1、概论概论急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染急性下呼吸道感染 气管炎气管炎 支气管炎支气管炎 毛细支气管炎毛细支气管炎 肺炎肺炎支气管哮喘支气管哮喘概论概论急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染急性下呼吸道感染 气管炎气管炎 支气管炎支气管炎 毛细支气管炎毛细支气管炎 肺炎肺炎支气管哮喘支气管哮喘发病率发病率解剖、生理特点解剖、生理特点免疫特点免疫特点检查方法检查方法常常 见见 疾疾 病病上、下呼吸道感染上、下呼吸道感染 异物异物变态反应变态反应 胸膜疾病胸膜疾病先天畸形先天畸形 肺部肿瘤肺部肿瘤 死死 亡亡 率率 全球全球55岁儿童死于下感岁儿童死于下感15001500
2、万，万，其中其中400400万死于急性下感（肺炎）万死于急性下感（肺炎） 我国每年我国每年3030万万56060次次/ /分分 2.2.心率增快心率增快 180180次次/ /分分 3.3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰， 指（趾）甲微血管再充盈时间延长指（趾）甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者 4.4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 5.5.肝脏进行性肿大肝脏进行性肿大 6.6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿尿少或无尿，眼睑或双下肢
3、水肿循环系统循环系统中毒性心肌炎中毒性心肌炎: : 烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变、心音低钝；心电图改变(ST(ST段压低段压低,T,T波低平波低平, ,倒倒置置) )微循环障碍或微循环障碍或DICDIC脑水肿脑水肿中毒性脑病中毒性脑病 1. 1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2. 2. 球结膜水肿，前囟隆起球结膜水肿，前囟隆起 3. 3. 昏睡、昏迷、惊厥昏睡、昏迷、惊厥 4. 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5. 5. 呼吸节律不整呼吸节律不整 6. 6. 有脑
4、膜刺激征有脑膜刺激征食欲减退、呕吐和腹泻食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便大便潜血阳性或柏油样便 1. 1. 血钠血钠130mmol/L130mmol/L， 血渗透压血渗透压275mmol/kg275mmol/kg 2. 2. 肾脏排钠增加，尿钠肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L20mmol/L 3. 3. 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4. 4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 5. 5. 肾功能正常肾功能正常 6. 6. 肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能正常
5、 7. ADH7. ADH升高升高其他其他: :并发症并发症血常规：血常规：WBC WBC 增高、增高、N N增高增高- -提示细菌感染提示细菌感染 WBC WBC正常或降低、正常或降低、L L增高增高- -提示病毒感染提示病毒感染C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）外周血检查外周血检查实验室检查实验室检查细菌学检查：细菌培养、涂片细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒学检查：病毒分离病毒分离与血清学试验与血清学试验 快速诊断快速诊断 检测抗原检测抗原 检测抗体检测抗体 分子生物学技术分子生物学技术病原学检查病原学检查病原学检查病原学检查其他病原学检测其他病原学检测: : 肺炎支原体（
6、肺炎支原体（MPMP） 冷凝集试验冷凝集试验 特异性诊断特异性诊断 衣原体衣原体 CTCT、CPCP pH PaOpH PaO2 2 SaO SaO2 2 PaCO PaCO2 2 HCO HCO3 3 I I型呼衰型呼衰 PaOPaO2 26.67KPa6.67KPa II II型呼衰型呼衰 PaOPaO2 26.67KPa6.67KPa PaCO PaCO2 26.67KPa6.67KPa早期肺纹理增强，透光度减低早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱脓胸
7、、脓气胸、肺大疱并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、 肺大疱肺大疱 脓气胸脓气胸肺脓肿肺脓肿诊断诊断 发热、咳嗽、呼吸急促的症状发热、咳嗽、呼吸急促的症状 肺部听到中、细啰音肺部听到中、细啰音 X X线有肺炎的改变线有肺炎的改变 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重和病情轻重支气管炎（支气管炎（Bronchitis)Bronchitis)支气管异物支气管异物 (Foreign Body Inspiration)(Foreign Body Inspiration)支气管哮喘（支气管哮喘（Asthma)A
8、sthma)肺结核肺结核 (Tuberculosis)(Tuberculosis)鉴别诊断鉴别诊断综合治疗综合治疗 控制炎症控制炎症 改善肺通气功能改善肺通气功能 防止并发症防止并发症 对症支持对症支持治治 疗疗室内空气要流通室内空气要流通温度温度18182020湿度湿度60%60%为宜为宜给予营养丰富的饮食给予营养丰富的饮食经常变换体位经常变换体位注意隔离注意隔离水和电解质的补充水和电解质的补充 病毒感染：无特效抗病毒药病毒感染：无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素常用的有三氮唑核苷、干扰素 控制感染控制感染抗生素治疗原则 根据病原菌选用敏感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早
9、期用药 联合用药 足量、足疗程根据不同病原选择抗生素根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体肺炎支原体和衣原体常用抗生素：青霉素类常用抗生素：青霉素类 头孢类头孢类 大环内酯类大环内酯类 抗生素疗程：抗生素疗程： 普通细菌：普通细菌：1 12 2周或体温正常后周或体温正常后5 57 7天，天， 或临床症状、体征消失后或临床症状、体征消失后3 3天；天； 金黄色葡萄球菌：体温正常后金黄色葡萄球菌：体温正常后2 23 3周，总疗程周，总疗程6 6周；周； 肺炎支原体肺炎支
10、原体: 2: 23 3周。周。1.1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入4.4.腹胀的治疗腹胀的治疗 ：禁食、胃肠减压、肛管排气、药：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物物5. 5. 其他其他适应证：适应证：1.1.中毒症状明显中毒症状明显 2.2.严重喘憋或呼吸衰竭严重喘憋或呼吸衰竭 3.3.伴有脑水肿、中毒性脑病伴有脑水肿、中毒性脑病4.4.合并感染中毒性休克合并感染中毒性休克 5.5.胸膜渗出胸膜渗出血浆血
11、浆静脉注射用丙种球蛋白（静脉注射用丙种球蛋白（IVIGIVIG）预预 防防营养充足营养充足细心护理细心护理避免受凉避免受凉防止交叉感染防止交叉感染概论概论急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染急性下呼吸道感染 气管炎气管炎 支气管炎支气管炎 毛细支气管炎毛细支气管炎 肺炎肺炎支气管哮喘支气管哮喘RSV Adv副流感 hMPV、MP 毛细支气管（毛细支气管（7575300m300m）上皮坏死、脱落、）上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴纤维栓子、淋巴C C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩粘液分泌、平滑肌收缩广泛细支阻塞，肺气肿、肺广泛细支阻塞，
12、肺气肿、肺不张不张呼气呼吸困难（喘憋），下侵肺泡、肺间质呼气呼吸困难（喘憋），下侵肺泡、肺间质通气换气障碍。通气换气障碍。 较难发现未累及肺泡的单纯毛支。较难发现未累及肺泡的单纯毛支。初起：低热、卡他、消化紊乱、初起：低热、卡他、消化紊乱、 咳嗽；继则喘息发作（咳嗽；继则喘息发作（24h24h）。）。轻症：低热、精神食欲好、气促、轻症：低热、精神食欲好、气促、 喘息轻、鼻扇无发绀，听诊哮喘息轻、鼻扇无发绀，听诊哮 鸣音、呼气长，病程短。鸣音、呼气长，病程短。n婴幼儿，尤婴幼儿，尤6 6个月内个月内n首次喘息首次喘息n流行季节流行季节n咳喘、低热、呼吸困难咳喘、低热、呼吸困难n哮鸣音哮鸣音n胸片
13、胸片吸痰、雾化吸痰、雾化氧疗氧疗平喘平喘病毒唑、干扰素病毒唑、干扰素补液、纠酸补液、纠酸首先要知晓呼吸道感染是小儿最常见的疾病首先要知晓呼吸道感染是小儿最常见的疾病 3 3岁以下的婴幼儿每年患岁以下的婴幼儿每年患64848小时，呼吸频率明显加快、喘憋重等小时，呼吸频率明显加快、喘憋重等要急时就诊。要急时就诊。不要滥用药物，尤其是抗生素。休息和饮热水。进不要滥用药物，尤其是抗生素。休息和饮热水。进食要少量多餐。食要少量多餐。“七分饱，三分寒。七分饱，三分寒。”注重平时锻炼，尤其是适当的耐寒训练，依据室内外温度增减衣服。感冒流行季节感冒流行季节注意室内通风（早晚2次，每次15分钟）；注意房间内保持
14、适当湿度（60%）和温度（20）；密闭卧室内最好不用加湿器。少去人多通风差的场所。“肺与大肠相表里肺与大肠相表里”。注意通便，合理膳食，适当进食蔬菜、水果和粗粮。反复呼吸道感染者反复呼吸道感染者，在医生指导下注射流感、肺炎等疫苗、可服用免疫调节剂。医院病人多，医生接诊的时间有限，就诊要做的是：医院病人多，医生接诊的时间有限，就诊要做的是：理顺孩子病情发生发展过程（包括前期就诊及治疗用药情理顺孩子病情发生发展过程（包括前期就诊及治疗用药情况，饮食、睡眠、二便情况），分清症状的主次，简单明况，饮食、睡眠、二便情况），分清症状的主次，简单明了的向医生汇报。了的向医生汇报。家属要做好分工，有人主要叙述
15、，其他人适当补充。家属要做好分工，有人主要叙述，其他人适当补充。如孩子病情危重（精神差、反应弱，呼吸不规则，面色发如孩子病情危重（精神差、反应弱，呼吸不规则，面色发绀，喘憋严重等）应向分诊护士或直接向医生告知。绀，喘憋严重等）应向分诊护士或直接向医生告知。发热较高发热较高38.538.5，可询问医生后，先服退热药，先查血，可询问医生后，先服退热药，先查血常规等，以避免引起热惊厥并减少等候时间。常规等，以避免引起热惊厥并减少等候时间。医院病人多，医生接诊的时间有限，就诊需注意的是：医院病人多，医生接诊的时间有限，就诊需注意的是：叙述病情要实事求是。不要夸大也不要轻描淡写。叙述病情要实事求是。不要
16、夸大也不要轻描淡写。病情不重、病史不长可去二级医院或掛副主任医师或主治病情不重、病史不长可去二级医院或掛副主任医师或主治医师、住院医师号。这样可能效果更好。医师、住院医师号。这样可能效果更好。不要一有病就不要一有病就“吊水吊水”（输液），一发烧就用抗生素。（输液），一发烧就用抗生素。要带以往就诊的病例。要知道用过药物的名称。应要求接要带以往就诊的病例。要知道用过药物的名称。应要求接诊医生书写门急诊病历。诊医生书写门急诊病历。概论概论急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染急性下呼吸道感染 气管炎气管炎 支气管炎支气管炎 毛细支气管炎毛细支气管炎 肺炎肺炎支气管哮喘支气管哮喘是否曾经有过
17、或反复有喘息发作?是否有令人生烦的夜间咳嗽?是否有运动时及运动后的咳嗽或喘息?在吸入抗原性物质或空气污染物后是否有咳嗽，喘息或胸闷的表现?是否经常有持续10天以上的感冒?哮喘的诊断应考虑：哮喘的诊断应考虑：p作为症状的喘息可出现在许多疾病。p作为与哮喘的最常见症状，喘息已被严格的定义为呼气相从胸部发出的持续的高调声音，有时常有乐性音质。p尽管喘息的模式不同，但是反复发作的、睡眠时发生的，或有如活动、大笑、大哭等促发因素引起的喘息符合哮喘的诊断。是一种慢性的气道炎症是一种慢性的气道炎症多种细胞起作用多种细胞起作用 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 肥大细胞肥大细胞 T T淋巴细胞等淋巴细胞等可以导致气道
18、高反应性可以导致气道高反应性反复发作的症状反复发作的症状 喘息、咳嗽喘息、咳嗽 胸闷、气促胸闷、气促气道阻塞呈可逆性气道阻塞呈可逆性WHO.Global Burden of Asthma 2004全球哮喘的患病率和病死率全球哮喘的患病率和病死率全球哮喘患病率差异大：全球哮喘患病率差异大：新西兰新西兰:11%:11%欧洲欧洲 ：13.5%13.5%美国：美国：12.4%12.4%新加坡新加坡:20.9%:20.9%我国儿童：我国儿童：0.25%-0.25%-4.63%(4.63%(20002000年年) )普遍规律：普遍规律：城市高于农村城市高于农村儿童多于成人儿童多于成人中国估计有哮喘患者中国
19、估计有哮喘患者约约3,0003,000万万全球保守估计至少有全球保守估计至少有哮喘患者哮喘患者1.51.5亿以上亿以上免疫因素免疫因素神经、精神和内分泌因素神经、精神和内分泌因素遗传学背景遗传学背景上皮上皮肺泡隔肺泡隔平滑肌收缩平滑肌收缩炎症，水肿炎症，水肿NoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImage哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症Taking your breath away. Left: A normal lung is clear . Right: the molecule IL-13 may trigger mucus product
20、ion and airway tightening, as shown in a patient who died of an asthma attack.CREDITS: (LEFT) WARNOCK ET AL., PRACTICAL PATHOLOGY OF CHEST DISEASE, 1996; (RIGHT) MARTHA WARNOCK 这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水
21、都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。遗传倾向遗传倾向环境因素环境因素气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性气道狭窄气道狭窄临床症状临床症状支气管痉挛支气管痉挛管壁炎症性肿胀管壁炎症性肿胀粘液栓形成粘液栓形成气道重塑气道重塑免疫因素免疫因素神经、精神和内分泌神经、精神和内分泌因素因素呼吸道感染呼吸道感染过敏原过敏原运动运动气流受阻气流受阻吸入变应原吸入变应原 尘螨、动物皮毛尘螨、动物皮毛 化学气雾剂、花粉化学气雾剂、花粉呼吸道感染（病毒及呼吸道感染（病毒及支原体）支原体）运动和过度通气运动和过度通气药物（如阿斯匹林）药物（如阿斯
22、匹林）食入变应原食入变应原牛奶、鱼虾、蛋、牛奶、鱼虾、蛋、花生花生强烈的情绪变化强烈的情绪变化冷空气冷空气职业粉尘及气体职业粉尘及气体症状：咳嗽、喘息、呼症状：咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，大汗淋漓，面色苍白，言语不能等。言语不能等。哮喘体征体征: : 烦躁、气促；胸廓烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音；反饱满，呼气相哮鸣音；反复发作可有胸廓畸形、发复发作可有胸廓畸形、发育落后。育落后。肺功能：肺功能：FEVFEV1 1% % ,FRC,FRC , ,小气道小气道阻力增加阻力增加胸片：肺充气过度，胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影继发感染可有斑片影
23、外周血：外周血：EOSEOS 、IgEIgE 过敏原皮试过敏原皮试血气：血气：PaOPaO2 2 、后期、后期 PaCOPaCO2 2 、PHPH 正常胸片正常胸片哮哮 喘喘哮喘诊断哮喘诊断肺功能检查肺功能检查诊断哮喘诊断哮喘哮喘评价哮喘评价气流受阻导致气流受阻导致的各种症状的各种症状病史病史除外其他喘息性疾病除外其他喘息性疾病n喘息反复发作喘息反复发作n发作时肺部可闻及哮鸣音发作时肺部可闻及哮鸣音n支气管舒张剂有效支气管舒张剂有效n除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症n支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射腺素皮下
24、注射 FEV1FEV1上升率上升率 15%15%n支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性儿童哮喘诊断标准儿童哮喘诊断标准n毛细支气管炎毛细支气管炎n喘息性支气管炎喘息性支气管炎n心源性哮喘心源性哮喘n先天性喉鸣先天性喉鸣n异物吸入异物吸入n血管环压迫血管环压迫n支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核n气道周围肿瘤气道周围肿瘤n胃食管反流胃食管反流n寄生虫感寄生虫感染染目前哮喘虽然不能根治，但规范治疗可得到很好的临床控制。早发现（诊断）、早干预、早治疗，可避免重症哮喘。n最少或没有症状最少或没有症状n最少的哮喘发作最少的哮喘发作n肺功能接近正常肺功能接近正常n体力活动不受限体力活动不受限n防止不可逆气流
25、受防止不可逆气流受限限n 避免药物不良反应避免药物不良反应n 防止因哮喘而死亡防止因哮喘而死亡原原 则：坚持长期、持续、规范、个体化则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、体高反应性、避免触发因素、自我保健自我保健 短效吸入型短效吸入型 2 2受体激动受体激动剂剂全身性皮质激素全身性皮质激素抗胆碱能药物抗胆碱能药物短效茶碱短效茶碱短效口服短效口服 2 2受体激动剂受体激动剂快速缓解药物快速缓解药物 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 长效长效
26、2 2激动剂激动剂 抗白三烯药物抗白三烯药物 缓释茶碱缓释茶碱色甘酸钠色甘酸钠口服激素口服激素长期预防药物长期预防药物压力定量吸入气雾剂（压力定量吸入气雾剂（pMDI)pMDI)干粉吸入剂干粉吸入剂溶液雾化吸入溶液雾化吸入1 1、去除诱因、去除诱因2 2、特异性免疫治疗、特异性免疫治疗3 3、哮喘的教育与管理、哮喘的教育与管理u哮喘之家、俱乐部、协会，哮喘之家、俱乐部、协会，BABA防治会群体。防治会群体。u加强医患联系，配合执行医疗计划。加强医患联系，配合执行医疗计划。u传授传授BABA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，合理用药合理用药( (吸入治疗指导吸入治疗指导) )。u耐心解释病情，心理疗法。耐心解释病情，心理疗法。u强调避免接触过敏原、自我肺功能监测强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF(PEF仪仪) )。u合理日常生活制度，体育锻炼合理日常生活制度，体育锻炼( (游泳、体操游泳、体操) )。
