1、呼吸困难的识别及处理呼吸困难的识别及处理 课件汇总：占志刚(大兴教学医院)课件参与：石金霞(怀柔教学医院) 胡卫民(良乡教学医院) 尹红军(潞河教学医院) 刘芳(密云教学医院) 山茵(平谷教学医院)主要教学内容主要教学内容 呼吸困难定义、发病机制、常见病因呼吸困难定义、发病机制、常见病因 呼吸困难类型、辅助检查、鉴别诊断呼吸困难类型、辅助检查、鉴别诊断 急诊快速评估与处理流程急诊快速评估与处理流程 常见以呼吸困难就诊的急危重症常见以呼吸困难就诊的急危重症概念概念 Dyspnea definition患者患者主观主观:感到空气不足、呼吸费力感到空气不足、呼吸费力 客观客观:表现为呼吸用力表现为呼
2、吸用力, 重者张口重者张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀，辅助呼吸肌运动甚至发绀，辅助呼吸肌运动（点头、耸肩等），并伴有呼（点头、耸肩等），并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。吸频率、深度与节律的异常。病因病因 Etiologyp呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：气道阻塞；肺疾病；胸廓胸气道阻塞；肺疾病；胸廓胸膜疾病；神经肌肉疾病；膈运动障碍等。膜疾病；神经肌肉疾病；膈运动障碍等。p心血管疾病：心血管疾病：心衰、心包积液、肺动脉高压、肺栓心衰、心包积液、肺动脉高压、肺栓塞等。塞等。p中毒：中毒：镇静剂、酮症酸、有机磷中毒，镇静剂、酮症酸、有机磷中毒，COCO中毒等。中毒等
3、。p血液病：血液病：重度贫血、异常血红蛋白血症。重度贫血、异常血红蛋白血症。p神经精神因素：神经精神因素：颅脑病变，精神因素等。颅脑病变，精神因素等。发生机制及临床表现发生机制及临床表现根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难分为5种类型： 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血源性呼吸困难 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难是由肺部疾病引起通气、换气功能障碍所致。分为三种类型：（1）吸气性呼吸困难：吸气费力 吸气时间延长 “ 三凹征” 提示大气道狭窄或阻塞。（2）呼气性呼吸困难：呼气费力 呼气时间延长 伴呼气期哮鸣音 提示肺泡弹性减弱和/或小支气管狭窄。 常见于慢支炎
4、，肺气肿，支气管哮喘等。锁骨上窝锁骨上窝肋肋间间隙隙胸骨上窝胸骨上窝三凹征三凹征 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（3）混合性呼吸困难： 吸气、呼气均费力 呼吸浅快 异常或病理性呼吸音 肺实质病变或胸膜病变致肺换气面积减少、换气功能障碍所致。 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 心源性呼吸困难【机制机制】由左心或右心衰竭引起，左心衰竭时呼吸困难更明显。左心衰竭呼吸困难机制：肺瘀血、肺水肿 气体弥散障碍肺泡弹性减退 肺活量减少肺泡张力增高、肺循环压力增高 兴奋呼吸中枢右心衰竭呼吸困难机制： 右心房/上腔静脉压增高 压力性兴奋呼吸中枢体循环瘀血 组织缺氧、酸中毒瘀血性肝肿大、胸腹腔积液 压
5、迫肺脏心源性呼吸困难【机制机制】 心包积液或缩窄也可导致呼吸困难，机制： 心包压塞 心脏舒张受限 心包纤维性增厚、缩窄心源性呼吸困难【特点特点】左心衰竭呼吸困难左心衰竭呼吸困难(心源性哮喘，心源性哮喘，Cardiac asthma)特点：特点：有引起左心衰竭的基础病因有引起左心衰竭的基础病因常见诱因：输液过快、过多，过高血压，感染常见诱因：输液过快、过多，过高血压，感染大量粉红色或白色稀薄泡沫痰大量粉红色或白色稀薄泡沫痰劳力性心累气促，被迫半坐位或端坐体位劳力性心累气促，被迫半坐位或端坐体位夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 双肺底或全肺对称性细湿罗音，快现快消双肺底或全肺对称性细湿罗音，快
6、现快消强心、利尿、扩血管后呼吸困难可迅速好转强心、利尿、扩血管后呼吸困难可迅速好转夜间阵发性呼吸困难机制1.卧位时静脉回心血量增多，心脏前负荷增加2.卧位时膈肌上抬，肺活量下降3.睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠脉收缩，心肌供血减少， 心功能下降4.睡眠时迷走神经兴奋性增高，小支气管收缩，肺泡通气量 降低5.睡眠时呼吸中枢敏感性降低，缺氧明显时才能刺激应答 心源性呼吸困难【特点特点】右心衰竭呼吸困难特点：1.程度较左心衰竭时轻2.多见于急、慢性肺源性心脏病，如肺栓塞，慢阻肺（COPD）3.有体循环瘀血表现中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒 药物中毒 化学毒物中毒中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难
7、代谢性酸中毒血pH ，H+ 刺激颈动脉窦及主动脉体的化学感受器，或直接刺激、兴奋呼吸中枢 呼吸加深加大 使酸以CO2形式排出（呼吸代偿）临床表现： 1.有引起代酸的基础病因，如酮症酸、尿毒症、休克等。2.酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：深大呼吸，带酸臭味， 可伴鼾音。 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难物药中毒吗啡类、巴比妥类药物及有机磷中毒 抑制呼吸中枢特点：1.有药物中毒史。2.呈呼吸抑制表现：呼吸浅、慢，节律不规则如潮式呼吸 （Cheyne-Stokes呼吸）或间停呼吸（Biots呼吸）。中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难化学毒物中毒内呼吸障碍 组织缺氧CO + Hb 碳氧血红蛋白 失去携氧能
8、力亚硝酸盐或苯胺+Hb 高铁血红蛋白 失去携氧能力氰化物 抑制细胞色素氧化酶活性 抑制细胞呼吸特点：缺氧及呼吸困难明显，给氧难于缓解，须用解毒剂神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难颅脑疾病 颅内高压 刺激呼吸中枢 深慢呼吸，节律改变如抽泣样呼吸（双吸气）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。神经精神性呼吸困难精神性呼吸困难见于癔病患者，特点：n 突然发生，阵发性。n 呼吸浅快，伴叹息声或手足搐搦，带表演性。n 血气分析示呼吸性碱中毒。n 可自行缓解n 焦虑症n 无器质性病变 又称高通气综合征 血源性呼吸困难 常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。因血氧含量减少或RBC携氧量降低所致。 大出血
9、或休克时，血压下降、组织缺氧也会刺激呼吸中枢，引起呼吸困难。 表现为呼吸浅快，心率快。 问诊要点问诊要点 呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是 吸呼都感困难；吸呼都感困难； 起病缓急，是突发性、还是渐进性；起病缓急，是突发性、还是渐进性； 呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样；呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样； 是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰；，痰的性状，有是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰；，痰的性状，有 否咯血，咯血量及血的性状；否咯血，咯血量及血的性状； 有无排尿，、饮食异常，及高血压；肾与代谢疾病病史；有无排尿，、饮食异常
10、，及高血压；肾与代谢疾病病史； 有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑外伤有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。史。伴随症状伴随症状 发作性呼吸困难伴有哮鸣音：发作性呼吸困难伴有哮鸣音： 支气管哮喘、心源性哮喘；支气管哮喘、心源性哮喘； 骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物 大块肺栓塞、自发性气胸等大块肺栓塞、自发性气胸等 伴一侧胸痛伴一侧胸痛 ：大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、：大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、 自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等 伴发热：肺炎、肺
11、脓肿、胸膜炎伴发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿等、急性心包炎、咽后壁脓肿等 伴咳嗽、咳脓痰：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、伴咳嗽、咳脓痰：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、 化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等，后二者脓痰化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等，后二者脓痰 量较多。量较多。 伴大量浆液性泡沫样痰：急性左心衰竭和有机磷杀虫药中毒；伴大量浆液性泡沫样痰：急性左心衰竭和有机磷杀虫药中毒； 伴昏迷，见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、伴昏迷，见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、 肺脑、急性中毒等。肺脑、急性中毒等。X线胸片线胸片
12、动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 BNP 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 胸胸 片片心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查肺功能检查肺功能检查鉴别诊断鉴别诊断（1 1）鉴别诊断鉴别诊断（2 2）急诊科诊治入径急诊科诊治入径 （一）初步评估：识别危重症 （二）急救处理措施：OMI （三）全面诊断与检查：病史 查体 化验 （四）急诊处理：对症急诊快速评估 呼吸的评估： 评估气道：是否通畅 评估有无呼吸困难： 频率、节律、 看 呼吸费力 深度 听 呼吸音 测 血氧饱和度 血气分析 明确呼吸困难的病因及评估危险度
13、保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 治疗原则 流程图常见急危重症 支气管哮喘急性发作 气胸 急性左心衰 肺栓塞 急性呼吸窘迫综合征支气管哮喘急性发作 病因与诱因 临床特点 诊断及鉴别诊断 治疗支气管哮喘急性发作 病因与诱因 临床特点 诊断及鉴别诊断 治疗病因及诱因病因及诱因呼吸道感染呼吸道感染过敏源，特别是接触猫过敏源，特别是接触猫运动运动气候：寒冷和干燥、天气变化气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染空气污染服用阿司匹林服用阿司匹林某些黄色染料某些黄色染料围月经期妇女围月经期妇女接触有机颗粒：棉花接触有机颗粒：棉花、去污剂、去污剂化学化学刺激物刺激
14、物临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只
15、言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或45mmHg诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断实验室检查实验室检查 胸胸 片片 病情监护病情监护 （三）辅助检查（三）辅助检查 （1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测 （4）动脉血气分析常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护 男，32岁，喘息2天就诊 呼吸28次/分，鼻翼扇动，张口呼吸 两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，闻及呼吸相哮鸣音 脉氧92%哮喘急性发作期病情严重程度分级轻度患者步行或上楼梯时气短，可平卧，说话可连续成句，精神状态尚可；体格检查无
16、辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音不明显，心率100次/分钟；实验室检查氧分压正常，二氧化碳分压45mmHg，血氧饱和度95%。中度患者轻微活动后即感觉气短，需要做起才能正常呼吸，说话断断续续，精神状态可，偶有焦虑和烦躁；体格检查偶有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音清晰并广泛存在，心率120次/分钟；实验室检查氧分压6080 mmHg，二氧化碳分压45mmHg，血氧饱和度91%95%。重度患者休息时也能感觉到气短，只能端坐呼吸，说话只能说词语或单字，精神状态差，焦虑烦躁明显；体格检查有辅助呼吸肌活动及三凹征，哮鸣音清晰并广泛存在，心率120次/分钟；实验室检查氧分压60mmHg，二氧化碳分压45mm
17、Hg，血氧饱和度90%。危重患者不能讲话，呈嗜睡或意识模糊状态；体格检查胸腹矛盾运动，哮鸣音消失，多有心率失常；实验室检查患者呈酸中毒状态，PH值降低，濒临死亡。迅速控制迅速控制哮哮 喘喘 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 给给 氧氧 治治 疗疗 控制哮喘控制哮喘 症症 状状 治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用肾上腺素能药物肾上腺素能药物 药物治疗药物治疗 自发性气胸 概述 临床特点 诊断要点 急诊处理概概 述述无创伤或医源性损伤因素，无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔自行发生的气体进入胸膜腔内内 开
18、放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 张力性气胸张力性气胸 分 类 临床特点临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 临床特点临床特点诊断要点诊断要点 1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变 2
19、突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失 3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺诊断要点诊断要点 既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失 急急 诊诊 处处 理理
20、胸腔排气胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水复张后肺水肿处理：肿处理：停止抽气患者半卧位吸氧应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 急诊处理急性左心衰急性左心衰 概述 临床特点 诊断及鉴别诊断 急诊处理概概 述述急性心力衰竭（急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水水 肿肿 心心源源性性休休克克 症状症状 1呼吸困难呼吸困难 （1）端坐呼吸）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼）夜间阵发性呼吸困难吸困难 （3）急性肺水肿）急
21、性肺水肿2交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和（两肺湿性啰音和（或）哮鸣音或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔心尖部有舒张期奔马律、马律、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.心衰加重时，可在心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉周围动脉触及交替脉临床特点临床特点辅助检查辅助检查 心电图 胸片 动脉血气 血常规、生化 BNP 心脏彩超诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰 面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓 双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min 心尖区可闻及舒张期奔马律
22、X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘急诊处理急诊处理 体位 吸氧监护 静脉通路 药物：血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药、茶碱、吗啡等 机械通气肺栓塞 概述 临床特点 诊断要点 急诊处理概 述 常见病因常见病因 1血栓 2其他栓子 肺肺 栓栓 塞塞常见诱因常见诱因 1血流淤滞 2静脉管壁损伤 3高凝状态肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)的高危因素的高危因素临床特点临床特点 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂 非特异性容易误诊存在危险存在危险因素因
23、素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断可疑急性肺栓塞的诊断流程 影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text诊断流程图溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他治疗其他治疗 治疗原则急性呼吸窘迫综合征 概述 临床特点 诊断及鉴别诊断 急诊处理概概 述述（1 1） 急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源
24、性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变概概 述述（2 2）ALIALI急性肺损伤急性肺损伤ALI（acute lung injury） ARDS早期阶段早期阶段与与ARDS有程度上的有程度上的区别区别感染感染高危因素高危因素主要死因主要死因病生理肺泡上皮和肺毛细肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增血管内皮通透性增加加非心源性肺水肿非心源性肺水肿临床特点起病急，起病急，伤后伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧
25、血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主无心功能不全证据无心功能不全证据ALI/ARDS相关疾病或危险因相关疾病或危险因素素 X线胸片临床特点临床特点 （二）CT改变诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)(1)急性起病急性起病 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200 肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg X线胸片显示双肺均有斑片状阴影线胸片显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/FiO2300且满足且满足上述其他标准上述其他标准, 可诊断可诊断ALI19941994年欧年欧美联席会美联席会议提出的议提出的诊断标准诊断标准柏林ARDS的诊断标
26、准时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状胸部影像a 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态b 轻 度 中 度 重 度 200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20 a 胸片或胸片或CT b 如海拔高
27、高超过如海拔高高超过1千米要做校正千米要做校正PaO2/FiO2 （大气压（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创轻型病人可考虑无创通气通气诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)(2)心源性肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要与心源性肺水肿鉴别要点点ALI/ARDS治治 疗疗 机械通气支持机械通气支持氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗
