1、呼吸衰竭病人的护理呼吸内科陈香概述呼吸衰竭（respiratory failure）简称呼衰，是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。目录呼吸衰竭介绍临床表现及处理措施呼吸衰竭病人的护理案例分析呼吸衰竭介绍呼吸衰竭介绍呼吸衰竭定义：以动脉血气分析作为诊断的依据，即在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg,伴或不伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，无心内解剖分流和原发于心排血量降低因素，称为呼吸衰竭。呼吸
2、衰竭介绍分类按动脉血气分类按呼吸环节分类按发病急缓分类按发病机制分类1、I类呼吸衰竭（缺氧型）2、II类呼吸衰竭（高碳酸型）1、通气障碍2、换气障碍1、急性呼吸障碍2、慢性呼吸障碍1、中枢性衰竭2、周围性衰竭呼吸衰竭介绍气脉血气分类1.I型呼吸衰竭 血气分析特点是（PaO2）60mmHg， PaCO2 降低或正常。主要见于肺换气障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流）疾病。2.II型呼吸衰竭 血气分析特点是（PaO2）50mmHg。系肺泡通气不足所致。呼吸衰竭介绍呼吸环节分类1、通气障碍分为阻塞性和限制性，阻塞性通气功能障碍是指由气道狭窄或阻塞而引起的通气障碍而限制性通气功能障
3、碍是指吸气时肺泡的扩张受限所引起的肺泡通气不足，为II型呼衰2、换气障碍主要包括弥散障碍和通气血流比例失调，通常只引起低氧血症而不引起高碳酸血症，即I型呼衰通气功能障碍主要是二氧化碳潴留，而缺氧主要是换气功能障碍。呼吸衰竭介绍发病机制分类1、中枢性呼衰：泵衰竭:主要引起通气功能障碍，表现为型呼衰。2、周围性呼衰： 肺衰竭： 肺组织、气道阻塞和肺血管病变造成的呼衰 （1）肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为型呼吸衰竭（2）严重气道阻塞性疾病影响通气功能，表现为型呼吸衰竭呼吸衰竭介绍发病急缓分类1.急性呼吸衰竭 由于某些突发的致病因素引起2.慢性呼吸衰竭 指一些慢性疾病，如COPD。另一种
4、临床较常见的情况是在慢性呼吸衰竭的基础上，因合并呼吸系统感染、气道痉挛或并发气胸等情况，病情急性加重，称为慢性呼吸衰竭急性加重。呼吸衰竭介绍呼吸道阻塞性病变病因肺组织病变肺血管疾病胸廓胸膜病变神经肌肉疾病炎症、肿瘤、异物阻塞气道肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、ARDS肺血管栓塞、肺梗死等。胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸、胸腔积液等脑部炎症、出血、外伤等；脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒、破伤风及严重钾代谢紊乱等。呼吸衰竭介绍氧耗量增加弥散障碍通气/血流比例失调肺通气功能障碍肺动-静脉样分流增加发病机制呼吸衰竭介绍（1）在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持
5、正常肺泡氧和二氧化碳分压。（2）肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。（3）PACO2=0.863VCO2/VA注：VCO2（CO2产生量）、VA肺泡通气量。1、肺通气功能障碍肺泡通气量（肺泡通气量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通气不足引起肺通气不足引起PAO2降低和降低和 PACO2升高升高肺通气不足通气减少时呼吸衰竭介绍正常成人静息状态下，通气/血流比值约为0.8。肺泡通气/血流比值失调有下述两种主要形式（1）部分肺泡通气不足：部分未经氧合或未经充分氧合的静脉血（肺动脉血）通过肺泡的毛细血管或短路流入动脉血（肺静脉血）中，故又称肺动-
6、静脉样分流或功能性分流。（2）部分肺泡血流不足：通气/血流比值增大，肺泡通气不能被充分利用，又称为死腔样通气。通气/血流比例失调通常仅产生低氧血症，而无CO2潴留，然而严重的通气/血流比例失调也可导致CO2潴留。2、通气/血流比例失调呼吸衰竭介绍 肺泡通气与血流比例失调模式图通气血流比例对气体交换的影响呼吸衰竭介绍（1）肺动-静脉样分流增加，使肺动脉内的静脉血没有接触肺泡气体进行气体交换，未经氧合的静脉血直接流入肺静脉，导致PAO2降低，是通气/血流比例失调的特例。（2）肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。（3）肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动-静脉样分流增加
7、.3、肺动-静脉样分流增加呼吸衰竭介绍1、肺内气体交换是通过弥散过程实现。弥散障碍指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍。2、影响弥散的因素：弥散面积肺泡膜的厚度和通透性气体和血液的接触时间气体弥散能力气体分压差其他：心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。3、CO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。4、吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。4、弥散障碍通常以低氧为主弥散障碍呼吸衰竭介绍（1）耗氧量增加是加重低氧血症的原因之一（2）发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加耗氧量（3）耗氧量增加可使肺泡氧分压下降（4）耗氧量增
8、多的病人同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的缺氧。5、耗氧量增加呼吸衰竭介绍对中枢神经的对中枢神经的影响影响对心脏、血管对心脏、血管的影响的影响对肝、肾、胃对肝、肾、胃肠道和造血系肠道和造血系统的影响统的影响对酸碱平衡和电对酸碱平衡和电解质的影响解质的影响缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响对呼吸的影响对呼吸的影响呼吸衰竭介绍1、对中枢神经系统的影响缺氧：（1）脑对缺氧敏感，缺氧最容易引起脑功能障碍（2）完全停止供氧45min 不可逆的脑损害（3）急性缺氧烦躁不安、抽搐，短时间内死亡（4）轻度缺氧注意力不集中、智力减退、定向障碍（5）PaO250mmHg 烦躁不安、神志
9、恍惚、谵妄（6）PaO230mmHg神志丧失、昏迷（7）PaO220mmHg不可逆的脑细胞损伤CO2潴留：（1）轻度CO2增加脑皮质兴奋失眠、精神兴奋、烦躁不安等症状（2）PaCO2继续升高脑皮质下层受抑制中枢神经处于麻醉状态 肺性脑病（3）CO2潴留脑血管扩张、脑血管通透性增加脑细胞及间质水肿颅内压增高压迫脑组织和血管加重脑缺氧呼吸衰竭介绍2、对心脏、血管的影响缺氧：（1）缺氧早期可兴奋心血管运动中枢心率、心排血量、血压保证心脑血液供应。严重缺氧心率、心肌的舒缩功能、心输出量心力衰竭；心律失常甚至室颤致死。缺氧肺小动脉收缩，肺循环阻力肺动脉高压、右心负荷加重肺源性心脏病CO2潴留：（1）心排
10、血量、心率、血压脑血管、冠状血管舒张皮下浅表毛细血管和静脉扩张四肢红润、温暖、多汗 肾、脾和肌肉血管收缩严重CO2潴留心输出量、心律失常甚至室颤致死呼吸衰竭介绍3、对呼吸的影响缺氧：（1）缺氧（PaO260mmHg）兴奋颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性使呼吸加深加快。（2）缺氧加重PaO280mmHg呼吸中枢受抑制通气量不 （3）较长时间高PaCO2使呼吸中枢适应高PaCO2，此时若吸入高浓度的氧会解除低氧对呼吸中枢的刺激作用，反而使通气量减少，加重了高碳酸血症。呼吸衰竭介绍4、对肝、肾、胃肠道和造血系统的影响缺氧：（1）缺氧可以刺激骨髓造血功能增强（2）使红细胞生成素增加（3）红细胞、血蛋
11、白增多，有利于增加血液携氧量，但亦增加血液粘稠度，加重肺循环和右心负担。（4）长期缺氧可引起血管内皮细胞损害，血液进入高凝状态，DIC。缺氧可引起肝血管收缩、损害肝（5）细胞使丙氨酸氨基转移酶增高。（6）缺氧纠正后肝功能可恢复正常。（7）缺氧使胃壁血管收缩、胃酸分泌增多，胃粘膜糜烂、坏死、出血与溃疡形成。呼吸衰竭介绍5、对酸碱平衡和电解质的影响缺氧：（1）严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。（2）CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。CO2潴留：（1）心排血量、心率、血压（2）脑血管、冠状血管舒张（3）皮下浅表毛细血管和静脉扩张四肢红润、（4）温暖、多汗 （5）肾、脾和肌肉血管
12、收缩（6）严重CO2潴留心输出量、心律失常甚至室颤致死临床表现及处理措施临床表现及处理措施临床表现：除引起慢性呼吸衰竭的原发病的症状进一步加重外，主要是缺氧和二氧化碳潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。处理措施：在保持呼吸道通畅的前提下，迅速纠正O2和CO2潴留和酸碱失衡所致的代谢紊乱。临床表现及处理措施发绀循环系统表现其他呼吸困难临床表现精神神经症状是呼衰最早、最突出的表现，最初表现为呼吸频率加快，病情加重时可出现呼吸困难，伴三凹征。是低氧血症的典型表现，如口唇、指甲、舌等处出现发绀。 急性呼衰可迅速出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。早期血压升高、心动过速；严重低氧血症，酸中毒可出现循环系统
13、衰竭、血压下降、心律失常、甚至心脏骤停。可有丙氨酸氨基转氨酶与血浆尿素氮升高；尿中可出现蛋白尿、红细胞和管型。临床表现及处理措施1处理措施2345保持呼吸道通畅氧疗增加通气量、减少CO2潴留病因治疗一般支持疗法临床表现及处理措施1、保持呼吸道通畅1、昏迷病人有气道阻塞症状时，应取仰卧位，头后仰，托起下颌打开口腔2、清除气道内分泌物及异物3、若以上方法无效，必要时建立人工气道。简便人工气道、气管插管和气管切开为建立人工气道的常用三种方法。4、若病人有呼吸道痉挛，需静脉给予支气管扩张药物。临床表现及处理措施2、氧疗是改善低氧血症的重要手段，氧疗的效应是通过增加吸入氧浓度，提高肺泡分压，增加氧弥散能
14、力，提高PaO2来纠正病人缺氧状态。（1）常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧吸入氧浓度（FiO2）与吸入氧流量的关系FiO2=21+4吸入氧流量（L/min）（2）慢性呼吸衰竭， 特别是型呼吸衰竭患者氧疗的原则是持续低流量，低浓度吸氧。（3）低流量是指氧流量 1-2升/分；低浓度是指氧浓度 25-29%。（4）持续24小时，至少15小时给氧。临床表现及处理措施3、增加通气量、减少CO2潴留1、呼吸兴奋剂 常用的呼吸兴奋剂有尼可刹米，洛贝林。2、机械通气 严重的通气和换气功能障碍时，经常规治疗无效时应积极采用机械通气。 是否需要机械通气（适应症）： 自主呼吸消失通气不足，二氧化碳潴留
15、缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难症状改善吸入气在肺内分布，纠正通气/血流比例失调慢性呼吸衰竭缓解期治疗临床表现及处理措施4、病因治疗是治疗呼吸衰竭的根本所在。在纠正呼吸衰竭本身造成危害的前提下，针对不同原发病采取适当的治疗措施十分必要。临床表现及处理措施5、一般支持疗法对电解质和酸碱平衡失调、肺性脑病、消化道出血等并发症，应及时加以纠正。 例如：COPD所致慢性呼吸衰竭的酸碱紊乱主要包括：1、呼吸性酸中毒；2、呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒；3、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒；4、代谢性碱中毒；5、三重紊乱。呼吸衰竭病人的护理呼吸衰竭病人的护理护理评估：评估病人的发病缓急，既往有无慢性肺疾病或与肺疾病相关
16、的住院史；评估病人的临床表现；评估有无异常呼吸音；评估病人心理社会状况。护理目标：病人的呼吸困难缓解；能通过有效地咳嗽排除气道分泌物；焦虑减轻；营养改善；未发生并发症。呼吸衰竭病人的护理321一般护理护理措施45病情观察预防受伤用药护理健康指导678氧疗的护理机械通气的护理心理护理呼吸衰竭病人的护理1、一般护理1、休息与活动 因活动会增加耗氧量，故对明显的低氧血症的病人，应限制活动量；活动量以活动后不出现呼吸困难、心率增快为宜。协助病人取舒适体位，如半卧位或坐位；对呼吸困难的病人嘱其绝对卧床休息。2、饮食护理经口进食患者，应少食多餐，以提供足够的能量，降低因进食增加的耗氧量呼吸衰竭病人的护理2
17、、病情观察观察病人的呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌的情况，呼吸困难的程度。监测生命体征包括意识状况，重症病人需24小时监测血压、心率和呼吸等情况，注意SaO2的变化及有无肺性脑病的表现。及时了解血气分析、尿常规、血电解质的检查结果。在病情观察过程中，有异常情况应及时通知医生。呼吸衰竭病人的护理3、预防受伤许多因素会导致呼吸衰竭的病人受伤。缺氧和二氧化碳潴留会导致病人意识障碍；气管插管和机械通气可能造成病人气道或肺部的损伤；长期卧床和饮养不良可能出现受压部位皮肤的顺伤；应用肌肉松弛药物的病人，由于无法自主呼吸、说话和移动也增加了受伤的危险。护理人员应注意观察病人，防止上述危险因素导致受伤。
18、呼吸衰竭病人的护理4、用药护理1、茶碱类、2受体激动剂 这些药物能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善通气功能，缓解呼吸困难。2、呼吸兴奋剂 静脉点滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。3、禁用镇静催眠药物呼吸衰竭病人的护理5、氧疗的护理1、氧疗的意义和原则 氧疗能提高肺泡内氧分压，提高PaO2和SaO2;减轻组织顺伤，恢复脏器功能，能降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。2、氧疗的方法 有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧。吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（）=21+
19、4氧流量（L/min）3、氧疗的观察 应密切观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；临床上必须根据病人的血气结果及时调整吸氧流量或浓度，防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉；注意保持氧气的湿化；输送氧气的面罩、导管、气管导管应定期更换消毒，防止交叉感染。呼吸衰竭病人的护理6、机械通气的护理密切监测病情变化，如病人的意识状况、生命体征、准确记录出入量等；掌握呼吸机的参数，及时分析并解除呼吸机报警的原因；加强气道的护理工作，保持呼吸道通畅；预防并及时发现、处理可能的并发症等。呼吸衰竭病人的护理7、心理护理由于对病情和预后的顾虑，病人往往会产生恐惧、忧郁心理，极易对治疗失去信心
20、；尤其气管插管或气管切开的病人，语言表达及沟通障碍，情绪烦躁，痛苦悲观，甚至产生绝望的心理反应，表现为拒绝治疗或对呼吸机产生依赖心理。多与病人交流，评估病人的焦虑程度；鼓励病人说出或写出引起加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法。如采用缓慢缩唇呼吸、渐进性放松和想象疾病已经好转等方法，向病人解释监护仪、各项操作、异常声音和器械的作用。对于机械通气的病人，要让病人学会应用手势、写字等非语言沟通方式表达其需求，以缓解焦虑。对于严重躁动的病人，可按医嘱应用镇静剂和肌松药物避免“人机对抗”。呼吸衰竭病人的护理8、健康指导1、疾病知识的介绍 向病人讲解疾病发病机制、发展和转归。使病人理解康
21、复保健的意义和目的。2、保健教育 教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、有效咳嗽，吸痰的技术，提高病人的自我保健及护理能力，促进康复，延缓肺功能恶化。教会病人及家属合理使用氧疗，不要自行调大或调小氧流量。3、用药指导 指导病人遵医嘱用药，熟悉药物的剂量、用法和注意事项等。4、生活指导 指导病人制定合理的活动和休息计划，教会病人减少耗氧量的活动和休息方法。5、自我病情监测 学会识别病情变化。案例分析案例分析案例背景:病人，女，68岁，咳、痰、喘15天，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P,116次/min，R32次/min ，BP150/85mmHg，神志恍
22、惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5109/L,动脉血PaO2 43mmHg， PaCO2 70mmHg 。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭、肺性脑病.案例分析急救治疗1、氧疗护理给氧浓度和给氧方法。型呼吸衰竭：持续低流量、低浓度给氧，氧流量12L/min，浓度在2529。观察用氧效果案例分析2、保持气道通畅3、机械通气护理做机械通气前准备工作检查呼吸机的装置，评估患者基本状况人工气道的建立情况，根据个体情况调节好呼吸机的各项参数，用模拟肺试运转正常后将呼吸机与人工气道连接，同时向患者及家属说明使用呼吸机的必要性和迫切性，取得理解和配合。
23、严密观察病情，应用呼吸机后要密切观察患者的神志，血压脉搏呼吸，皮肤粘膜颜色的变化，注意呼吸机的运作情况及各参数，注意观察自主呼吸与机械呼吸是否同步，通气是否得当，监测血氧饱和度和血气分析，根据结果调整呼吸工作参数和判断治疗结果。案例分析4、配合药物治疗抗生素患者有感染症状，要予以抗生素使用抗感染治疗。呼吸兴奋剂静滴速度不宜过快，用药后注意呼吸频率幅度及神志的变化，若出现恶心呕吐、烦躁、肌肉抽搐要及时通知医生，严重者立即停药。慎用抑制呼吸类药物案例分析5、肺性脑病护理安全：实行24h陪护制度，床栏使用，必要时使用约束带，注意安全。病情观察：定期监测动脉血气分析，密切观察有无头痛、烦躁不安、表情淡
24、漠、神志恍惚精神错乱、嗜睡和昏迷等症状。案例分析6、休息与活动稳定期适当活动，进行呼吸功能锻炼。急性发作绝对卧床，协助舒适卧位，做好皮肤护理。生活护理7、饮食腹水、水肿、尿少时限制钠水的摄入。高蛋白、高维生素、高纤维素、低碳水化合物饮食。少食多餐；案例分析健康指导1、教给病人及家属识别与自身疾病有关的诱发因素，如吸烟、刺激性气体的吸入呼吸道感染等；注意休息，避免过度劳累，掌握活动的：方法及原则，鼓励病人进行呼吸功能锻炼；指导病人进行耐寒训练；如用冷水洗脸，条件允许可进行冬游锻炼。案例分析2、指导病人进行有效咳嗽的训练，促使病人及时排除呼吸道内分泌物。爆发性咳嗽：先吸气而后声带关闭，随之胸部肌肉骤然收缩；咳嗽一声气流将痰液冲出。发声性咳嗽：嘱病人深吸气然后张口：保持声门开放后咳嗽。分段咳嗽：连续性小声咳嗽，此种方法排痰效果差，病人易疲劳，目前已较少采用3、教给病人及其家属家庭氧疗知识，使病人在出院后仍能达到连续性治疗及保健。谢谢大家的观看
