1、 一例呼吸衰竭患者的护理查房一例呼吸衰竭患者的护理查房 1 查房目的 提高年轻护士的护理评估能力提高年轻护士的护理评估能力 规范肺部听诊的方法规范肺部听诊的方法 全科护士掌握呼吸衰竭病情观全科护士掌握呼吸衰竭病情观察要点察要点2概念概念 呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failure)respiratory failure)是指是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病
2、理生理改变和碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。相应临床表现的综合征。3病因病因气道阻塞性病变气道阻塞性病变肺血管病变肺血管病变神经肌肉病变神经肌肉病变肺组织病变肺组织病变胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变病因病因4 I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg 60mmHg ，PaCOPaCO2 2正常正常 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg60mmHg伴伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg按血气分析分型按血气分析分型5 临床表现（症状） （1）呼吸困难 最早最突出的表现（2）发绀 缺氧的典型表现（3）精神神经症状（4）循环系
3、统症状（5）消化和泌尿系统症状6口唇及指甲发绀7 轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退 缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期 兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）精神神经症状精神神经症状8循环系统症状循环系统症状 CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高； 多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停； 因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛9消化和泌尿系统症状消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上
4、消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。10临床表现（体征）外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。11球结膜充血水肿12 治疗原则 保持呼吸道通畅 迅速纠正缺O2和CO2潴留 纠正酸碱失衡和代谢紊乱 防治多器官功能受损 积极治疗原发病、消除诱因 预防和治疗并发症13 病历汇报病历汇报14 姓名：姓名：徐* 性别：性别：男 年龄：年龄：77岁 主诉：主诉：反复咳痰喘数20余年，加重3天伴意识不清1天 诊断：诊断：COPD急性发作 慢性肺源
5、性心脏病 心功能级 型呼吸衰竭 肺性脑病 入院时间：入院时间：2016-3-5病史介绍15 现病史：现病史：患者3天前出现咳嗽加重，咳大量白粘痰，胸闷气急休息不缓解，端坐呼吸，今晨出现意识障碍，呼之睁眼，不能对答，入我科治疗。 既往史：既往史： 有胆囊切除史，右腹股沟疝修补手术史，COPD病史数十年。否认高血压、糖尿病病史，否认食物药物过敏史，有吸烟史50年，已戒烟4年。病史介绍16生命体征：生命体征：T：36.8oc P:100次/分 R：26次/分 BP：165/85mmHg SaO2 :80%，患者 嗜睡，双侧球结膜无水肿，口唇发绀实验室检查：实验室检查：血气分析：PH:7.118PCO
6、2 161mmHg PO2 61.1mmHg SaO2 :84.6%胸部胸部CTCT示：示：肺大泡；双侧肺气肿；多发斑片状间质炎症入科情况17 03-05患者PCO2 161mmHg，患者嗜睡，痰液较多，不能配合使用无创呼吸机，予转ICU进一步治疗。 03-09由ICU转入我科，患者神志清，呼吸平稳血气分析：PH:7.418 PCO2 52.5mmHg PO2 61.3mmHg SaO2 :91.9% 血沉49mm/h，D-二聚体3.93mg/l。白蛋白30.8g/l 03-15 患者D-二聚体0.92mg/l。白蛋白32.3g/l 病情介绍18日期日期POPO2 2值值PCOPCO2 2值值
7、PHPH值值03-10PO2 99.4mmHg PCO2 69.7mmHg PH值：7.28603-11PO2 87.7mmHgPCO2 79.1mmHg PH值：7.24603-12PO2 94.9mmHgPCO2 93.3mmHg PH值：7.21703-13PO2 96.2mmHgPCO2 92.4mmHg PH值：7.23403-14PO2 100mmHgPCO2 96.2mmHg PH值：7.23303-15PO2 98.3mmHgPCO2 87.6mmHg PH值：7.27703-16PO2 92.7mmHgPCO2 84mmHg PH值：7.31503-17PO2 110mmHg
8、PCO2 93.2mmHg PH值：7.28703-18PO2 81.4mmHgPCO2 87.5mmHg PH值：7.32203-19PO2 70.5mmHgPCO2 69.1mmHg PH值：7.40303-21PO2 69.6mmHgPCO2 74.1mmHg PH值：7.32903-22PO2 58.4mmHgPCO2 76.9mmHg PH值：7.32203-23PO2 61.4mmHgPCO2 106mmHgPH值：7.25419 入院后予吸氧，抗感染，化痰，平喘，护胃催醒等治疗 心电监护，无创呼吸机辅助呼吸 尼可刹米+纳洛酮静脉泵入治疗 记录24小时出入量治疗措施20 协病历至病
9、人床边（查阅病历） 观察（口唇 球结膜 管道 皮肤） 询问（咳嗽 咳痰 气喘 食欲 排尿排便 睡眠） 操作（吸氧 翻身拍背 ） 听诊（肺部） 健康指导 各类评分床边评估21查看病人22 协病历至病人床边（查阅病历） 观察（口唇 球结膜 管道 皮肤） 询问（咳嗽 咳痰 气喘 食欲 排尿排便 睡眠） 操作（吸氧 翻身拍背 ） 听诊（肺部） 健康指导 各类评分床边评估231.清理呼吸道低效2.气体交换受损3.低效型呼吸型态4.焦虑5.睡眠型态紊乱6.营养失调7.自理能力缺陷8.潜在并发症：皮肤受损；深静脉血栓；跌倒坠床 护理问题241.清理呼吸道低效 保持呼吸道通畅，协助拍背，必要时吸痰 观察痰液的
10、量及性质，并准确记录。 遵医嘱使用化痰药物，观察药物疗效 评价：患者痰液可自行排出2.气体交换受损；3.低效型呼吸型态 氧疗；无创呼吸机的使用；呼吸兴奋剂的使用；支气管扩张剂的使用。护理措施254.焦虑 予以心理护理 5.睡眠型态紊乱； 提供安静舒适的环境；积极治疗患者不适症状；给与心理安慰；必要时予以药物治疗。 护理措施266.营养失调低于机体需要量 评估患者的营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性情况； 补充足够的液体和能量，予以高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐； 遵医嘱予以静滴氨基酸等 护理措施277.自理能量缺陷 协助患者生活护理8.潜在并发症 皮肤完整性受损：协助翻身；加强营养
11、；溃疡贴 深静脉血栓：鼓励活动；指导锻炼；密切观察 跌倒、坠床：床栏防护护理措施281.清理呼吸道低效2.气体交换受损3.低效型呼吸型态4.焦虑5.睡眠型态紊乱6.营养失调7.自理能力缺陷：8.潜在并发症：皮肤受损；深静脉血栓；跌倒坠床未发生护理评价291.体位：一般取坐位，被检查者肺部活动自如；病情严重者取卧位。2.顺序：由肺尖开始自上而下，左右对比，尔后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。3.部位规范肺部听诊的方法303132呼吸衰竭病情观察要点呼吸衰竭病情观察要点观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。监测生命体征及意识状态。监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。观察呕吐物和粪便性状观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。 33请各位老师多提宝贵意见34
