1、肺 炎中山大学附属第一医院呼吸内科郭 禹 标2【概述】 包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症3 感染：最常见 其他： 理化因素、免疫损伤、过敏、药物 我国肺炎居人口死因第5位 近年来，肺炎总病死率有上升趋势4 发热、咳嗽、咳痰 肺浸润炎症体征、X线改变 病情严重者有气体交换障碍 肺炎治愈后结构功能不损害5 病因分类 地点分类 解剖分类 6一、病因分类一、病因分类 有利于选用适当的治疗药物有利于选用适当的治疗药物( (一一) ) 细菌性肺炎 最常见，约占80%1需氧革兰染色阳性球菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等血性链球菌等2需氧革兰染色阴性菌
2、 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等绿脓杆菌等3厌氧杆菌 棒状杆菌、梭形杆菌等棒状杆菌、梭形杆菌等7细菌变迁：细菌变迁： 近近20年来，肺炎球菌比例年来，肺炎球菌比例 G杆菌比例杆菌比例(肺克、绿脓肺克、绿脓) 新病原菌新病原菌(军团菌军团菌)出现出现 此种情况，与抗生素的普遍使用、细菌性肺炎的发生环境改变等有关。8续 : 一、病因分类(二) 病毒性肺炎 腺v、RSV、流感v、CMV等 (三) 支原体肺炎 肺炎支原体(四) 真菌性肺炎 白色念球菌、曲菌等(五) 其它病原体所致肺炎 立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等(六) 物理化学及过敏因素所致肺炎 放
3、射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎9二、地点分类二、地点分类 （细菌性肺炎）（一）社区获得性肺炎（一）社区获得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 非住院患者所患的肺炎，以及住院患者非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后在住院后4848小时内或特殊病原菌在潜伏期小时内或特殊病原菌在潜伏期1010天内所发生的肺炎天内所发生的肺炎特 点： 肺炎球菌肺炎球菌占占40% G 杆菌杆菌占占20 %10续 : 二、地点分类（二）医院内获得性肺炎二）医院内获得性肺炎 (Nosocomial pneumonia，NP)特特 点点 : 多继发于各种原发疾病的危重患者多
4、继发于各种原发疾病的危重患者 G杆菌比例高杆菌比例高 常为混合感染常为混合感染 耐药菌株多（耐药菌株多（1835%） 病死率高病死率高病原分布病原分布： G 杆菌杆菌50% 肺炎球菌肺炎球菌30% 金金 葡葡 菌菌10% 其它（其它（MRSA、真菌、病毒、真菌、病毒、 机会致病菌）机会致病菌）10% 11（附： 医院内获得性支气管-肺感染诊断标准） 入院入院4848小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一者：咳痰性状改变，并符合下列标准之一者： 1 1发热、肺部罗音，或与入院时X线比较，显示新的炎性病变。 2经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞
5、25个/低倍视野，或两者比例3.99kPa3.99kPa，脉率，脉率100/min30ml/hr30ml/hr3. 3. HbHb、HCTHCT恢复至基础水平恢复至基础水平572血管活性药物的应用血管活性药物的应用 在扩容、纠酸后使用在扩容、纠酸后使用 维持收缩压在维持收缩压在 9090100mmHg100mmHg 药物选择：药物选择：高排低阻型休克高排低阻型休克 (hyperdynamic shock) 升压收缩血管为主（间羟胺、多巴胺）升压收缩血管为主（间羟胺、多巴胺）低排高阻型休克低排高阻型休克 (hypodynamic shock) 血管扩张药为主血管扩张药为主 ( (苄胺唑啉、异丙肾
6、苄胺唑啉、异丙肾上腺素、东莨菪碱上腺素、东莨菪碱) )续续 : 感染性休克的治疗感染性休克的治疗583控制感染控制感染 青霉素加大剂量青霉素加大剂量 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类类 联合用药：第三代头孢菌素联合用药：第三代头孢菌素+ +氨氨基糖苷类基糖苷类续续 : 感染性休克的治疗感染性休克的治疗594糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 病情危重、全身毒血症状严重病情危重、全身毒血症状严重 经上述处理休克无缓解经上述处理休克无缓解 使用有效抗生素前提下，短期静使用有效抗生素前提下，短期静脉使用脉使用续续 : 感染性休克的治疗感染性休克的治疗605纠正水、电解质和酸碱
7、紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱6预防多器官功能衰竭（预防多器官功能衰竭（MOSF） 急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭： 血容量补足而尿量血容量补足而尿量400ml/24hr400ml/24hr，比重比重1.0181.018 心功能不全：补液过多过快或中心功能不全：补液过多过快或中毒性心肌炎毒性心肌炎 ARDS续续 : 感染性休克的治疗感染性休克的治疗61【预 后】预后良好，但存在以下因素时预后差：预后良好，但存在以下因素时预后差： 年老体弱，原有慢性心、肺、肾、年老体弱，原有慢性心、肺、肾、肝及代谢基础疾病者；肝及代谢基础疾病者； 体温和白细胞计数不高者以及免疫体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者
8、；缺陷者； 病变广泛、多叶受累者；病变广泛、多叶受累者； 严重并发症，如有感染性休克者严重并发症，如有感染性休克者。62【预防】 1避免诱因避免诱因 2注射注射肺炎球菌荚膜多糖疫肺炎球菌荚膜多糖疫苗苗： 老弱体衰和免疫功能减退者老弱体衰和免疫功能减退者63其他病原体肺炎 64致病菌致病菌症状体征症状体征 X X线征象线征象 首选抗生素首选抗生素 其他 金黄色金黄色葡萄葡萄球菌球菌 全身毒血症状全身毒血症状及呼吸系统症及呼吸系统症状严重状严重1.多形多形性、易性、易变性变性2.气液气液空洞空洞1.院外感染院外感染:大剂大剂量量PG; 2.院内感染院内感染:耐酶耐酶青霉素青霉素(头孢菌头孢菌素素)
9、 +氨基糖苷氨基糖苷类类;MRSA:万古万古霉素、替考拉宁霉素、替考拉宁;3.积极早期引流积极早期引流原发病灶原发病灶常有常有转移、转移、迁徒迁徒性化性化脓病脓病灶灶肺炎肺炎克雷白克雷白杆菌杆菌 起病急起病急,毒血症毒血症状及呼吸系统症状及呼吸系统症状严重，痰呈粘状严重，痰呈粘稠脓性、带血稠脓性、带血, 灰绿色或灰绿色或砖红色砖红色、胶冻状胶冻状。多样性多样性, , 多发性多发性蜂窝状蜂窝状肺脓肿肺脓肿、叶间隙叶间隙下坠下坠。第二、第三代第二、第三代头孢菌素或氧头孢菌素或氧哌嗪青霉素哌嗪青霉素+氨基糖甙类氨基糖甙类 病死病死率较率较高高,为为20%50%65致病致病菌菌症状体征症状体征 X X
10、线征象线征象 首选首选抗生素抗生素 其他 肺炎肺炎支原支原体体 呼吸道症状轻呼吸道症状轻微微。起病较缓。起病较缓慢、慢、阵发性刺阵发性刺激性呛咳激性呛咳,咳少咳少量粘痰量粘痰间质性肺炎间质性肺炎或斑或斑片状融合性片状融合性支气支气管肺炎管肺炎，形态多，形态多样，呈样，呈游走性游走性，病变病变34w自行自行消散（消散（自限性自限性）。）。大环内大环内酯类抗酯类抗生素生素:红红霉素霉素 近年近年发病发病率有率有所增所增加加(15% 20%) 真菌真菌 起病缓慢、咳起病缓慢、咳嗽、低热或高嗽、低热或高热、粘痰热、粘痰（念珠念珠菌感染咳多量菌感染咳多量白泡沫塑料状白泡沫塑料状稀痰稀痰）无特征性无特征性
11、：肺炎：肺炎型型(白念白念,曲菌曲菌),支支气管肺炎型气管肺炎型,肺脓肺脓肿型肿型(曲菌曲菌,白念白念),炎症肿块型炎症肿块型(隐球隐球菌菌,组织胞浆菌等组织胞浆菌等),曲菌球曲菌球,胸膜炎型胸膜炎型氟康唑氟康唑,两性霉素两性霉素B, 5-氟胞氟胞嘧啶嘧啶多继发多继发于广谱于广谱抗生素、抗生素、免疫抑免疫抑制剂长制剂长期使用期使用史史 66致病致病菌菌症状体征症状体征 X X线征象线征象 首选首选抗生素抗生素 其他 病毒病毒 症状通常较轻症状通常较轻，但起病较急，但起病较急，发热、头痛、发热、头痛、全身酸痛、倦全身酸痛、倦怠较突出。咳怠较突出。咳嗽、少痰、咽嗽、少痰、咽痛等。痛等。小儿或老年人
12、小儿或老年人易发生重症肺易发生重症肺炎炎，甚至，甚至ARDS。 肺纹理增多肺纹理增多,小小片状或广泛浸片状或广泛浸润，润，以肺间质以肺间质炎症改变为主炎症改变为主，严重者双肺弥严重者双肺弥漫性结节性浸漫性结节性浸润。不同病毒润。不同病毒有不同有不同X线征象。线征象。病毒唑病毒唑,阿昔洛阿昔洛韦韦,更更昔洛韦，昔洛韦，金刚烷金刚烷胺胺多爆发或多爆发或散发流行散发流行,儿童较成儿童较成人常见。人常见。治疗以对治疗以对症为主。症为主。67金葡菌肺炎68支原体肺炎69曲菌球70小小 结结 掌握掌握肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎的病理，临床的病理，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗。表现，诊断，鉴别诊断和治疗。 熟悉熟悉葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎，肺炎克雷白肺炎克雷白杆菌肺炎杆菌肺炎，支原体肺炎支原体肺炎和和病毒性病毒性肺炎肺炎的病理，临床特点，诊断和治的病理，临床特点，诊断和治疗。疗。71谢谢!
