1、变应性鼻炎诊断与治疗变应性鼻炎诊断与治疗Contents临临 床床 定定 义义1 分类与分度分类与分度2 诊诊 断断3 治治 疗疗4 疗疗 效效 评评 定定临床定义变应性鼻炎（变应性鼻炎（AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后主要由），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性疾病。介导的鼻黏膜非感染性疾病。包含三个内容包含三个内容 ： 一是一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治疗的主要措施；是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治疗的主要措施； 二是致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗的合理性；二是致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗的合理性； 三是本病特征是三
2、是本病特征是“主要主要”由由IgE介导，考虑有非介导，考虑有非IgE介导的介导的Th2反应存在的可能。反应存在的可能。变应性鼻炎流行病学ARAR是全球性健康问题是全球性健康问题国外报道1020%，部分发达国家甚至高达30%；国内缺乏全国性流行病学观察数据，部分中心城市初步观察数据510%，估计全国患病人数在五千万以上。 变应性鼻炎：对QOL的影响患病率高患病率高 High prevalence损害生活质量损害生活质量 Impaired quality of life缺工缺课缺工缺课 Work and school absence影响睡眠影响睡眠 Impaired sleeping影响学习影响学
3、习 Impaired 变应性鼻炎诱发多种疾病过敏性眼结膜炎过敏性眼结膜炎哮喘哮喘鼻窦炎、鼻息肉鼻窦炎、鼻息肉渗出性中耳炎渗出性中耳炎变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎患者有变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘合并哮喘, 其余其余2/3无哮喘无哮喘的患者中又有的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性有支气管粘膜高反应性儿童哮喘患者儿童哮喘患者93%有鼻炎有鼻炎成人哮喘患者成人哮喘患者58%有鼻炎有鼻炎变应性鼻炎与哮喘的相关性一致性一致性A都来源于内胚层都来源于内胚层A都被覆假复层纤都被覆假复层纤 毛柱状上皮毛柱状上皮A结构细胞、炎症结构细胞、炎症细胞、血管粘液腺细胞、血管粘液腺和神经网络相似和神经网络相
4、似差异性差异性A鼻粘膜上皮下鼻粘膜上皮下丰富的血管丰富的血管,-鼻鼻塞塞A气管富含平滑气管富含平滑肌肌,-支气管收缩支气管收缩鼻鼻与支气管组织学同源性与支气管组织学同源性变应性鼻炎与哮喘的相关性 免疫病理学相免疫病理学相似性似性: 大量嗜酸粒细大量嗜酸粒细胞浸润胞浸润不同点不同点:支气管粘膜上皮脱落支气管粘膜上皮脱落,支气管粘膜支气管粘膜重塑性。鼻粘膜炎症上皮细胞一般不脱落重塑性。鼻粘膜炎症上皮细胞一般不脱落,粘膜重塑性有争议。粘膜重塑性有争议。相同点相同点:嗜酸性粒细胞、嗜酸性粒细胞、 肥大细胞等浸肥大细胞等浸润润,Th2细胞因子、细胞因子、 趋化因子、粘附分子、趋化因子、粘附分子、前炎症介
5、质、转录调节因子表达调控。前炎症介质、转录调节因子表达调控。变应性鼻炎与哮喘的相关性 鼻炎的有效治疗鼻炎的有效治疗(抗组胺药物和抗组胺药物和/或或鼻内激素鼻内激素):运动诱发支气管收缩反应减轻运动诱发支气管收缩反应减轻使哮喘的症状改善使哮喘的症状改善变应性鼻炎与哮喘的相关性A变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺干冷不洁空气刺激下气道激下气道,加重哮喘加重哮喘A鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发支气管炎症反应支气管炎症反应A鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应管炎症
6、反应A因因“鼻肺反射鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收，鼻粘膜刺激可引起支气管收缩缩A骨髓反应血循环也是联系上下气道的一种途径骨髓反应血循环也是联系上下气道的一种途径上下气道炎症联系的可能机制上下气道炎症联系的可能机制病因 变应原吸入性变应原食物性变应原接 触 物 室内、室外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、颗粒等 鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、药品等 化妆品、油漆、汽油、酒精等“城区居民与乡村居民相比罹患与植物相关的呼吸道疾患几率更高城区居民与乡村居民相比罹患与植物相关的呼吸道疾患几率更高常见食入性过敏原速发相速发相 & & 迟发相迟发相速发相速发相(EPR)迟发相迟
7、发相(LPR)时间时间开始开始再次接触变应原再次接触变应原15 min2-4 h高峰高峰12.50.5 min5-12 h持续持续1.50.5 h1至数天至数天进行进行/程度程度快快/较轻较轻慢慢/较重较重发生率发生率单纯单纯EPR (35%)单纯单纯LPR (25%)双相双相 (40%)分类与分度 根据症状持续时间分为间歇性和持续性变应性鼻炎根据症状持续时间分为间歇性和持续性变应性鼻炎 根据患者症状严重程度以及是否影响患者生活质量（包括睡眠、根据患者症状严重程度以及是否影响患者生活质量（包括睡眠、日常生活、工作和学习），将变应性鼻炎分为轻度和中日常生活、工作和学习），将变应性鼻炎分为轻度和中
8、-重度重度间歇性：症状4d/周，或连续4周；持续性：症状4d/周，且连续4周。轻度：症状较轻，对生活质量未产生影响； 中-重度：症状明显或严重，对生活质量未产生影响。诊断体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。临床症状: 喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。诊断皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，）：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，在前臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结果。每次试后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，验均
9、应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少胺药物至少7d后进行。后进行。诊断血清特异性血清特异性IgE检测：可作为诊断变应性检测：可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。鼻炎的特异性指标之一。治疗避免接触变应原避免接触变应原外科治疗外科治疗免疫治疗免疫治疗药物治疗药物治疗一二 三四治疗治疗治疗2.糖皮质激素糖皮质激素3.抗白三烯药抗白三烯药4.色酮类药色酮类药 5.鼻内减充血剂鼻内减充血剂6.鼻内抗胆碱能药物鼻内抗
10、胆碱能药物 7.中药中药1.抗组胺药抗组胺药治疗-药物治疗 抗组胺药物抗组胺药物：推荐使用第二代或新型H1抗组胺药，对抑制喷嚏和流涕有显著作用。疗疗 程：程：一般不少于2周。 适应证：适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻 炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用 治疗中-重度变应性鼻炎。治疗-药物治疗可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻鼻内糖皮质激素疗程不少于内糖皮质激素疗程不少于12周。周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内注射。不推荐鼻内注射。治疗-药物治疗鼻内糖皮质激素正确使用方法鼻内糖皮质激素正确使用方法1.轻轻摇匀喷瓶；2.头微低下
11、；3.右手拿瓶喷左鼻孔，将瓶口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾12次；4.左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤；5.喷鼻时避免用力吸气。治疗-药物治疗：对变应性鼻炎和哮喘有效。：对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。治疗-药物治疗：对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7天以内。：可有效抑制流涕。v儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。 变应性鼻炎的阶梯治疗方案轻度轻度间歇性间歇性中重度中重度间歇性间歇性轻度轻度持续性持续性中重度中重度持续性持续性 免疫治疗免疫治疗 避免接触变应原和刺激物避免接触变应原和刺激物 鼻用减充
12、血剂（鼻用减充血剂（ 10 天）或天）或 口服减充血剂口服减充血剂 第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺H1受体拮抗剂受体拮抗剂 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 鼻用色甘酸钠鼻用色甘酸钠 鼻用皮质类固醇鼻用皮质类固醇不同药物对鼻炎症状的作用比较不同药物对鼻炎症状的作用比较喷嚏喷嚏流涕流涕鼻塞鼻塞鼻痒鼻痒眼部症状眼部症状H1受体受体阻断剂阻断剂口服口服0 0+ +鼻内鼻内0 0糖皮质激素糖皮质激素鼻内鼻内减充血剂减充血剂鼻内鼻内0 00 00 00 0口服口服0 00 00 00 0抗胆碱能药抗胆碱能药口服口服0 00 00 00 0抗白三烯抗白三烯口服口服治疗禁忌
13、症禁忌症适应症适应症不良反应及处理不良反应及处理免疫治疗免疫治疗治疗-免疫治疗变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作。适应证：适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。禁忌证：禁忌证：合并持续性哮喘（FEV1或PEF预期值的85%） ；患者正在使用受体阻断剂；合并其他免疫性疾病；5岁以下儿童；妊娠期妇女；患者无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。 治疗-免疫治疗 不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表
14、1。 表表1 变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理级级别别名名 称称症症 状状处处 理理0级级无症状或症状与免疫治疗无关1级级轻度全身反应局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（最大呼气流速较基线下降程度15min），出现全身荨麻疹和（或）中度哮喘（最大呼气流速较基线下降40%）H1抗组胺药、激素和（或）雾化吸入2受体激动剂（不使用肾上腺素）3级级严重（非致命）全身反应发生迅速（40%）全身使用激素、胃肠外给予H1抗组胺药及2受体激动剂（可能要使用肾上腺素）4级级过敏性休克迅速出现瘙痒、潮红、红斑、全身性荨麻疹、喘鸣（血管性水肿）、哮喘发作、低血压等肾上腺素
15、、重症抢救治疗-免疫治疗 不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表1。 表表1 变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理级级别别名名 称称症症 状状处处 理理0级级无症状或症状与免疫治疗无关1级级轻度全身反应局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（最大呼气流速较基线下降程度15min），出现全身荨麻疹和（或）中度哮喘（最大呼气流速较基线下降40%）H1抗组胺药、激素和（或）雾化吸入2受体激动剂（不使用肾上腺素）3级级严重（非致命）全身反应发生迅速（40%）全身使用激素、胃肠外给予H1抗组胺药及2受体激动剂（可能要使用肾上腺素）4级级过
16、敏性休克迅速出现瘙痒、潮红、红斑、全身性荨麻疹、喘鸣（血管性水肿）、哮喘发作、低血压等肾上腺素、重症抢救病人出现药物过敏反应立即通知医生立即停药、平卧、吸氧指挥抢救皮下注射0.1%肾上腺素抗过敏药物建立静脉通路密切观察病人生命体征变化及病情、尿量的变化过敏反应未缓解过敏反应缓解继续进行抗过敏、抗休克治疗继续观察生命体征变化至病情稳定治疗-免疫治疗免疫治疗注意事项1.在抢救设施和科室设置完备的三级医院开展。2.人员经过严格的专业培训，注重医护合作。3.治疗前明确诊断，除SPT或血清特异性IgE检测明确患者的特应性体质，特别强调患者的症状由接触变应原诱发。4.强调与呼吸内科和麻醉科等相关科室协作，
17、确保抢救流程顺畅。5.患者与患儿家长能正确认识免疫治疗的疗效和风险性，避免对疗效希望过高而盲目接受治疗。6.合并哮喘时应在呼吸内科控制哮喘症状和改善肺功能的前提下开展治疗。治疗-免疫治疗免疫治疗面临的问题1.疗程较长：一般需23年；2.价格较高；3.患者期望值较高，希望“根治”。4.治疗可能会引起严重的并发症；5.标准化变应原制剂品种较单一。治疗1鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量；2鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍；3合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳。外科治疗外科治疗中重度中重度治疗方案治疗方案时机的选择时机的选择间歇性抗组胺抗组胺口服：至组胺相关症状消失口服：至
18、组胺相关症状消失鼻用：随时鼻用：随时有组胺症状，如：鼻痒，流有组胺症状，如：鼻痒，流涕，喷嚏，鼻塞涕，喷嚏，鼻塞鼻用糖皮质鼻用糖皮质激素激素前两周后两周前两周后两周( (发作前发作前2 2周开始周开始-到结束后到结束后2 2周）周）减充血剂减充血剂可酌情短期使用（可酌情短期使用（77天）天）发作初期发作初期持续性鼻用糖皮质鼻用糖皮质激素激素减量至最低维持治疗量减量至最低维持治疗量 长期使用长期使用传统用药抗组胺抗组胺口服：数周口服：数周- -数月数月鼻用：随时鼻用：随时有组胺症状有组胺症状抗白三烯抗白三烯至少至少3 3个月至一年个月至一年鼻塞经治无改善、慢性咳嗽、鼻塞经治无改善、慢性咳嗽、哮喘哮喘免疫治疗免疫治疗皮下、舌下皮下、舌下AR重度、伴有过敏性哮喘重度、伴有过敏性哮喘外科外科鼻甲肥厚、框架结构不良鼻甲肥厚、框架结构不良鼻塞久治不愈影响睡眠鼻塞久治不愈影响睡眠辅助辅助鼻冲洗、游泳、鼻保健操、中药鼻冲洗、游泳、鼻保健操、中药过敏性鼻炎治疗过敏性鼻炎治疗- -方案和时机的选择方案和时机的选择疗效评定 采用视觉模拟量表视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）对治疗前后的总体症状和鼻部分类症状分别进行临床疗效评定。免疫治疗的远期疗效评定应在疗程结束2年后进行。
