1、1目录w 呼吸生理w 常用呼吸机参数w 常用机械通气模式w 报警及处理w 适应症与脱机2什么是呼吸呼吸机体与外界环境之间的气体交换过程由3部分组成：外呼吸、气体的运输、内呼吸肺肺组织细胞组织细胞血液循环血液循环O2O2CO2CO2 肺通气肺通气 肺换肺换气气 组织组织换气换气细胞内细胞内氧化代谢氧化代谢外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸气体在血液气体在血液中的运输中的运输3肺通气生理w 肺通气的动力吸气为负压-肌肉张力呼气为正压-弹性回缩力w 肺通气的阻力弹性阻力非弹性阻力肺内压肺内压正正 0 负负吸气吸气 吸气吸气 吸气吸气呼气呼气 呼气呼气 呼气呼气呼吸系统的弹性回缩力是 吸气的阻力 呼气的动力动力
2、不足(和/或)阻力增大均可导致通气功能衰竭4肺换气生理w 肺换气肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程w 肺换气的形式为弥散弥散w 影响弥散的因素气体分压差气体的分子量和溶解度弥散面积和距离w 肺换气功能衰竭5呼吸衰竭的代表性病变6w 由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭w ALI 和ARDS具有性质相同的病理生理改变w 其发生与机体的炎性反应炎性反应- -抗炎性反应失衡抗炎性反应失衡有关w 毛细血管通透性增加-肺水肿-透明膜形成-肺间质纤维化换气功能不全为主要原因的呼吸衰竭ALI/ARDS7从呼吸衰竭的角度认识ALI/ARDSw 广泛的肺水肿、肺泡萎陷肺泡交换面积减少
3、肺弹性阻力升高 严重低氧血症w 型呼吸衰竭PaO260mmHg，PaCO2正常或降低8w 肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应w 主要累及内径2mm的小气道气道壁反复损伤-修复，胶原组织增生及瘢痕形成最终出现不可恢复的气道阻塞w 吸烟是COPD最大的危险因素通气功能不全为主要原因的呼吸衰竭COPD9从呼吸衰竭的角度认识COPDw通气阻力升高肺过度充盈（hyperinflation）内源性PEEP吸气功耗增加w通气动力不足呼吸肌相对疲劳w换气障碍 V/Q失调有效通气量不足w 型呼吸衰竭 PaO260mmHg，PaCO250mmHgPEEPi10何为正压机械通气？肺内压肺内压正正 0 0 负
4、负吸气吸气 吸气吸气 吸气吸气呼气呼气 呼气呼气 呼气呼气肺内压肺内压吸气吸气 吸气吸气 吸气吸气呼气呼气 呼气呼气 呼气呼气正正 0 0 负负11何为正压通气的治疗作用？w 吸气相正压是决定通气量的主要因素w 呼气相正压的作用PEEPi=7cmH2OPEEP=5cmH2O（1）（2）12Savina 操作操作1、模式设置、模式设置2、参数设置、参数设置3、中心确认、中心确认4、锁键、锁键常用呼吸机参数常用呼吸机参数13呼吸机参数-潮气量VT主要作用：改善通气和氧合主要作用：改善通气和氧合w 初始设置：初始设置：正常肺功能的患者：正常肺功能的患者：812 ml/kgCOPD患者和患者和ARDS
5、患者应小潮患者应小潮气量通气：气量通气：68ml/kg平台压平台压30cmH2OVT越大，越大，Pplat越高越高w 评估：评估：血氧饱和度血氧饱和度胸部活动度、肺部听诊胸部活动度、肺部听诊血气指标血气指标VTmL LPinspmbarTinspsPASBber PEEPfbpmPEEPmbarFlowL/min14w 与潮气量共同决定每与潮气量共同决定每分通气量分通气量(MV)w 控制通气时，常设置控制通气时，常设置为为1220bpmw Tinsp不变时不变时,RR越快，越快，呼气时间越短呼气时间越短w 保证足够的呼气时间保证足够的呼气时间呼吸机参数-呼吸频率RRVTmL LPinspmba
6、rTinspsPASBber PEEPfbpmPEEPmbarFlowL/min15呼吸机参数-吸气时间Tinspw 可直接设置w Tinsp延长，Pplat延长，即气体肺内分布时间延长w Tinsp延长，Pmean增加，氧合增加VTmL LPinspmbarTinspsPASBber PEEPfbpmPEEPmbarFlowL/min16呼吸机参数-吸呼比I：E w呼吸机无法完全控制患者自主的呼气时间w一般设置Ti 0.81.2 秒I：E 1： 3 1：1.5w主要作用延长吸气时间，增加平均气道压改善氧合实施反比通气缩短吸气时间，延长呼气时间减轻气体陷闭TiTE 17w 尽可能将FiO2设定
7、在50%的氧浓度常用呼吸机参数-吸入氧浓度 VTmL LPinspmbarTinspsPASBber PEEPfbpmPEEPmbarFlowL/min18 吸气峰压=气道阻力+肺弹性阻力w无肺部疾患：1015 cmH2Ow轻度肺部疾患： 1520 cmH2Ow中度肺部疾患： 2025 cmH2Ow重度肺部疾患： 25 cmH2O谨防气道压力过高呼吸机参数-压力限制 高于吸气峰压5cmH2OVTmL LPinspmbarTinspsPASBber PEEPfbpmPEEPmbarFlowL/min19呼吸机参数-压力支持 810cmH2OVTmL LPinspmbarTinspsPASBber
8、 PEEPfbpmPEEPmbarFlowL/min20w维持功能残气量，避免肺泡塌陷维持功能残气量，避免肺泡塌陷; 重新开放不张的区域重新开放不张的区域w维持小气道开放，促进维持小气道开放，促进CO2排出排出w设定值：设定值：2-12cmH2OwPEEP10cmH2O，FRC不再增加，且易致肺损伤不再增加，且易致肺损伤呼吸机参数-呼气末气道正压PEEPVTmL LPinspmbarTinspsPASBber PEEPfbpmPEEPmbarFlowL/min21 PEEPPEEP调节时间调节时间最佳最佳PEEPPEEP：最低最低PEEPPEEP和最高氧输送和最高氧输送机体对新水平机体对新水平
9、PEEP PEEP 的适应需要的适应需要15 15 分钟分钟1515分钟增加一次，每次增加分钟增加一次，每次增加2 2cmHcmH2 2O O。减少减少PEEP PEEP 每次每次2-52-5cmHcmH2 2O O，间隔间隔1-6 1-6 小时小时22w 流速低，压力上流速低，压力上升缓；流速高，升缓；流速高，压力上升快，压力上升快，Ppeak升高升高w 平台期流速为零平台期流速为零w Flow=VT / Tdel呼吸机参数-流速23PawtInsp.- FlowtPTP = Pressure Time Product0,2 mbarpressuredifferenceTGtriggerwo
10、rk ofbreathingPEEPFT种类：种类：压力触发压力触发流速触发流速触发调节范围：调节范围：0.215.0 L/min呼吸机参数-触发灵敏度24 Ttotal = Ti + Te I : E= Ti : Te正常值：正常值： 1:2 MV = VT x f呼吸机常用参数呼吸机常用参数25常用的机械通气模式常用的机械通气模式CMVCMV控控制制通通气气A A辅辅助助通通气气辅辅助助控控制制通通气气A/CA/CIMVIPPVPCVVCVPSVCPAPBiPAP26Drager呼吸机通气模式呼吸机通气模式IPPVassist=IPPV+triggerSIMV=VCV+PSVCPAP=CP
11、AP+PSVBiPAP27触发窗触发窗IPPVVTmL LPinspmbarTinspsPASBber PEEPfbpmPEEPmbarFlowL/min用于无自主呼吸或自主呼吸极度用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气效浅快、呼吸功明显增加、通气效率差的患者，以及手术麻醉期间率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者应用肌肉松弛剂者28SIMV由于自主呼吸和由于自主呼吸和IPPVIPPV结合，可保证病人有效通气结合，可保证病人有效通气适当调节适当调节IPPVIPPV的频率和的频率和VTVT，利于呼吸锻炼，曾成为利于呼吸锻炼，曾成为撤离呼吸机前的必要手段撤离呼吸机前的必要手段
12、保留自主呼吸，减少了发生通气不足或过度的机会保留自主呼吸，减少了发生通气不足或过度的机会VTmL LPinspmbarTinspsPASBber PEEPfbpmPEEPmbarFlowL/minVTmL LTinspsPASBber PEEPfbpmPEEPmbarFlowL/min29PSVPSVCPAPCPAPPinspmbarVTmL LTinspsPASBber PEEPfbpmPEEPmbarFlowL/minCPAP:自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。PSV:每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气
13、用力。30BiPAP，双相气道正压通气自主呼吸时交替给予两种不同水平的气道正压。利用从高压切换至低压时功能残气量的减少增加呼出气量，从而提供通气辅助。3132窒息通气-安全保障l设置VT，fl达到窒息时间报警限制Tapnea后启动l所有有自主呼吸的模式均应设置! Apnea33常见呼吸机报警及处理常见呼吸机报警及处理报警限设置34常见报警原因高压报警低压报警低呼气潮气量或低分钟通气量报警高潮气量或每分通气量报警呼吸频率呼吸时间窒息35高压报警w 原因1：因患者烦躁不安引起w 检查患者呼吸是否与呼吸机同步。w 予患者舒适的卧位,必要时给予镇静剂。w 检查呼吸机潮气量是否过高。w 原因2：因患者咳
14、嗽引起。w 原因3：患者出现病情变化，考虑有并发症发生。w 查血气、照胸片，如出现气胸,准备好胸腔闭式引流及急救措施。w 原因4:呼吸机管道内积水过多,管道受压、打折。36低压报警w 原因1:由于气囊漏气、气囊充气不足造成。w 原因2:因呼吸机管路破裂、断开或连接不紧造成漏气。37低潮气量或低分钟通气量报警患者的气管内导管与呼吸机脱开或某处漏气。38原因1：患者疼痛、焦虑、低氧血症、代谢性酸中毒、高热、中枢神经系统病变等，可引起呼吸增快或潮气量增高。原因2:呼吸机方式设置或调节不当。处理或护理措施:w 观察有无人机对抗及呼吸肌疲劳征象。w 检查呼吸机参数设置是否合适。高潮气量或每分通气量报警3
15、9呼吸频率w 一般情况下可将呼吸频率上限设定在2025次/分。w 当病人呼吸频率加快达到设定上限时呼吸机即作出报警提示，也可根据病情调整呼吸频率上限。w 呼吸机一般均有很宽的报警限设定范围，但不宜将呼吸频率上限设定得太高，以免病人自主呼吸急促、人机对抗时不能得到及时的发现 。40呼吸时间w 吸气时间达到一个呼吸周期的50%（包括吸气停顿时间），呼吸机将作出报警提示，多见于自主呼吸急促或人机对抗。w 由于反比通气（吸气时间超过一个呼吸周期的50%， I：E1：1）用于特殊病人的机械通气治疗，部分呼吸机设有反比通气键，在人为反比通气时可按下该键，终止报警 41机械通气的适应症与禁忌症机械通气的适应
16、症与禁忌症 （一）适应（一）适应症症w 脑血管意外引起呼吸功能不全。脑血管意外引起呼吸功能不全。w 脊髓损伤引起呼吸衰竭。脊髓损伤引起呼吸衰竭。w 周围神经损害引起的呼吸衰竭。周围神经损害引起的呼吸衰竭。w 重症肌无力。重症肌无力。w 合并严重肺部感染与呼吸衰竭。合并严重肺部感染与呼吸衰竭。w 心肺脑复苏后。心肺脑复苏后。42（二）（二）禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症w 气胸及纵隔气肿未行引流者气胸及纵隔气肿未行引流者w 肺大疱肺大疱w 低血容量休克未补充血容量者低血容量休克未补充血容量者严重肺出血严重肺出血43施行机械通气指征施行机械通气指征自主呼吸频率自主呼吸频率3535次次/ /分
17、或分或 正常的正常的1/31/3。肺活量肺活量1515ml/kgml/kg，潮气量潮气量 正常的正常的1/31/3。自主呼吸情况下，自主呼吸情况下，PaOPaO2 260mmHg60mmHg60mmHg。44机械通气的撤离指征机械通气的撤离指征 原发病因已去除、停用镇静药物原发病因已去除、停用镇静药物1212小时（神志转清）、纠正酸碱小时（神志转清）、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、咳嗽反射存在失衡及电解质紊乱、咳嗽反射存在 生命体征稳定：生命体征稳定：1010次次/ /分分 自主呼吸频率自主呼吸频率2525次次/ /分，分， 通气功能考核通气功能考核 ：压力支持（）：压力支持（）8 8cmH2OcmH2O 氧合状况考核：氧合状况考核：FiO240%FiO260mmHg, PaCO260mmHg, PaCO2300(PaO2/FiO2) 300易于撤机易于撤机45七、机械通气拔管模式七、机械通气拔管模式w 1 1、SIMVSIMVw 2 2、SIMV+PSVSIMV+PSVw 3 3、压力支持通气（、压力支持通气（PSVPSV、CPAPCPAP）w 4 4、直接脱机、流量计给氧观察、直接脱机、流量计给氧观察46机械通气中，请注意： 尽量保留自主呼吸尽量保留自主呼吸 尽量保持更多肺泡开放尽量保持更多肺泡开放 开始上机即应准备脱机开始上机即应准备脱机4748
