1、呼 吸 治 疗 的 护 理 管 理呼 吸 治 疗 的 护 理 管 理北 京 朝 阳 医 院 （ 西 区 ）北 京 朝 阳 医 院 （ 西 区 ）呼 吸 与 危 重 症 医 学 科呼 吸 与 危 重 症 医 学 科薛薛 梅梅n目的目的p以受损的呼吸功能为诊疗核心以受损的呼吸功能为诊疗核心p帮助患者维持满足其生理需求的呼吸功能，帮助患者维持满足其生理需求的呼吸功能， 进而有助于循环、肾脏、脑等重要脏器的功能稳定，进而有助于循环、肾脏、脑等重要脏器的功能稳定， 最大限度地减少由于呼吸功能受损导致的死亡和生活质量下降最大限度地减少由于呼吸功能受损导致的死亡和生活质量下降n服务对象服务对象p各种疾病导致
2、的急性、慢性呼吸功能不全的患者各种疾病导致的急性、慢性呼吸功能不全的患者n内容内容p呼吸功能评估和呼吸治疗监测呼吸功能评估和呼吸治疗监测p气道管理气道管理p氧气治疗氧气治疗p机械通气治疗机械通气治疗p呼吸康复训练呼吸康复训练p患者健康宣教患者健康宣教呼吸治疗(Respiratory Care)的概念护理管理n医生和护士构成实施医疗管理的两大主体医生和护士构成实施医疗管理的两大主体n医生在医疗管理中的作用医生在医疗管理中的作用p疾病诊断疾病诊断p治疗方案制定治疗方案制定p治疗方案的部分实施治疗方案的部分实施n护士在医疗管理中的角色护士在医疗管理中的角色p病情监测病情监测p治疗执行治疗执行p独立于
3、医嘱之外的护理诊断和治疗独立于医嘱之外的护理诊断和治疗p医疗后勤管理医疗后勤管理 护理管理是医疗管理的重要组成护理管理是医疗管理的重要组成 护理管理涵盖几乎所有医生未涉及的医疗过程护理管理涵盖几乎所有医生未涉及的医疗过程呼吸治疗的临床实施n呼吸治疗专业性强，适用面广呼吸治疗专业性强，适用面广p要求人员相对专业化要求人员相对专业化n其他国家和地区呼吸治疗的组织形式其他国家和地区呼吸治疗的组织形式p北美及中国台湾：呼吸治疗师北美及中国台湾：呼吸治疗师p欧洲及中国港澳地区：以专科护士为主体欧洲及中国港澳地区：以专科护士为主体n国内呼吸治疗的专业化发展方兴未艾国内呼吸治疗的专业化发展方兴未艾p以呼吸治
4、疗师为主体？以呼吸治疗师为主体？p以专业护士为主体，形成专业化的护理呼吸治疗体系？以专业护士为主体，形成专业化的护理呼吸治疗体系？存在诸多存在诸多有利因素有利因素呼吸治疗的护理管理n工作内容：涉及呼吸治疗的各个方面工作内容：涉及呼吸治疗的各个方面p病情监测病情监测p护理治疗护理治疗p患者教育患者教育p设备管理设备管理n服务对象：包括各类呼吸功能不全患者服务对象：包括各类呼吸功能不全患者p严重急性呼吸衰竭严重急性呼吸衰竭p轻中度急性呼吸衰竭轻中度急性呼吸衰竭p慢性呼吸功能衰竭慢性呼吸功能衰竭n工作地点：涵盖不同场所工作地点：涵盖不同场所pICUp普通病房普通病房p家庭家庭 成为成为呼吸功能不全的
5、一体化医疗管理体系呼吸功能不全的一体化医疗管理体系中的重要组成中的重要组成 形成形成护理专业化发展护理专业化发展的重要方向的重要方向以我科的临床护理工作为例以我科的临床护理工作为例浅析呼吸支持治疗的护理管理浅析呼吸支持治疗的护理管理呼 吸 治 疗 的 护 理 监 测护理在呼吸治疗监测中具有重要意义n护士是病情连续监测工作的主体护士是病情连续监测工作的主体n连续准确监测是医生诊疗决策的重要依据连续准确监测是医生诊疗决策的重要依据n标准化的记录是高质量监测的关键标准化的记录是高质量监测的关键ICU护理记录单呼吸治疗记录单呼吸治疗记录单n有创机械通气记录单有创机械通气记录单n无创机械通气记录单无创机
6、械通气记录单n辅助咳痰记录单辅助咳痰记录单非呼吸治疗记录单非呼吸治疗记录单n监护记录单监护记录单n出入量单出入量单n生命体征单生命体征单n腿围、腹围观察单腿围、腹围观察单尽可能实现数据库形式的病情记录尽可能实现数据库形式的病情记录 北京朝阳医院呼吸与危重症医学科北京朝阳医院呼吸与危重症医学科ICU 机械通气记录单机械通气记录单(无创）无创）姓名：姓名： 性别：男性别：男 女女 床号：床号： 病案号：病案号：JX 诊断：诊断： 无创机械通气第无创机械通气第 天天呼吸机型号：呼吸机型号： 自备：是自备：是 否，否，人机连接方式：鼻人机连接方式：鼻罩罩 面罩面罩 品牌：品牌：ResMed 凯迪泰凯迪
7、泰 其他其他 型号：型号：L M M S S呼气装置：面罩呼气装置呼气装置：面罩呼气装置 侧孔型呼气装置侧孔型呼气装置 静音型呼气装置静音型呼气装置 平台型呼气装置，平台型呼气装置，供氧方式供氧方式：呼吸机供氧呼吸机供氧 外接供氧，外接供氧， 氧氧气接口气接口：面罩面罩 呼气装置呼气装置使用过滤器：是使用过滤器：是 否，否，保留气管切开导管：是保留气管切开导管：是 否否 号管，身高号管，身高 ，理想体重（，理想体重（IBW） ,备注：备注： TimeMode机机 械械 通通 气气 参参 数数 设设 定定机机 械械 通通 气气 监监 测测 指指 标标面罩面罩经经ETT吸痰吸痰（次（次数）数）吸痰
8、吸痰时间时间 性状性状经经口鼻吸口鼻吸痰次数痰次数性性状状Fio2 氧流量氧流量 RRbpmIPAPcmH2OEPAPcmH2OTiTi%I:ERampIPAPcmH2OEPAPcmH2OTvemlRRbpmLeakUlcer(Y/N)Cl/Ch注注:吸痰时间表示方法：吸痰时间表示方法：T1：小于：小于5秒；秒；T2：5秒秒-10秒；秒；T3：大于：大于10秒秒 痰液性状表示方法痰液性状表示方法: 1、度度:稀水样、泡沫样，不挂壁；稀水样、泡沫样，不挂壁；度：附着在吸痰管壁上，可冲洗掉；度：附着在吸痰管壁上，可冲洗掉；度：附着在吸痰管壁上，不能冲洗掉度：附着在吸痰管壁上，不能冲洗掉. 2、C1
9、:白白;C2：黄白；：黄白；C3：黄；：黄；C4：淡血性；：淡血性；C5：血性；：血性；C6:暗血性；暗血性；C7：粉红色泡沫；：粉红色泡沫；C8：铁锈色：铁锈色ICU无创机械通气记录单无创机械通气记录单 北京朝阳医院呼吸与危重症医学科北京朝阳医院呼吸与危重症医学科ICU 机械通气记录单机械通气记录单(有创）有创） 姓名：姓名： 性别：男性别：男 女女 床号：床号： 病案号：病案号：JX 诊断：诊断： 有创机械通气第有创机械通气第 天天 呼吸机型号呼吸机型号 插管插管方式方式：经鼻：经鼻 经口经口 号管，号管，导管尖端距隆突距离导管尖端距隆突距离 cm，外露：，外露： cm，确认方法：胸片，确
10、认方法：胸片 气管镜，气管镜， 确认时间：确认时间： 月月 日日 时时 带气囊上滞留物冲洗装置：是带气囊上滞留物冲洗装置：是 否否 气管切开气管切开 号管号管 气切套管类型：可发声气切套管类型：可发声 普通普通 可更换导管内芯可更换导管内芯 加强型加强型 气道吸引方式：密闭气道吸引方式：密闭 开放开放 使用细菌过滤器：是使用细菌过滤器：是 否否, ,身高身高 ，理想体重（，理想体重（IBWIBW） , , 备注：备注： time机机 械械 通通 气气 参参 数数 设设 定定机机 械械 通通 气气 监监 测测 指指 标标气道管理气道管理ModeFio2RRbpmPiPcmH2OPEEPcmH2O
11、TVmlTiPp/PmPEEPTVeRR气囊气囊压力压力cmH2O气囊上气囊上滞留物滞留物清除清除经经ETT吸痰吸痰（次（次数）数）吸吸痰痰时时间间 性性状状经经口鼻口鼻吸引吸引 注注:吸痰时间表示方法：吸痰时间表示方法：T1：小于：小于5秒；秒；T2：5秒秒-10秒；秒；T3：大于：大于10秒秒 痰液性状表示方法痰液性状表示方法: 1、度度:稀水样、泡沫样，不挂壁；稀水样、泡沫样，不挂壁；度：附着在吸痰管壁上，可冲洗掉；度：附着在吸痰管壁上，可冲洗掉；度：附着在吸痰管壁上，不能冲洗掉度：附着在吸痰管壁上，不能冲洗掉. 2、C1:白白;C2：黄白；：黄白；C3：黄；：黄；C4：淡血性；：淡血性
12、；C5：血性；：血性；C6:暗血性；暗血性；C7：粉红色泡沫；：粉红色泡沫；C8：铁锈色：铁锈色ICU有创机械通气记录单有创机械通气记录单病例分析：护理记录对机械通气治疗的指导价值n男性，男性，68岁岁n诊断：重症肺炎诊断：重症肺炎并发并发呼吸衰竭呼吸衰竭、脑梗脑梗塞塞n有创通气有创通气7天，拔管后无创通气第天，拔管后无创通气第2天天p病情出现反复病情出现反复PaO2：90mmHg75mmHgPaCO2：40mmHg60mmHg参数调整：增加吸气辅助压n增加压力后，潮气量增加压力后，潮气量！20 620 620 620 620 620 6可能的原因对腿围、腹围观察表的分析n腿围、腹围观察表腿围
13、、腹围观察表p腿围：在出现下肢腿围：在出现下肢DVT时测量时测量p腹围：在腹腔内压腹围：在腹腔内压/腹胀时测量腹胀时测量腹围变化腹围变化拔管前拔管前101cm无创通气无创通气2天天105cm增加增加IPAP 3h118cm患者增加压力患者增加压力3h后腹胀明显后腹胀明显腹胀对呼吸的影响n腹胀腹胀膈肌上移膈肌上移p影响呼吸影响呼吸通气量下降通气量下降横横 膈膈 收收 缩缩吸气吸气横横 膈膈 松松 弛弛呼气呼气针对腹胀的处理n胃肠减压胃肠减压p持续经鼻胃管引流持续经鼻胃管引流p1小时引流约小时引流约2000ml气体气体n适当下调压力适当下调压力pIPAP 20cmH2017cmH20pEPAP 6
14、cmH204cmH20n肛管排气肛管排气n指导患者进行鼻呼吸指导患者进行鼻呼吸 调整后效果监护记录单：监护记录单： 23:00-24:00胃肠减压引流胃肠减压引流2000ml气体气体日期日期时间时间左上腿围左上腿围（膝上（膝上10cm10cm） 左下腿围左下腿围（膝下（膝下10cm10cm）腹围（以髂前上棘为基准点）腹围（以髂前上棘为基准点）19/10 23:0011819/10 23:3011019/10 24:0010320/10 1:00102n血气分析血气分析p PaO2：75mmHg 90mmHgpPaCO2：70mmHg 50mmHg20 620 617 417 417 417 4
15、对护理记录单的综合分析，对护理记录单的综合分析，有利于发现解决机械通气治疗过程中遇到的问题有利于发现解决机械通气治疗过程中遇到的问题呼 吸 护 理 治 疗机械通气患者痰液引流：呼吸护理治疗的重点和难点之一n有创通气患者有创通气患者p吸痰指征缺乏规范吸痰指征缺乏规范p痰液定量评估较为困难痰液定量评估较为困难n无创通气患者无创通气患者p缺乏有创人工气道，难以直接吸引痰液缺乏有创人工气道，难以直接吸引痰液n痰液性状的表示方法痰液性状的表示方法p痰液粘稠度分为痰液粘稠度分为度度:稀水样、泡沫样，不挂壁；稀水样、泡沫样，不挂壁；度：附着在吸痰管壁上，度：附着在吸痰管壁上，可冲洗掉；可冲洗掉；度：附着在吸
16、痰管壁上，不能冲洗掉度：附着在吸痰管壁上，不能冲洗掉p痰液颜色痰液颜色C1:白白;C2：黄白；：黄白；C3：黄；：黄；C4：淡血性；：淡血性；C5：血：血性；性；C6:暗血性；暗血性；C7：粉红色泡沫；：粉红色泡沫；C8：铁锈色：铁锈色 对痰液性状的评估引自：北京朝阳医院（西区）引自：北京朝阳医院（西区）ICU护理操作规范护理操作规范n痰液的定量评估难度较大痰液的定量评估难度较大n痰液的半定量评估痰液的半定量评估p以时间计算来评估痰量以时间计算来评估痰量T1：小于：小于5sT2: 5-10sT3：大于：大于10sp吸痰次数吸痰次数对痰液的半定量评估对痰液的半定量评估引自：北京朝阳医院（西区）引
17、自：北京朝阳医院（西区）ICU护理操作规范护理操作规范吸痰指征n任何时候出现以下征象之一时，予以即时吸痰；任何时候出现以下征象之一时，予以即时吸痰； 定时评估时发现以下征象之一时，予以按需吸痰。定时评估时发现以下征象之一时，予以按需吸痰。p可闻粗湿罗音或痰鸣音。可闻粗湿罗音或痰鸣音。pSpO2下降或下降或Pairway升高或升高或VT下降。下降。n判断有无粗湿罗音（痰鸣音）的方法：判断有无粗湿罗音（痰鸣音）的方法：p粗湿罗音多发生于吸气早期，呈响亮、水泡般的声音，用听诊粗湿罗音多发生于吸气早期，呈响亮、水泡般的声音，用听诊器听诊时于体表气管、主支气管投影位置可闻及，有时不用听器听诊时于体表气管
18、、主支气管投影位置可闻及，有时不用听诊器亦可听到，称之为痰鸣音。诊器亦可听到，称之为痰鸣音。 引自：北京朝阳医院（西区）引自：北京朝阳医院（西区）ICU护理操作规范护理操作规范无创通气患者的气道净化较为困难气道内粘液的排出机制粘粘液液生成生成减少减少气气流流粘液粘液转运转运增加增加纤纤毛毛粘液粘液转运转运减少减少气道内分泌物的生成与排出特点n深部气道分泌物排出是重点与难点深部气道分泌物排出是重点与难点n气道分泌物排出气道分泌物排出2部曲部曲p由深部气道由深部气道中央气道中央气道纤毛运动纤毛运动+气流运动气流运动p由中央气道由中央气道体外体外气流运动气流运动咳嗽咳嗽(cough)是依靠气流运动排
19、出分泌物的主要生理方式是依靠气流运动排出分泌物的主要生理方式 气流运动在气道分泌物排出过程中至关重要气流运动在气道分泌物排出过程中至关重要无创通气患者气道净化的基本策略n气道内直接吸引气道内直接吸引p优势：可较彻底清除大气道内分泌物优势：可较彻底清除大气道内分泌物p不足：无法促进深部分泌物向中央气道的转移不足：无法促进深部分泌物向中央气道的转移 不适用于无创通气患者不适用于无创通气患者n依靠气流运动排出分泌物依靠气流运动排出分泌物p优势：对深部和中央气道分泌物均有排出效应优势：对深部和中央气道分泌物均有排出效应p不足：呼衰患者多咳嗽能力受损不足：呼衰患者多咳嗽能力受损 放大咳嗽气流的手段成为促
20、进无创通气患者放大咳嗽气流的手段成为促进无创通气患者 排痰的主要方式排痰的主要方式放大咳嗽效应机械性吸呼气（机械性吸呼气（MIEMIE）腹部冲击法腹部冲击法呼吸治疗中的患者教育慢性呼吸衰竭的家庭呼吸治疗方兴未艾n慢性呼吸衰竭是常见多发病症慢性呼吸衰竭是常见多发病症p以以COPDCOPD为例为例国内国内40岁以上人群总患病率岁以上人群总患病率8.2%其中并发呼吸功能不全人数其中并发呼吸功能不全人数5001000万万n家庭呼吸支持治疗是慢性呼吸衰竭的基本手段家庭呼吸支持治疗是慢性呼吸衰竭的基本手段p家庭氧气治疗家庭氧气治疗p家庭无创呼吸机治疗家庭无创呼吸机治疗 患者教育对家庭治疗至关重要患者教育对
21、家庭治疗至关重要 护士负责家庭呼吸支持治疗中的患者教育护士负责家庭呼吸支持治疗中的患者教育家庭呼吸治疗的患者教育n慢性呼吸衰竭的诊断与治疗慢性呼吸衰竭的诊断与治疗n家庭氧气治疗家庭氧气治疗n家庭呼吸机治疗的注意事项家庭呼吸机治疗的注意事项n家庭呼吸治疗的医疗管理家庭呼吸治疗的医疗管理呼吸治疗设备的管理呼吸治疗设备n是用于治疗呼吸功能不全和呼吸功能衰竭的是用于治疗呼吸功能不全和呼吸功能衰竭的 相关医疗设备相关医疗设备n设备管理的两种状态设备管理的两种状态p临床临床使用使用状态状态设备的管理设备的管理p非临床非临床使用使用状态状态设备的管理设备的管理是管理的主体部分是管理的主体部分设备管理目的n使
22、设备处于最佳使用状态使设备处于最佳使用状态p定期进行设备检测，保证最佳使用状态定期进行设备检测，保证最佳使用状态p出现设备故障时及时识别、替换与维修出现设备故障时及时识别、替换与维修n预防和控制院内获得性感染预防和控制院内获得性感染p规范重复使用设备的洗消流程规范重复使用设备的洗消流程p合理应用单人及一次性使用物品合理应用单人及一次性使用物品设备管理方法n临床临床使用使用状态状态设备的管理设备的管理p设备设备故障故障的识别与的识别与处理处理处理的最常用方式是处理的最常用方式是“更换更换”医疗安全第一医疗安全第一n非临床非临床使用使用状态状态设备的管理设备的管理p外外部清洁部清洁p自检管理自检管理p故障维修故障维修p平台检测平台检测p档案管理档案管理呼吸机的平台检测n将模拟肺检测到的数据与将模拟肺检测到的数据与呼吸机自身监测到的数据呼吸机自身监测到的数据对比对比n验证呼吸机的性能状态验证呼吸机的性能状态n建立管理档案建立管理档案p日期、时间日期、时间p清洁清洁p拆卸消毒拆卸消毒p管道更换管道更换p检测检测p管理人签名管理人签名呼吸治疗设备的档案管理呼吸治疗设备的档案管理北京朝阳医院（京西）ICU呼吸机管理登记本
