病史询问病史询问粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常
2、规镜检粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检粪便培养：必要时多次粪便培养：必要时多次 大便抗原检查大便抗原检查大便还原糖试验大便还原糖试验其他：内窥镜、病理活检、胃肠动力等其他：内窥镜、病理活检、胃肠动力等 实验室检查实验室检查感染性？感染性？非感染性非感染性确定病原确定病原明确明确是否是腹泻是否是腹泻诊断诊断诊断思路诊断思路腹泻腹泻 侵袭性细菌侵袭性细菌非感染非感染 感染感染 食饵性食饵性药物性药物性症状性症状性过敏性过敏性 病毒性病毒性肠毒素性肠毒素性其他细菌其他细菌 IBD寄生虫寄生虫 大便白细胞多大便白细胞多 大便白细胞无或少大便白细胞无或少脓血便 粘液便非感染非感染 感染感染 v
3、患儿，男，患儿，男，9 9个月，因个月，因“腹泻腹泻2020余天余天”入院。入院。2020余天前余天前因吃未煮豆腐花后出现呕吐，解黄色蛋花汤样大便，因吃未煮豆腐花后出现呕吐，解黄色蛋花汤样大便，量多，无粘液脓血，日量多，无粘液脓血，日10101515次，病初伴发热，在当次，病初伴发热，在当地医院予抗生素治疗后好转，但未痊愈，现大便地医院予抗生素治疗后好转，但未痊愈，现大便3-73-7次次/ /日，水份时多时少。日，水份时多时少。v体查：精神反应好，无明显脱水征。心肺（体查：精神反应好，无明显脱水征。心肺（- -），腹软，），腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。
4、v院外大便常规院外大便常规（1 1）黄稀，黄稀，WBC 1-2/HPWBC 1-2/HP，脂肪球，脂肪球+ + （2 2）黄稀水，镜检孢子少量黄稀水，镜检孢子少量 1.1.可能的病因可能的病因 2.2.还需要了解的病史还需要了解的病史病案分析病案分析 ？v患儿，女，患儿，女，4 4岁，因岁，因“腹泻腹泻9 9天天”入院。约入院。约1010天前郊游天前郊游 喝喝生水后出现发热，体温高达生水后出现发热，体温高达3939，两天后开始腹泻，大便，两天后开始腹泻，大便为粘液血便，日为粘液血便，日7-87-8次，诉轻微腹痛，无里急后重，在当次，诉轻微腹痛，无里急后重，在当地医院予抗生素治疗后体温下降至正常
5、（共发热地医院予抗生素治疗后体温下降至正常（共发热4 4天），天），大便次数减少，为大便次数减少，为2-32-3次次/ /日，糊状或条状，仍可见脓血。日，糊状或条状，仍可见脓血。v体查：生长发育好，精神好，无脱水征。心肺正常，腹软，体查：生长发育好，精神好，无脱水征。心肺正常，腹软，肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。肠鸣音稍活跃。肛周发红，无溃烂。v大便常规大便常规：粘液血便，粘液血便，WBC+WBC+，RBC+/HPRBC+/HP 1. 1.可能的病因可能的病因 2.2.还需要了解的病史还需要了解的病史病案分析病案分析 ？小儿腹泻液体疗法临床应用之一临床应用之一诊断诊断脱水的定义l由于摄入量不
6、足和（或）损失量过多，引起体由于摄入量不足和（或）损失量过多，引起体液总量尤其是细胞外液量的减少。脱水时除损液总量尤其是细胞外液量的减少。脱水时除损失水份外还损失钠、钾和其他电解质。失水份外还损失钠、钾和其他电解质。l根据累积体液丢失量的不同，分为轻中重三度；根据累积体液丢失量的不同，分为轻中重三度；根据失水与电解质比例的不同，分为等渗、低根据失水与电解质比例的不同，分为等渗、低渗和高渗性脱水。渗和高渗性脱水。v程度（体液丢失占体重的比例）程度（体液丢失占体重的比例）轻度：失水轻度：失水3 35 5体重；体重； 303050ml/kg50ml/kg中度：失水中度：失水5 51010体重；体重；
7、5050100ml/kg100ml/kg重度：失水重度：失水1010体重；体重；100100120ml/kg120ml/kg脱水脱水脱水貌脱水貌脱水脱水临床表现轻度脱水中度脱水重度脱水精神稍差萎靡烦躁淡漠昏睡皮肤稍干弹性可干、弹性差弹性极差前囟眼窝稍凹凹陷深凹眼泪有泪泪少无泪尿减少不明显明显减少无尿循环无改变四肢稍凉厥冷、皮肤花纹、血压不同程度脱水的鉴别诊断要点不同程度脱水的鉴别诊断要点v性质性质 等渗脱水：血清Na130150mmol/L 高渗脱水：血清Na150mmol/L 低渗脱水：血清Na130mmol/L 钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，故常用血清钠来判定细胞外液的渗透压脱水脱水组
8、组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 低渗性脱水低渗性脱水电解质损失电解质损失 水水组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 高渗性脱水高渗性脱水电解质损失电解质损失 水水组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 等渗性脱水等渗性脱水电解质损失电解质损失 与水成比例与水成比例 脱水征相对轻脱水征相对轻 不同性质脱水体液特点不同性质脱水体液特点 脱水征相对重脱水征相对重 不同性质脱水的鉴别诊断要点不同性质脱水的鉴别诊断要点 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好
9、 良好 粘膜 湿 湿 干干 口渴 不明显 不明显 显著显著 眼眶凹陷 显 不显 显神经症状 嗜睡 不明显 明显明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显不明显 n呼吸深快呼吸深快 精神萎靡精神萎靡n烦躁不安烦躁不安 樱桃红唇樱桃红唇n恶心呕吐恶心呕吐 呼出酮味呼出酮味代谢性酸中毒代谢性酸中毒酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱轻度轻度 HCO3 1813 mmol / L 症状不明显症状不明显中度中度 HCO3 139 mmol / L 呼吸快，唇樱红，精神萎糜呼吸快，唇樱红，精神萎糜重度重度 HCO3 145 mmolI ，血浆渗透压一旦超过290 mmolL即可诊断高钠性高渗血症。高渗性脱水高渗性脱水高
10、渗血症血渗透压水平与临床表现的关系v 血浆渗透压水平血浆渗透压水平( (mmolL) ) 临床症状与体征临床症状与体征v 294294298 298 口渴口渴v 299299313 313 黏膜干燥黏膜干燥v 314314329 329 虚脱、皮肤苍白虚脱、皮肤苍白v 330 330 定向障碍定向障碍v 350 350 呆滞、狂躁、昏迷呆滞、狂躁、昏迷不能用低张液过快纠正高钠不能用低张液过快纠正高钠 why？ 这是因为高钠血症时，由于机体代偿，细胞内电解质聚集，产生特发性有机高渗溶质，特发性有机高渗溶质，使细胞内渗透压升高，以减少细胞内外的渗透梯度。当纠正高钠血症时，如果使用低张液过快输注，使
11、血钠浓度迅速下降，则使细胞内水分的吸收超过聚集的电解质和有机溶质的消散速度，引起反跳性脑细胞水肿反跳性脑细胞水肿，使病情恶化。用高张液纠正高钠性高渗血症，用高张液纠正高钠性高渗血症，right？v高渗性脱水高渗性脱水1/3-1/5是补液期间所有液体是补液期间所有液体 张力平均值张力平均值v高张液高张液 等张等张1/2 是补液前是补液前2424小时液体小时液体 张力平均值张力平均值v等张等张1/2 仍是仍是相对低张相对低张v 细胞内液溢出至细胞外，细胞外液的容量得到暂时的恢复细胞内液溢出至细胞外，细胞外液的容量得到暂时的恢复v 细胞内严重脱水，影响细胞代谢和生理功能，尤其是脑细胞细胞内严重脱水，
12、影响细胞代谢和生理功能，尤其是脑细胞v 颅内负压，脑血管受机械牵拉扭曲，撕裂，导致出血颅内负压，脑血管受机械牵拉扭曲，撕裂，导致出血注意：高渗性脱水注意：高渗性脱水高渗性脱水的处理高渗性脱水的处理治疗原则：治疗原则：1 1、要缓慢降低血清钠浓度，以、要缓慢降低血清钠浓度，以05 mmol(L h) ， 即即下降下降10/24小时为宜小时为宜2 2、液体中加适当钾；、液体中加适当钾；3 3、在、在4848小时左右纠正脱水、酸中毒小时左右纠正脱水、酸中毒4 4、镇静、降温、镇静、降温5 5、控制心衰、控制心衰1 1、开始选用生理盐水，、开始选用生理盐水，10-20ml/kg，1-21-2小时内完成
13、小时内完成2 2、如中心静脉压低于、如中心静脉压低于10cmH2O，可重复上一步骤，可重复上一步骤3 3、循环初步恢复，选用、循环初步恢复，选用4；3；2或或3：2：1， 4-6ml/kg/小时，小时，4-5小时小时4 4、小便达到、小便达到0.5 ml/kg小时，改用小时，改用30-40mmol/L 的的Na+ +，48小时内补足累计丢失量小时内补足累计丢失量高渗性脱水的处理高渗性脱水的处理 高渗脱水一般主张高渗脱水一般主张累积损失在累积损失在4848小时内补足小时内补足，即，即每日输液量为每日输液量为1/21/2累积损失每日生理需要累积损失每日生理需要; ; 高渗脱水病儿有尿后，应在所输液
14、体中，适量钾高渗脱水病儿有尿后，应在所输液体中，适量钾盐，既可提高所输液体的渗透压，又不增加钠负盐，既可提高所输液体的渗透压，又不增加钠负荷荷 建议：等张建议：等张2/32/3张张1/2 1/31/2 1/3或生理维持液或生理维持液纠正酸中毒纠正酸中毒 1. 原则：原则： 轻轻中度酸中毒不另行补碱中度酸中毒不另行补碱 重度脱水应另行补碱以纠正代酸重度脱水应另行补碱以纠正代酸2. 一般选用一般选用5%NaHCO33. 补碱量的计算：补碱量的计算： (1) 5%NaHCO3 5ml/kg可纠正可纠正CO2-CP 10单位单位(血浆血浆HCO3 5mmol/L)进行计算，进行计算，减半减半输入输入
15、(2) NaHCO3mmol=（-BE）0.3体重体重(kg), 输入总量的输入总量的1/31/2 纠正低血钾纠正低血钾1.见尿补钾见尿补钾2.补钾的量：补钾的量：200mg300mg/kg/d （即给予（即给予10%氯化钾氯化钾 23ml/kg/d）3.液体的钾浓度：液体的钾浓度：0.3% （即（即100ml液体中最多加入液体中最多加入10%KCl 3ml ）4.补钾的速度：应长于补钾的速度：应长于8h5. 补钾需补钾需46日日 原则：原则：1. 见惊补钙，必要时补镁见惊补钙，必要时补镁 2. 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml+10%GS 10ml 静脉缓推大于静脉缓推大于10分钟分钟 6
16、8小时后可重复小时后可重复 3. 25%MgSO4 0.1-0.3ml/kg/次次 稀释成稀释成2.5%的浓度缓慢静滴的浓度缓慢静滴 68小时后可重复小时后可重复 纠正低血钙、低血镁纠正低血钙、低血镁v严重低钠：严重低钠： 3氯化钠氯化钠12ml/kg可提高血钠可提高血钠10mmol/L 缓慢静滴，缓慢静滴，1 1小时以上小时以上 目标：血钠目标：血钠120mmol/L例：血钠例：血钠116mmol/L，10Kg纠正低血钠纠正低血钠重度营养不良伴腹泻的液体疗法重度营养不良伴腹泻的液体疗法v 脱水估计容易过高，总量应减少脱水估计容易过高，总量应减少v 容易出现低渗状态，液体张力偏高容易出现低渗状
17、态，液体张力偏高v 病程迁延，心肾功能较差，速度减慢病程迁延，心肾功能较差，速度减慢v 容易发生低血糖，供给足够的热量容易发生低血糖，供给足够的热量v 低钾血症常见，注意补钾低钾血症常见，注意补钾Assessment of a child with dehydration静脉补液实例练习静脉补液实例练习液体配制液体配制液体液体张力张力总量总量5%GS5%GS或或10%GS10%GSNSNS5%NaHCO35%NaHCO31 1：1 1300ml300ml150ml150ml150ml150ml2 2：1 1等张等张300ml300ml200ml200ml2 2：6 6：1 11/31/3450
18、ml450ml3 3：2 2：1 1300ml300ml100ml100ml4 4：3 3：2/32/3450ml450ml200ml200ml25ml25mln患儿1岁，大便次数增多3天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，每次量较多，病初伴呕吐内容物和发热，昨天至今排尿3次，量少。nT36.5,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟明显凹陷，唇樱红干燥。双肺呼吸音清，无干湿罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。病例病例病例辅检：PH7.2，HCO313mmol/L， PaCO230mmHg BE=-16.2 K2.6mmol/L Na140mmol/L，
