1、田少为压力控制和PRVC很少使用没有时间学习和消化新的呼吸机技术很多监测指标被忽略，难以从呼吸曲线捕捉到有价值的信息没有时间及时调整呼吸机上机路径没有得到优化参数调整缺少精准调整的理论依据，过多依靠模仿和没有被证明有效地经验平均上机时间较长ARDS如何确定peep和吸呼比？究竟哪个通气方式好？如何确定和调整压力支持？为什么使用压力控制通气下的A/C模式，患者潮气量相比容量控制下明显增加？压力控制和容量控制到底哪个好？自主呼吸究竟该不该被保留？人机对抗情况下，除了应用镇静还有其它方法吗？例如是否可以通过呼吸机的调整减少甚至避免对抗？A/C模式是否可以抑制患者的自主呼吸？以前呼吸机的PCV有流速设
2、置，现在以压力上升时间替代，这是为什么？是否可以从SIMV上机？如果可以A/C模式是否没有太多意义？什么情况下开始进行脱机？呼吸机上哪些指标可以说明患者自主呼吸能力的恢复？使命挽救生命，恢复质量上机的主要目的氧和清除CO2恢复呼吸肌力量机械通气价值观（准则）最短的上机时间不缺、不过最小的总呼吸做功最少的通气量支持最小的气道压力人机协调流速和潮气量按需供应呼吸机参数根据呼吸力学指标进行调整氧和-PaO2PEEPFiO2清除CO2-PaCO2分钟通气量呼吸频率*潮气量送气压力PSV吸/呼气时间呼吸肌疲劳的消除与力量的恢复通气方式与模式PSV水平调节控制通气的比例流量传感器种类：压差、热丝作用直接测
3、量压力通过压力差计算流速计算潮气量：Vt=流速*吸气时间监测呼吸频率呼气阀呼气阀关闭与开放完成呼吸机的送气与患者的呼气送气停止时呼气阀关闭，实现吸气暂停通过控制呼吸阀开启压力制造PEEP/CPAP细菌过滤器吸气端过滤器避免细菌弥散进入呼吸机内部管道吸气控制阀此阀作为执行机构，接受CPU的指令实现使用者预置的参数及功能阀门开启开始送气，阀门关闭停止送气阀门开启的时间决定吸气时间阀门开口的大小决定送气气流的速度切换 指呼吸机由吸气向呼气的转换，可以通过以下方式实现：时间：当吸气时间达到预置值时，呼气阀开放，用于压力控制下容量：当潮气量达到预置值时，呼吸阀开放，用于容量控制下流速：当吸气流速降低至预
4、置值（相对于峰流速的某一个比例）时，呼吸阀开放，多数用于用于PSV的切换压力：当吸气峰压达到预置值时，呼吸阀打开，用于压力报警触发按照触发所以依据的信息不同分为：压力触发：当气道压力相对于基础压力（PEEP或零）下降某个数值（灵敏度）时，呼吸机开始送气，较早的呼吸机采用的触发形式。流速触发：在呼气结束后，当气道内气体流速较基础流速增加某个数值（灵敏度）时，呼吸机开始送气按照诱因的不同时间（或频率）患者手动指令性通气呼吸机按照预设的潮气量或者吸气压力送气称指令性通气，也称强制性通气;A/C模式下的通气均为指令性通气；SIMV模式下包含指令性通气，即其中S和M代表指令性通气。指令性通气以下两种方式
5、被触发时间触发，根据设置的频率，每隔一个呼吸周期启动一次；患者触发，如果患者的吸气达到或者超过触发灵敏度，呼吸立即启动一次指令性通气。自主呼吸此模式下，呼吸机不提供指令性通气，患者的吸气仅能够触发压力支持和为满足所需潮气量的按需气流；SIMV中的I代表自主呼吸；自主呼仅能够被患者吸气触发，即当患者的吸气达到或者超过灵敏度时，呼吸机释放按需气流和压力支持。工程上做功概念：在一定时间内力乘以其作用的物体在力的方向上所移动的距离呼吸功：在一定时间内气道压力乘以在其作用下产生的潮气量（P*Vt）WOBimp（附加呼吸做功Work of Breathing impused J/L）WOBimp指病人在自
6、主呼吸时，克服呼吸机送气阀、呼吸回路、湿化器、气管插管等阻力附加所做的功；WOBimp的正常值约在0.40.7J/L；若0.75J/L则说明呼吸肌容易疲劳，做功过大，此时可调节增加Ps；若0.3J/L则说明呼吸肌的做功能力很差，所做的功根本不能克服呼吸机附加的阻力，此时观察一下触发灵敏度是否处于较灵敏水平。呼吸机作用提供最低的通气保证呼吸肌获得休息和锻炼呼吸机工作的本质控制通气或自主呼吸被触发的过程注：自主呼吸被触发指在自主呼吸模式下PSV被触发上机的过程上机的过程上机的过程实际就是以通气量为目标，不断改变做功比例（患者做功比呼吸机做功）的过程；从呼吸机完全做功到呼吸机和患者共同做功，最后在确
7、认患者可以完全承担呼吸做功的情况下脱机。卓越呼吸机教室驱动方式气动电动电动电控通气控制方式容量控制（VCV）压力控制（PCV）压力调节容量控制（PRVC）基础呼吸模式辅助控制通气（A/C）步间歇指令通气（SIMV）自主呼吸（SPONT.）加强治疗模式：双水平气道正压通气智能通气小闭环通气（PPS、PAV、SMARTCARE）：当患者有自主呼吸时才可以考虑应用的模式,自动调整PSV大闭环通气（ASV）：适用性支持通气，可以用于机械通气的各个阶段，无论患者的自主呼吸是否存在都可以应用。 自动调整：Vt、RR、I:E、PSV、吸气压力、流速、模式。全闭环：intellivent ASV可调功能及参数
8、通气控制： 潮气量、呼吸频率、吸气时间（吸呼比）、触发灵敏度、基础流速、PSV、压力上升时间（压力坡度）、呼气灵敏度（ETS）、叹息氧和控制： 吸入氧浓度、PEEP/CPAP、吸气压力持续时间、吸气暂停、肺复张工具加药功能： 雾化 安全： 后备通气（backup）监测系统数字：总通气量、自主呼吸通气量、总呼吸频率、自主呼吸频率、气道压力、呼气末正压、内源性PEEP、气道阻力、肺部顺应性、浅快呼吸指数、呼吸做功等图形：压力（流速、容量）时间曲线，呼吸环酷屏：通过屏幕上的动态肺模型显示患者的状况报警系统及提醒压力通气量机器故障提示空氧混合器高压储气罐CPU测量O2AIR 3.5Kg0.35MPa呼
9、吸机工作原理示意图呼吸机工作原理示意图电动指令输出涡涡轮轮通气控制方式容量控制应用的公式潮气量=流速*吸气时间常见的两种容量控制的方式恒定流速、容量切换 多数呼吸机采用恒定流速、时间切换优势容量恒定不足容易出现设定的流速和潮气量与患者的需求不同步，人机协调性较差，呼吸做功较高；气道峰压高于平台压，肺内承受较高的剪切力，不利于呼吸肌均匀做功只能通过吸气暂停功能有限延长吸气平台，但较短的吸气平台并不能明显提高气体在肺内的弥散应用以潮气量的恒定为主要需求的通气需要选择此方式需要观察患者的耐受表现，以调整适合患者需要的吸气时间或者流速需要密切监测气道峰压，设置合适的压力报警范围卓越呼吸机教室容量控制方
10、式容量控制方式预设预设 VT容量切换容量切换CL & Raw影响压力影响压力FlowL/mPressurecm H2OVolumemL预设峰流速预设峰流速流速恒定流速恒定 容量切换容量切换压力控制应用的公式肺顺应性C=Vt/P气道阻力=P/flow常见的两种压力控制方式多数呼吸机使用：时间切换，压力限制，压力上升时间恒定 注：此方式人机协调性好、患者舒适度高。很少呼吸机使用：时间切换，压力限制，流速恒定 注：此方式由于限制了流速，所以人机协调性较差，现 在已经很少被使用优点流速可以根据患者需求改变（通过调节流速控制平台期的呼吸机除外）潮气量可根据患者需求改变气道峰压近于平台压，可以使气道峰压最
11、小；具有较长的压力平台，同样潮气量情况下平均压较容量控制高，有助于气体在肺内的弥散，也就有助于提高氧和效果，同时避免剪切力过于集中在某个局部，呼吸肌做功较为均匀缺点：潮气量随气道阻力和顺应性的变化而变化；容易出现过度通气或者通气不足。应用使用时需要密切监测潮气量，选择合适的通气量报警范围不断改变设置压力直至监测到的呼出潮气量与使用者的期望值一致观察患者的耐受表现和“时间-压力”曲线，调整合适的压力上升时间压力控制方式压力控制方式压力压力流速流速潮气量潮气量(L/min)(ml) 压力限制压力限制 时间切换时间切换cmH2O压力上升时间定义以获得恒定潮气量为目标的压力控制通气呼吸机以压力限制时间
12、切换方式即定压方式实施指令性通气；为了获得恒定的潮气量（医生设置），呼吸机自动改变限制压力（吸气压力）和传统的容量以及压力控制一样，此方式下同样可以实施辅助控制通气（A/C模式）和同步间歇指令通气（SIMV）；经常被以下英文缩写表示PRVC、AUTOFLOW、APV等优点：即方便人机协调性的控制，又可以获得患者所需要的稳定的潮气量结合了容量与压力控制通气的优点避免了过度通气和通气不足缺点未发现有明显的不足推荐以此方式为主进行机械通气使用时注意：需要设置合理的安全压力（有的呼吸机通过报警的上限设置限制压力）应用适用各种上机的患者只要设置合适的限制压力就会确保通气的安全如果实际需要的压力高于设置的
13、压力限制，呼吸机将无法释放目标潮气量，呼吸机上会出现相关提示，这时需要使用者考虑是否可以提高压力限制，如果气道压力不能继续提高，则需要考虑提高呼吸频率以达到患者需要的分钟通气量 卓越呼吸机教室需要设置的参数包括：容量控制方式下需要设置的全部参数；压力上升时间（以往在压力控制方式下才需要设置）限制压力工作原理呼吸机始终采用时间切换压力限制方式提供指令性通气在此方式被启动后，呼吸机以安全为原则根据设定的目标潮气量采用相对较低的压力进行第一次送气；如果呼吸机监测到的呼出潮气量小于目标值（由医生设置），则呼吸机在下一次通气时按照比第一次高的压力水平送气，一般每次增加不超过2cmH2O,直到实际潮气量与
14、目标一致；对于与上面相反的情况，呼吸机将不断降低压力水平已达到目标潮气量；呼吸机监测每一个呼吸周期的呼出潮气量，在下一个呼吸周期内即可进行压力调整注：以上是相对较为合理、简单实现此模式的方法，有些呼吸机采用先按照容量控制方式释放目标潮气量，然后把测到的平台压作为吸气压力进行压力控制通气。当发现潮气量偏离目标值时，再重新进行如前所述的过程。卓越呼吸机教室呼吸模式A/C的涵义A-辅助通气当患者的自主吸气努力达到或者超过触发灵敏度时，呼吸机提供一次指令性通气。C-指令性通气如果没有患者触发，呼吸机按照设置的频率提供指令性通气。此模式的特点呼吸机最大限度地承担呼吸做功；此模式下呼吸机的设置频率意味着呼
15、吸机每分钟最低提供的指令性通气的次数；如果患者触发呼吸机的次数超过设置的频率，则呼吸机按照患者的触发频率提供指令性通气卓越呼吸机教室优势患者在此模式下从呼吸机得到最大限度的支持，可以让呼吸肌较为充分地休息；配合镇定措施有助于降低氧消耗。不足不能够通过设置呼吸机频率压制患者过快的呼吸；如果患者呼吸频率过快，此时客观上呼吸机在支持浅快通气；由于此模式下患者基本不需要用任何力气就可以获得需要的全部通气量，长时间应用此模式，不利于呼吸肌力量的恢复和锻炼，容易出现患者对呼吸机的依赖情况规范上机的第一步如果从其它模式开始，有可能加重呼吸肌的疲劳，不利于呼吸肌的休息促使患者出现自主触发方法：下调呼吸机设置频
16、率降低指令性通气的分钟通气量在此模式下呼吸肌力量评价与锻炼 可以通过以下两种简单方式观察患者呼吸肌的力量和适当对其进行锻炼降低呼吸机设置频率，以期更多地通过患者来触发指令性通气，观察总呼吸频率或者分钟通气量是否仍然能够维持所需要的水平；降低触发灵敏度，观察患者的触发频率是否能够长时间稳定在原有的水平SIMV的涵义S：同步，与A/C模式中的A具有同样的意义在触发窗内患者的吸气可以导致指令性通气被触发I：间歇，与自主呼吸模式（SPONT.）具有同样的意义触发窗外（间歇窗），患者的吸气只能够触发压力支持(PS)；M：指令，与A/C模式中的C具有同样的意义在触发窗内若无患者触发, 呼吸机在一个呼吸周期
17、结束时自动启动一次指令性通气。触发窗的定义触发窗的时间为指令性通气呼吸周期的1/4；触发窗的位置一般处在呼吸周期的开始或者末端；可以通过改变呼吸机的设置频率改变触发窗的数量，呼吸频率降低，触发窗数量变少；当呼吸频率设置为零时，没有指令性通气，也就没有触发窗，此时相当于SPONT.模式。特点在患者没有自主呼吸或者没有触发的情况下，此模式与A/C模式没有区别；此模式下呼吸机有限度地承担呼吸做功，自主呼吸、控制通气、辅助通气三种形式交替出现；此模式下呼吸机的设置频率意味着呼吸机每分钟只能提供的指令性通气的次数；如果患者一分钟触发次数超过呼吸机设置得频率，呼吸机只按照设置频率提供指令性通气，超出设置频
18、率的部分，呼吸机提供压力支持；总呼吸频率始终等于患者在触发窗外触发的次数与呼吸机设置频率之和。应用如果A/C模式下患者的各项指标均稳定在正常范围且具有一定的自主呼吸的力量，则可以尝试应用此模式进入脱机阶段；此模式下，医生需要做的实际就是根据情况增加或减少呼吸机的支持，以期尽早地脱机，主要的通气调节参数是呼吸频率和PSV；呼吸频率增加，指令性通气比例上升，自主锻炼减少，反则指令性通气比下降，自主锻炼增加；PSV增加，患者吸气做功下降，反则增加。一般从15cmH2O开始一直下降到5cmH2O；此模式下，需要开启并设置后备通气。定义没有指令性通气的模式，潮气量的多少、呼吸频率的高低完全由患者自主控制
19、，呼吸机仅提供克服回路、插管等额外阻力的压力支持。特点及应用此模式式主张患者自主吸气，呼吸机仅提供有限的辅助，即压力支持；此模式下可调整的通气参数只有压力支持；脱机前需要在此模式下针对撤机指标进行观察，带这些指标稳定在正常范围后方可脱机；需要开启并设置后备通气。完全控制通气：完全呼吸机做功镇定或加大通气支持A/C：完全控制通气根据呼吸力学指标调整通气参数：确保最小的通气损伤逐步降低氧和设置：FiO2、PEEP模式转化条件：血气以及通气 指标正常、可以进行呼吸肌锻炼自主呼吸与控制通气并存：呼吸机与患者共同做功：主要通过降低呼吸频率逐渐减少指令性通气的支持SIMV：减少控制通气频率：最初可以先保持
20、A/C模式的频率不变PSV：起始值要确保患者获得与A/C模式一样的潮气量，一般设置在15cmH2O模式转换条件：在呼吸频率设置在1的时候仍能维持满意潮气量和呼吸频率辅助型自主呼吸：以患者做功为主主要通过降低PSV水平使患者在正常阻力条件下完成自主呼吸SPONT.控制通气完全停止根据患者呼吸肌的力量决定PSV水平调整PSV时需要观察潮气量和频率的变化，确保潮气量的降低和呼吸频率的增加处在可接受的水平PSV从15cmH2O下调至8mH2O准备撤机状态：完全患者做功PSV最低下调至8cmH2O至5cmH2O撤机条件：患者在完全做功状态下持续保持满意、稳定的呼吸状态和具有满意的血气指标卓越呼吸机教室频
21、率(C)患者吸气(A)手动VtPc指令性通气卓越呼吸机教室触发窗外患者吸气(I)PSV频率(M)触发窗内患者吸气(S)手动Vt Pc自主呼吸指令通气卓越呼吸机教室患者吸气PSV呼吸机的精准设置氧和-PaO2PEEPFiO2清除CO2-PaCO2分钟通气量呼吸频率*潮气量送气压力PSV吸/呼气时间呼吸肌疲劳的消除与力量的恢复通气方式：改变协调性和通气安全模式：限制或允许患者对呼吸做功的负担PSV水平：改变呼吸机支持强度呼吸机频率：改变控制通气的比例模式恢复呼吸肌的作用休息与疲劳的释放辅助/控制通气（A/C、SCMV、IPPV）力量的锻炼与恢复同步间歇指令通气(SIMV)改变呼吸频率改变PSV确认
22、呼吸肌的力量自主呼吸模式（SPONT.）参数的设置纠正氧和与CO2氧和-PaO2PEEPFiO2清除CO2-PaCO2分钟通气量呼吸频率*潮气量送气压力PSV吸/呼气时间呼吸肌疲劳的消除与力量的恢复通气方式与模式PSV水平调节控制通气的比例PEEPARDSCOPD最佳PEEPFiO2延长屏气或者吸气平台时间容量控制方式下的吸气暂停压力控制方式下的反比通气肺复张氧和-PaO2PEEPFiO2清除CO2-PaCO2分钟通气量呼吸频率*潮气量送气压力PSV吸/呼气时间呼吸肌疲劳的消除与力量的恢复通气方式与模式PSV水平调节控制通气的比例分钟通气量潮气量（吸气压力）与呼吸频率吸呼比峰流速（仅在容量控制
23、下需要设置）压力支持代谢：体重，性别，年龄，.标准分钟通气量=理想体重*0.1升/公斤/分钟病种：阻塞/通气，限制/换气， 病情：轻重，气道压/气压伤，血流动力学，RRVT? otis公式Minimal WOB克服弹性elastic克服阻力resistivefWOBf targetf target=F（Re,C,MV,Vd）最小做功计算法1+2a*RCexp*(MV-f*Vd)/Vd-1ftarget = a*RCexp 分钟通气量标准分钟通气量=理想体重*0.1升/公斤/分钟潮气量与呼吸频率呼吸频率（OTIS公式）潮气量=分钟通气量/呼吸频率吸气压力C=V/P-P=V/C吸呼比、吸气时间、呼
24、气时间？RCexp（呼气顺应性阻力常数，又称呼气时间常数）RCexp的值决定呼气排空肺内气体所需的时间。有以下准则：呼气时间 肺内气体排空率1RCexp 75782RCexp 88923RCexp 95974RCexp 995RCexp 99.99由此可见通气中呼气时间少于3RCexp，则废气有机会在肺内积存，增加AutoPEEP可能。分钟通气量标准分钟通气量=理想体重*0.1升/公斤/分钟潮气量与呼吸频率呼吸频率（OTIS公式）潮气量=分钟通气量/呼吸频率吸气压力C=V/P-P=V/C吸呼比（呼气时间常数）峰流速（仅在容量控制下需要设置）气道峰压: Paw= Flow x R+VT/C+PE
25、EP压力支持？压力支持的作用在没有任何帮助的情况下，上机的患者需要克服呼吸机外回路包括管道、湿化器、气管插管等所产生的阻力进行自主呼吸额外做功，而PSV的产生就是为了避免这些额外的做功，给患者还原一个正常呼吸的感觉。分解压力支持的工作原理患者触发呼吸机，呼吸机开始送气；在压力上升时间指令作用下呼吸机自动计算送气流速，当呼吸回路内的压力增加到设置的PSV水平时，为了不使得压力继续增加，送气气流的流速开始下降，而为了补偿系统顺应性在吸气后期的增加和漏气，送气气流不会立即停止，否则就难以保持PSV处在设置的水平上；当送气气流流速下降到某一水平（由呼气灵敏度控制）时，送气气流立即停止，这也就是所谓的流
26、速切换。压力支持的设置设定Ps，令病人自主呼吸的InspFlow在比较生理的吸气流速50-80L/min之间，此Ps即为合适的Ps。PSV与PCV有什么区别？PSV是流速切换，它的使命是克服额外阻力，当其使命完成后就试图立即停止工作，患者需要承担为了获得所需潮气量的大部分做功；PCV是时间切换，它的使命是把触发呼吸机的人所需要的全部送给他，并且还通过维持设置的吸气时间加强弥散作用，患者所用的力气仅仅是触发呼吸那么一点。PCV不仅可以被患者触发也可以被手动和时间触发，而PSV只能在SIMV和自主呼吸模式下被患者触发。通气参数设置的基本原则达到通气目标所做的呼吸功最低最小分钟通气量标准分钟通气量=理想体重*0.1升/公斤/分钟潮气量与呼吸频率呼吸频率（OTIS公式）潮气量=分钟通气量/呼吸频率吸气压力C=V/P-P=V/C吸呼比（呼气时间常数）峰流速（仅在容量控制下需要设置）计算压力: Paw= Flow x R+VT/C+PEEP压力支持医生PaO2PEEPFiO2PaCO2分钟通气量智能通气模式ASVARDS或COPD影响呼吸频率*潮气量送气压力吸/呼气时间呼吸肌疲劳的消除与力量的恢复患者的吸气力量影响模式PSV水平更舒适、更安全、更有效更舒适、更安全、更有效
