1、内窥镜下鼻腔泪囊吻合护理查房1概述 泪器分为：泪液分泌部泪液排出部2泪器的结构和功能 泪液分泌部：泪腺副泪腺结膜杯状细鲍睑板腺、睑缘皮脂腺 泪液排出部泪点(上、下)泪小管(上、下)泪总管泪囊鼻泪管3泪器病的主要症状：流泪 原因 排出受阻，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外，称为溢泪。 泪液分泌增多，来不及排走而流出眼睑外，称为流泪。4概述 正常情况下，泪腺产生的泪液主要通过泪道排出和蒸发消失。 泪液进入泪小点主要通过眼轮匝肌的“泪液泵”作用和泪小管的虹吸作用。 最常见的泪道疾病主要有泪道阻塞性疾病、泪囊炎。5概述泪囊炎（dacryocystitis）是泪囊黏膜的卡他性炎或化脓性炎症。是由于鼻泪管狭
2、窄或阻塞，泪液滞留于泪囊内，引起细菌大量繁殖，导致感染。临床上可分为慢性泪囊炎、急性泪囊炎和新生儿性泪囊炎。临床上以慢性泪囊炎为常见，急性泪囊炎常发生在慢性泪囊炎的基础上。慢性泪囊炎多见于中老年女性，占7080%。6慢性泪囊炎急性泪囊炎先天性泪囊炎（新生儿泪囊炎）7慢 性 泪 囊 炎 概述好发于中老年妇女病因为鼻泪管的狭窄或阻塞诱因有外伤、沙眼、下鼻甲肥大、鼻炎、中隔弯曲常见致病菌为肺炎链球菌、葡萄球菌。长期病变后伴有皮肤湿疹，下睑外翻8慢 性 泪 囊 炎 以溢泪、溢脓为主要症状。 检查发现结膜充血，部分病人内眦部位的皮肤可有浸渍、糜烂、粗糙肥厚及湿疹，泪囊区囊样隆起。用手指压迫泪囊区或行泪道
3、冲洗，有黏液脓性分泌物自泪小点反流出。 分泌物培养可找到化脓性细菌。由于分泌物大量潴留，泪囊扩张，部分可形成泪囊黏液囊肿。9慢性泪囊炎 临床表现 1.溢泪，内眦部结膜充血，皮肤常有湿疹。 2.以手指挤压泪囊部，有粘液或粘脓性分泌 物自泪小点流出。(见图-1） 3.可由于分泌物大量聚积，泪囊逐渐扩张， 内眦韧带下方呈囊状隆起。（见图-2）10慢性泪囊炎（图-1）（图-2）11慢 性 泪 囊 炎 治疗要点 内眼手术合并泪囊炎必须先处理泪囊炎 早期可试行泪道冲洗，再滴抗生素眼药水。如治疗无效，可做鼻腔泪囊吻合术。老年体弱以及有鼻腔疾患，为清除病灶，可采用泪囊摘除术。 关键是重建泪液引流路径，阻塞解除
4、后炎症也自然消退，手术是主要治疗手段。12慢 性 泪 囊 炎鼻腔泪囊吻合术在泪囊内侧与相邻的鼻腔间建 立一条新的通道，代替原已闭塞的鼻泪管，既解除了泪道长期积脓毒隐患，又能恢复排泪功能，是目前治疗慢性泪囊炎较佳的一种手术。经鼻腔泪囊造口（内窥镜） 微创，不损伤外观泪囊摘除年龄大，全身耐受性差的患者激光治疗并人工泪管植入用YAG激光将阻塞部位打开，植入人工泪管，促使泪道成形，恢复通畅，达到治疗的目的。13内窥镜下经鼻泪囊鼻腔造口术概述 1904年Toti首次介绍经面部切口行泪囊鼻腔造口术，成为眼科医师治疗慢性泪囊炎和鼻泪管阻塞的传统手术，并沿用至今。1921年美国耳鼻喉科医师Mosher创用鼻内
5、泪囊鼻腔吻合术，后经不断改进取得了较好的疗效。但因视野受限，观察困难，未能取代经面部切口行泪囊鼻腔造口术。1989年McDonogh开展了内镜下鼻内泪囊鼻腔吻合术，克服了术中观察的困难，使该术式在逐渐取代眼科传统的经面部切口行泪囊鼻腔造口术。14 鼻腔泪囊吻合术 经鼻腔泪囊造口15病例介绍 患者，张守登，男，65岁，农民，因右眼溢泪溢脓5年，进行性加重，无眼痛眼痒，无恶心呕吐，在外院用药治疗效果不好，慕名来我院检查，门诊以“慢性泪囊炎”收入院手术治疗于2017年9月05日步行入院。患者一般情况可，精神食欲睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。16病例介绍 既往史：一年前右眼外伤后视力下降，否认
6、“肝炎”、伤寒、“结核”等传染病史，否认“高血压”史、“心脏病”史，否认“糖尿病”，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生本地，无疫水接触史，无不良嗜好 婚姻史：配偶健在，已婚。 家族史：否认血友病、糖尿病等家族性及遗传性疾病史病史。17体格检查 体温：36.8，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝肋缘下未触及，肝及肾区无叩击痛。18专科检查 Vod
7、0.05矫正视力不提高，Vos0.4，眼压：od12.3mmHg，os13.8mmHg，双结膜无充血，双角膜透明，双前房正常，双虹膜纹理清，双瞳孔圆形，直径3mm，对光反应灵敏，双晶状体皮质轻混，双眼底可见，视乳头色淡红边界清晰，视网膜平，黄斑中心凹反光存。泪道冲洗右下注，上返大量脓液，左下注，下返，上注，上返，无脓。19诊疗计划 1、眼科一般护理常规，二级护理，低盐低脂饮食； 2、完善三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血全套、心电图、胸片、血脂等相关检查； 3、择期手术； 4、根据上级医师指导调整治疗方案。20 该患者入院后完善相关术前检查，三大常规、肝肾功能、血脂、血糖无明显异常，病毒：
8、梅毒螺旋体特异性抗体阴性（-），乙肝表面抗原阴性（-），患者无咳嗽、咳痰、发热，现诊断明确，具备手术指征，无明显手术禁忌症，于2017年9月13日在局麻下行内窥镜下右侧泪囊鼻腔吻合术。术前冲洗泪道及结膜囊。21术前准备 接到手术通知单。 所在手术间巡回护士检查各仪器性能是否完好，专用内窥镜器械是否在灭菌有效期内，药品物品材料是否齐全。 仪器准备：内窥镜设备一组、电动吸引器一台、心电监护仪一台 手术敷料包一只、布袋包一只22术前准备 器械包准备：钻头2 钻头柄1 探针3 枪状镊子1 泪点扩张器1 吸引器头1 咬骨钳1 23术前准备 药品材料准备：一次性吸引管一根 吸血海绵三包 明胶海绵5包 脑棉
9、片5包 典必殊眼膏一支 聚维酮碘消毒液一瓶 丙美卡因滴眼液一支 24术前准备 器械准备：舌状刀1 镰刀1 直剪刀1 骨膜剥离器1 布巾钳325术前准备 药品材料准备：纱布数块 大棉球数个 利多卡因两支 肾上腺素3支 一次性注射器5ml3根26手术前准备 1认真做好术前准备，向病人解释手术目的、方式，消除其紧张、恐惧心理。 2患者术前一天冲洗泪道，观察分泌物及脓液情况。 3术前3天滴用抗生素眼药水。手术当天使用呋麻滴鼻液滴鼻，以收缩鼻粘膜，利于引流及预防感染。27手术前准备 4完善所有检查：胸片、心电图、抽血、大小便。 5学会控制打喷嚏的方法：用手按人中或作深呼吸或将舌顶住上腭以制止打喷嚏。 6
10、术前戴手腕标示带。应取下贵重物品、假牙、发夹、手表、隐形眼镜等物品，交于家属保管。 7手术前30分钟注射止血药，是为了减少术中的出血。 28术中配合 做好病人的身份核对依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 巡回护士协助病人平卧于手术台。摆放好所需手术体位。接上心电监护仪的探头，缠好血压计袖带，心电监护仪显示屏心率，血氧饱和度，血压均正常。29术中配合 协助医生消毒、铺单、打开手术所需一切用品，撤布袋、药杯两只、吸血海绵两
11、包、脑棉片一袋、5ml注射器两只、吸收性明胶海绵两包、吸引管、内窥镜器械包于无菌器械台上。一只药杯倒上聚维酮碘，以消毒内窥镜镜头，另一药杯倒入3支肾上腺素注射液，再挤入3ml丙美卡因混匀。递内窥镜镜头，护士握住塑料区域，将镜头递给医生消毒两遍，无菌布袋套图像数据线、套光纤动力系统，接好电钻头，调试试内窥镜正常，动力系统均正常，放置器械台稳妥的地方。接好吸引管，测试负压正常。30手术步骤 患者平卧手术台，常规消毒手术野，铺巾。 0.1%肾上腺素及盐酸丙美卡因等量混合4ml，浸湿脑棉片备用。 2%利多卡因4ml作右侧眶下神经、滑车下神经、筛前神经阻滞麻醉。 棉片填塞中鼻道，收缩鼻粘膜。 枪状镊定位
12、泪囊区鼻粘膜，2%利多卡因1ml鼻粘膜下注射。31手术步骤 内窥镜下“U”型切开鼻粘膜，垫入脑棉片保护鼻粘膜瓣。 制作直径约10mn的类竖椭圆形骨窗，暴露泪囊内侧壁。 7号探针顶起泪囊内侧壁，沿纵轴切开泪囊内侧壁，并制成“工”字型泪囊瓣。 将吸血海绵填入并撑开泪囊。32手术步骤 剪去多余的鼻粘膜瓣，并将鼻粘膜瓣与泪囊后瓣合拢，切口上方垫入明胶海绵片。 中鼻道注入1ml典必殊眼膏。 检查中鼻道无缩窄，切口无出血，患者安返病室。33术后处理术后处理 1.全身应用抗生素，局部应用鼻腔黏膜收缩剂。 2.术后1周后清除鼻腔内血痂、假膜和分泌物1次。 3.如鼻腔泪囊造口大（纵径10mm, 横径3mm）可于
13、术后1周拔除扩张管；如鼻腔泪囊造口小（直径3mm），应将扩张管保留23个月后拔除。填塞膨胀海绵者可半个月后更换，直至造口上皮化。 4.术后定期冲洗泪道。34术后护理 1解释术后鼻腔引流管渗血的原因，安慰病人，避免紧张。 2术后采取半卧位，以利于伤口积血的引流，减少出血量。 3手术当天勿进食过热饮食；出血量多时，可进行颊部冰敷及喝冰冷饮料以减少出血量。 4鼻腔填塞物是用来压迫伤口止血的，嘱病人勿扯鼻腔填塞物及用力擤鼻。35术后护理 5密切观察鼻腔内引流液的性质及出血量，如出血量较多，颜色鲜红时，应及时通知医生进行处理必要时进行中鼻道填塞。 6勿将口中的血液吐出，勿咽下，以免刺激胃粘膜引起恶心、呕
14、吐。 7术后不可用力擤涕或打喷嚏，避免引起伤口破裂而出血。 8术后遵医嘱给予患者静脉应用抗生素，以预防感染 9避免受凉感冒引起鼻粘膜水肿。36内窥镜下经鼻泪囊鼻腔造口术 适应症适应症 内窥镜下经鼻泪囊鼻腔造口术适用于慢性泪囊炎，长期溢泪或溢脓，上下泪点正常，泪囊造影见泪囊呈囊状者。 7 禁忌症禁忌症 泪小点、泪小管阻塞所致的溢泪。37传统的手术方式和内窥镜下手术的区别 传统的手术方式是通过皮肤切口的外路鼻腔泪囊吻合术，该手术需在面部作切口，并凿除部分鼻骨，创伤较大，且遗留面部瘢痕，而微创新技术微创新技术鼻内窥镜下内路鼻腔泪囊吻合术，不需在面部作切口，不遗留面部瘢痕，手术微创、安全，治愈率高，备
15、受患者肯定，为目前最先进的美容性泪道手术。38鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合微创新技术优点鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合微创新技术优点： 1、是一种微创手术，组织损伤小，避免了面部切口，面部无疤痕，不影响美观。 2、在鼻内镜指引下手术，高清画面视野清晰，达到精细、准确的效果，安全性高。 3、手术时间短，微创、出血少，术后恢复快，对患者的日常生活没有大的影响。 4、疗效可靠，治愈率高，对泪囊炎、泪道阻塞的治疗是现阶段先进的一种治疗方式。39慢性泪囊炎患者的护理一、护理评估（一）临床症状评估与观察（二）辅助检查评估（三）心理社会因素40慢性泪囊炎患者的护理（一）临床症状评估与观察1.评估患者有无溢泪及眼部脓性分泌
16、物。2.评估患者有无沙眼、泪道外伤、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等病史。3.评估患者有无眼部外伤史，眼部及邻近其他器官的慢性炎症。41慢性泪囊炎患者的护理4. 评估患者的病情发展史、治疗经过和治疗效果。5.症状评估：用手指压迫泪囊区或行泪道冲洗，有大量黏液脓性分泌物自泪点返流到结膜囊内，是诊断慢性泪囊炎的主要体征。由于分泌物大量潴留，泪囊扩张，可形成泪囊黏液囊肿。6.术后评估患者鼻腔出血，泪道冲洗等情况。42慢性泪囊炎患者的护理（二）辅助检查评估X线泪道造影检查 可了解泪囊的大小及阻塞部位分泌物培养 可确定致病菌和选择有效抗生素43慢性泪囊炎患者的护理（三）心理社会因素 病程
17、迁延的泪溢、流脓会给患者带来不适感，容易产生烦躁、焦虑情绪。 评估患者的年龄、性别、文化层次，对疾病的认知程度及对知识的理解、接受能力。44慢性泪囊炎患者的护理二、护理问题1.舒适改变 泪溢与慢性泪囊炎有关2.焦虑 与害怕手术及术后鼻腔引流管渗血 有关3.疼痛 与手术后伤口未愈合有关4.有感染的危险 当角膜上皮受损或行内眼手术 时，有发生角膜溃疡或眼内感染的可能。5. 知识缺乏 缺乏慢性泪囊炎防治知识。 45慢性泪囊炎患者的护理三、护理目标1.患者自觉泪溢、流脓症状改善或消失。2.焦虑情绪消失，情绪稳定，接受手术。3.无并发症发生或并发症得到及时治疗。4.患者能说出慢性泪囊炎的防治知识和护理知
18、识，积极配合或参与治疗护理工作。46慢性泪囊炎患者的护理四、护理措施（一）一般护理（二）心理护理（三）治疗与用药护理（四）健康教育47慢性泪囊炎患者的护理（一）一般护理1.做好术前检查、准备工作，为患者提供宽松、舒适的待术氛围。2.保持病室清洁、定时开窗通风，注意保暖，预防手术前后感冒，以免导致出血、感染等并发症的发生。3.加强生活护理，使患者保持良好“六洁”。4.建议饮食清淡、易消化，有营养。48慢性泪囊炎患者的护理（二）心理护理 加强心理疏导，讲解手术方式；减轻对手术的焦虑、紧张情绪，帮助患者以最佳心理状态接受手术，配合治疗、护理工作。49慢性泪囊炎患者的护理（三）治疗与用药护理1.术前护
19、理2.术后护理50慢性泪囊炎患者的护理 1.术前护理（1）按外眼术前准备护理常规执行。（2）做好术前检查、宣教及准备工作，术前3天滴用抗生素眼药水，术前一天用生理盐水冲洗泪道。介绍手术方式，消除患者紧张心理，以最佳心态配合治疗和护理。（3）术日冲洗鼻腔和结膜囊。51慢性泪囊炎患者的护理2.术后护理（1）按外眼手术后护理常规执行。（2）术后建议半卧位，利于积血引流，减少出血量，减轻疼痛。（3）嘱患者勿牵拉鼻腔填塞纱布条及用力擤鼻。（4）密切观察鼻腔内引流液的性质及出血量，如出血量较多，颜色鲜红时，应及时通知医生进行处理。52慢性泪囊炎患者的护理（5）术后当天勿进食过热及刺激性饮食，以免造成出血量
20、增多。（6）术后遵医嘱给予患者口服或静脉应用抗生素，以预防感染。（7）术后密切观察切口愈合情况，有无脓性分泌物,按时换药。（8）术后3天开始泪道冲洗，连续冲洗并保持泪道通畅，一周拆除缝线。53慢性泪囊炎患者的护理（四）健康教育（1）教会患者及家属正确点眼药水的方法。先用手指压迫泪囊区，排空泪囊内分泌物，再点抗生素药水。（2）告知患者积极治疗泪囊炎的有效手段，避免并发症，预防角膜炎及眼内炎症的发生。（3）告知患者及早治疗沙眼和鼻炎、鼻中隔偏曲等鼻部疾病，可预防慢性泪囊炎的发生。（4）告知患者一个月内勿让生水进入眼睛，以免引起感染。54慢性泪囊炎患者的护理（5）嘱患者遵医嘱按时点眼药、按时服口服药、按时复诊，不适随诊。（6）告知患者应注意居住环境及眼部的清洁卫生。（7）嘱患者保持局部皮肤伤口清洁干燥，避免鼻部受撞击。55 56
