1、1例慢阻肺患者的个案 追踪案例 呼吸一病区 柳岩 查房目的 患者病情简介 科室内各护理学组追踪 护士长追踪并总结 主要内容 查房目的：评价慢阻肺患者整体护理效果。 目的 患者简介 责任护士汇报病情： 李克彬，男，89岁，40余年来患者常于受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息，多冬季发病，晨起痰多，咳较多白粘痰。病情反复发作，逐年渐加重。近两年出现活动后气喘，1月前，患者受凉后再次出现上述症状，且痰多，不易咳出，嗜睡，精神萎靡，血气分析示II型呼衰，07-05诊断为“慢阻肺急性加重”收住院。胸部CT示双下肺炎症伴胸腔积液，痰培养示广泛耐药菌鲍曼不动杆菌，双下肢水肿，全身大面积青紫，左大腿脂肪瘤一枚。08-
2、27好转出院。 阳性体征 ? 各辅助检查： ?胸部CT示双下肺炎症伴胸腔积液 ?痰培养示广泛耐药菌鲍曼不动杆菌 ?血红蛋白HGB：114g/L ?红细胞RBC：3.78*1012/L ?白蛋白(ALB)ALB：33.8g/L ?尿素氮(BUN)BUN：11.19mmol/L ?钠(NA)NA：125.0mmol/L ?C反应蛋白：48.90mg/L 目前病情及措施 ?患者嗜睡，精神萎靡，呼吸稍促，痰液粘稠不易咳出，口唇微紫，鼻导管吸氧2L/min ，鼻饲流质。 ?生命体征：T:38.6 ， P ：104，R：23， BP：122/68， SPO2：94%。 ?输液方式：静脉留置针。 ?压疮评分
3、：12分，跌倒坠床评分：12分，自理能力评分：10分。 ?潜在并发症：肺性脑病。 ?护理措施： 病情观察，生命体征监测，气道护理，发热护理，生活护理：口腔、会阴护理，雾化吸入，鼻饲护理，管道护理，皮肤护理：减压敷料及气垫床的使用，家属的健康宣教。 追踪点评 ? 当日护理组长追踪： 压疮评分不准确，这个人的感觉评估应该是轻微受限（之前是严重受限），当前 12分，应该减1分，11分更 准确。 ? 各护理学组组长追踪点评 压疮组： 存在问题：07-05患者双下肢水肿，骶尾部压红，全身大面积青紫。已给予气垫床、局部（骶尾部）减压敷料应用，左大腿脂肪瘤一枚，针对双下肢水肿无明显措施。07-05 18:0
4、0追踪已提供软枕，用来抬高双下肢。08-04 08:00再次追踪，水肿消退，08-06 08:00骶尾部皮肤及脂肪瘤完好，无破损。 追踪点评 ? 危重组 ? 优点：07-07 10:00，床单元清洁、按要求做好三短六洁，责任护士对九知道掌握好。 ? 缺点及建议：病人消瘦，应用无创呼吸机时面部与面罩间存在缝隙，漏气，在面部应用减压贴的基础上加用纱布棉条来填充缝隙处，既解决了漏气问题，又使病人感到舒适。 07-07 12:00已加用纱布棉条。 追踪点评 ? 感控组： 07-10 10:00手卫生到位，多重耐药菌的隔离措施到位。提个建议：该病人专用体温计盘内纱布有消毒液浸渍泛黄，及时更换清洁的比较好
5、。 07-10 11:00追踪已更换清洁纱布。 追踪点评 ? 基护组： 07-11口腔查看有霉菌斑，无对应措施。建议使用碳酸氢钠溶液进行口腔护理。 07-12追踪已使用碳酸氢钠溶液进行口腔护理。 07-25再次追踪口腔已无霉菌斑。 ? 气道组： 存在问题： 07-10 10:00无创呼吸机的湿化水未及时更换。（呼吸机各通路是易污染通道，应及时更换湿化水，防止加重感染。） 07-10 16:00追踪已更换无菌湿化水。 追踪点评 ? 营养组： 07-28患者消瘦，水肿，进食差，蛋白低，鼻饲流质后蛋白上升不明显，建议静脉应用白蛋白。 追踪07-29与医生沟通后静脉滴注白蛋白10g每天。 追踪08-0
6、4水肿明显消退，白蛋白较前明显上升。 追踪点评 ? 静疗组： 优点：08-01输液工具选择正确。 存在问题： 08-01标识不清晰，输入血制品、高浓度刺激性药物（白蛋白、复方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺）未另开一条静脉通路。 08-02追踪标识已更改清晰规范、采用两条静脉通路。 追踪点评 ? 护士长追踪： 一、07-05该患者的气道护理是重中之重，加强翻身、拍背，必要时给予吸痰。责任护士给予翻身拍背后，患者自行咳出痰液在口中，应用吸引器吸出。 07-11该患者翻身拍背后可自行咳出痰液，责任护士及时擦拭。 二、07-05该患者目前是型呼衰，最主要的并发症是肺型脑病，对于年轻护士来说尤其不能只依赖心电监
7、护仪提供的数据来观察患者病情，必须每小时观察患者的呼吸形态及神志的变化，强调病情变化的预见性。 07-06 20:00患者躁动，急查血气二氧化碳分压呈上升趋势，遂予以无创呼吸机应用。07-08 15:00复查血气呈好转趋势。 追踪点评 三、基础护理落实到位，以下问题须加强： 1.对于危重患者由护理组长负责，年轻护士主动参与并学习，及时申请各护理学组会诊，提供专业指导并帮助。 2.各种评分应每天动态评价，提高准确评估能力。 3.病人痰培养示广泛耐药菌鲍曼不动杆菌，加强感染控制，尤其督促家人、年轻护士及护理员加强感控理念。 4.工作中注意有效将护理常规与病人实际相结合，实施个性化护理。 小结 ? 护士长小结与评价： 1.年轻护士的专科护理水平有待进一步提高。 2.感控知识及理念需进一步全面覆盖并加强。 3.专科护理操作在临床工作中要严格按规范落实。 4.责任制整体护理要切实为病人提供全面护理。 5.需加强各学组骨干的专业性。 感谢聆听！
