1、撤机的概念 指逐步降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程，即把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全部过程理解为撤机，更符合撤机的病理生理过程。撤机的方式 当患者病情达到撤机标准时，酌情选用过渡撤机或间断撤机。 1）过渡撤机法： 先逐步改变呼吸模式，适应24h后再开始逐步脱机，开始时每天停用35次，30min/次，以后逐渐增到停用12h/次。在停用期间患者如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续2个白天患者能自主呼吸，才考虑撤机。 2）间断撤机法： 当短期撤机后患者出现呼吸、心跳频率增快等一系列症状时，立即恢复机械通气。采用逐小时撤机，以后视情况逐渐增加每日白天撤机的时间
2、，逐渐减少晚上上机的次数和带机的时间，直至完全撤机。停机时间 一日内停机总时间超过开机总时间，或一次停机持续2-3小时而无呼吸困难、通气不足或通气过度表现，且血气分析正常。撤机前的准备 l ）有效治疗呼吸衰竭原发病：控制肺感染，解除支气管痉挛，使气道保持通畅和有效廓清。 2 ）纠正电解质和酸碱失衡：撤机前代谢性或呼吸性碱中毒是导致撤机困难的重要因素，应积极予以纠正。 3 ）各重要脏器功能改善：心、肝、肾、胃肠、脑等脏器的功能对撤机能否成功有重要影响，机械通气过程中应注意保护并给予必要治疗。如治疗心衰，争取撤机前患者的心排出量、血压、心率能大致正常并保持稳定，胃肠出血停止，贫血纠正，肝肾功能达较
3、好水平。 4 ）高呼吸负荷的纠正：寒战、发热、烦躁、情绪激动均增加氧耗，这些加重呼吸负荷的因素在撤机前应尽量去除。 5 ）保持良好营养状态：危重患者大多数营养支持不足，导致呼吸肌在内的肌肉消耗，因此需给予足够的营养支持。纠正低蛋白血症，保持良好营养状态，有利于撤机。 6 ）长时间依靠呼吸机支持呼吸的病人，会产生呼吸肌力的下降，肌力的减退往往与疾病的轻重和呼吸机使用天数的长短呈正相关。临床发现一般使用超过二周，就会产生呼吸机较强的依赖性，一旦撤机时，往往会不适应，病人心理负担加重，情绪紧张，因此，撤机前，必须做好撤机前的心理护理。 撤机时机的掌握很重要，过早易招致撤机失败，过迟则增加机械通气并发
4、症，延长住院时间，增加费用。撤机时机的决定主要靠临床综合判断，撤机指标和功能测定参数可作为参考。撤离呼吸机的指征 神志清醒或已恢复机械通气前较好时状态，呼吸衰竭病因已基本纠正，感染控制，呼吸道分泌物不多，自主呼吸平稳，呼吸动作有力，无明显呼吸困难或紫绀，具有足够的吞咽和咳嗽反射。 血流动力学相对稳定，休克和低血容量已彻底纠正，没有频繁或致命的心律失常，体温正常 血氧饱和度始终维持在90%以上；动脉血气分析PAO2大于50MMHG,，PACO2无明显升高，PH值基本正常。 撤机后护理1 ）监测撤机反应1、停机时给氧吸入，如患者安静，未梢红润，肢体温暖、无汗，胸廓起伏状态良好，两肺呼吸对称，呼吸平
5、稳，可继续停机。 脱机过程中，如出现下述生理特征之一时应立即恢复机械通气： （1）收缩压2.67 kPa或舒张压1.33 kPa。 （2）脉搏110次/min或增加20次/min以上。 （3）呼吸频率30次/min，或增加10次/min以上。 （4）潮气量250300 ml（成人）。 （5）出现严重的心律失常或心电图改变。 （6）吸氧条件下PaO28.00 kPa，pH7.30。 （7）病人出现胸式呼吸不明显，胸腹运动不协调， 鼻翼煽动，出冷汗、紫绀，烦燥不安等 2 心理护理 撤机后患者除了呼吸肌做功负荷增加外，心理上更要承受紧张、兴奋、敏感、失望等多种情绪体验。停机时护理人员应守护在床旁，教
6、导病人正确呼吸方法：其一，如 病人有自主呼吸时可嘱咐病人进行深而慢的呼吸；其二，当病人脱离呼吸机时由于心理因素而不敢呼吸时，可打开呼吸机接模拟肺， 呼吸机的声音能使大部分病人症状缓解；其三，若病人的呼吸浅而促时可指导病人 提起胸廓进行深而慢的呼吸运动。同时在撤机过程中，由于病人是逐渐训练脱机，而不是一步到位，所以此时应向病人解释清楚，停机使用机器再停机只是为了让其有一个适应的过程。使其消除紧张、恐惧心理和不必要的顾虑，与护士共同配合治疗，争取早日停机。停机时的营养支持是患者能够撤机成功的基本条件。营养不良可造成停机后呼吸肌无力作功病人将再度进入乏氧状态，造成撤机的失败。因此当病人禁食时必需实行肠外营养，纠正负氮平衡。 随着人类生命价值的提高，危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍，护理人员必须认真学习，熟练掌握，对于长期使用呼吸机有依赖性的病人进行撤机时，必须针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，制定科学的护理计划，进行身心两方面的护理，才能达到满意的疗效。
