1、有关糖尿病的共识l美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADA） 2014年糖尿年糖尿病医学诊疗标准病医学诊疗标准l加拿大糖尿病协会（加拿大糖尿病协会（CDA） 2013版糖版糖尿病防治指南尿病防治指南l中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会2013年版中年版中国国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）型糖尿病防治指南（征求意见稿） 有关老年糖尿病的共识l20122012.7 老年糖尿病患者保健新声明老年糖尿病患者保健新声明 ( (国际老年病学和老年医学协会、国际老年病学和老年医学协会、欧洲老年糖尿病工作小组以及国际糖尿病专家专责小组）欧洲老年糖尿病工作小组以及国际糖尿病专家专责小组）改善老年人糖改
2、善老年人糖尿病保健的第一步尿病保健的第一步l2012.10 2012.10 老年糖尿病共识老年糖尿病共识 ( (美国糖尿病学会美国糖尿病学会(ADA)(ADA)和美国老年医学会和美国老年医学会(AGA)(AGA) ）l20132013老年老年2 2型糖尿病管理全球指南型糖尿病管理全球指南( ( 国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟(IDF(IDF ) ) ） l2013 2013 老年糖尿病诊疗措施专家共识老年糖尿病诊疗措施专家共识 ( (中国老年学学会老年医学会中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会、老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组老年内分泌代谢专业委员会、老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组
3、 ） 目 录l老年老年糖尿病糖尿病概述概述l老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗策略l老年糖尿病治疗措施老年糖尿病治疗措施l合并症的防治合并症的防治 目 录l老年老年糖尿病糖尿病概述概述l老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗策略l老年糖尿病治疗措施老年糖尿病治疗措施l合并症的防治合并症的防治 糖尿病概述 是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而导致慢性血葡萄糖增高为特征的代谢性疾病。v久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变；v每年因糖尿病死亡300万以上，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第3大杀手。糖尿病发生慢性并发症危害糖尿病发生慢性并发症危害失明危害危害后果后果中风冠心
4、病肾衰截肢人类致死致残的主要原因人类致死致残的主要原因International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2006n 糖尿病糖尿病n 糖尿病前期糖尿病前期8倍倍中国糖尿病病人：中国糖尿病病人：9240万万居世界前列居世界前列全球糖尿病病人：全球糖尿病病人：2.46亿亿2型糖尿病占型糖尿病占90%患病率患病率 (%)糖尿病流行现状糖尿病流行现状Yang W, et al. NEJM, 2010中国糖尿病病人：中国糖尿病病人：9240万万居世界前列居世界前列中国老年糖尿病病人：中国老年糖尿病病人：3538万万，患病率患病率20.4%，占总患病人数占总
5、患病人数38.1%中国2型糖尿病患病率显著上升Yang W et a. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101DeFronzo R.A. et al., Diabetes Care (1998)在在2 2型糖尿病诊断时，型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在糖尿病进程正常代偿期糖尿病胰岛素抵胰岛素抵抗抗空腹血糖空腹血糖胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足2型糖尿病的发病机制糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急
6、性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核10注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L糖代谢状态（WHO 1999）11糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（
7、IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-7.0%), 则进入下一步则进入下一步主要治疗途径主要治疗途径备选治疗途径备选治疗途径DPP-4抑制剂抑制剂DPP-4抑制剂抑制剂DPP-4抑制剂抑制剂DPP-4抑制剂抑制剂DPP-4抑制剂抑制剂2012 ADA/EASD立场声明 推荐流程起始起始单药治疗单药治疗两药联合治疗两药联合治疗三药联合三药联合治疗治疗更复杂的胰岛更复杂的胰岛素治疗方案素治疗方案Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-1379.2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程糖尿病的血糖控
8、制流程糖尿病的血糖控制流程当当HbA1c 9.0%二甲双胍GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗单药治疗*GLP-1 RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2*基础胰岛素SU/GLN若治疗若治疗3个月后，个月后，HbA1c未达标，则开未达标，则开始三种药物联合治疗始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片两种药物联合治疗两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物两种药物联合治疗联合治疗三联种药三联种药物合治疗物合治疗胰岛素胰岛素其他药物其他药物GLP-1 RADPP4-i考来维仑AG-iSGL
9、T-2*基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+胰岛素强化治胰岛素强化治疗疗*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据不良反应少或可能获益需谨慎使用GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素样多肽胰高血糖素样多肽1受体激动剂受体激动剂二肽基肽酶二肽基肽酶4抑制剂抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂钠钠-葡萄糖协同转运蛋白葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂抑制剂药物药物噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类生活方式干预生活方式干预 (包括使用药物
10、干预降低体重包括使用药物干预降低体重)无症状无症状有症状有症状Garber AJ, Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-336.二线药物指南治疗路径力求达到最佳平衡患者远期预后患者远期预后疗效疗效安全安全 二甲双胍国内外指南均推荐为首选或一线用药 糖苷酶抑制剂国内唯一说明书 中标明有糖尿病前期服用适应症的降糖药物。 格列酮类一般不推荐非胰岛素促泌剂非胰岛素促泌剂促泌剂胰岛细胞分泌胰岛素促进肾脏或肝脏功能不全年纪较大低血糖禁用胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类营养不良身体状态有改变患者肾上腺功能不全垂体机能减退患者不按时用餐血糖下降
11、慎用是格列本脲肠促胰岛素 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：西格列汀、沙格列汀 胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：艾塞那肽基于肠促胰素的治疗家族基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗二肽基肽酶二肽基肽酶（DPP-4)抑制剂抑制剂西格列汀、沙格列汀胰高血糖素样多肽胰高血糖素样多肽-1(GLP-1) 受体激动剂受体激动剂艾塞那肽基于基于Exenatide的治疗的治疗人人GLP-1类似物类似物DPP-4抑制剂的作用机制 活性肠促胰岛激素活性肠促胰岛激素GLP-1和和GIP释放释放餐前及餐后餐前及餐后葡萄水平葡萄水平摄食摄食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1) 肝糖生成肝糖生成胃肠道胃肠道D
12、PP-4 酶酶失活的失活的GLP-1XDPP-4抑制剂抑制剂肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素胰岛素(GLP-1& GIP) 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周组织对外周组织对葡萄的摄取葡萄的摄取DPP-4抑制
13、剂特点l不同的不同的DPP-4DPP-4抑制剂具有不同的药理学及药代动力抑制剂具有不同的药理学及药代动力学特点，这决定了不同的临床应用选择学特点，这决定了不同的临床应用选择lDPP-4DPP-4抑制剂选择性越高，副作用越小，临床应用抑制剂选择性越高，副作用越小，临床应用越安全越安全lDPP-4DPP-4抑制剂单药降糖疗效不劣于二甲双胍、抑制剂单药降糖疗效不劣于二甲双胍、SUSU及及TZDTZD，优于伏格列波糖，优于伏格列波糖 GLP-1GLP-1对人体有多种生理作用对人体有多种生理作用*在动物研究中肝肝肝糖输出肝糖输出 胰岛素分泌（葡萄糖依赖胰岛素分泌（葡萄糖依赖性）和性）和细胞细胞敏感性敏感
14、性胰高血糖素分泌胰高血糖素分泌(葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性) 胰岛素合成胰岛素合成细胞细胞量量*胰腺胰腺脑脑 能量摄入能量摄入*胃肠道胃肠道 蠕动能力降低蠕动能力降低特殊情况下胰岛素的应用特殊情况下胰岛素的应用初诊T2DM高血糖：使用胰岛素强化治疗围手术期感染及合并严重并发症中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿二甲双胍二甲双胍胰岛素胰岛素糖苷酶糖苷酶 抑制剂抑制剂TZDsDPP-IV 抑制剂抑制剂促分泌促分泌剂剂降糖药物降糖药物: : 不同作用机制的联合不同作用机制的联合一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常血管事件可能会
15、抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处范围所带来的益处诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策对策应定时定量进餐;进餐量少时相应减少药量；有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少 低血糖的诱因与对策低血糖的诱因与对策运动量增加酒精，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标对策对策对策对策对策对策对策对策中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版其他进展其他进展l 2型糖尿病的手术治疗型糖尿病的手术治疗l 糖尿病干细胞治疗糖尿病干细胞治疗l 降糖药物与肿瘤降糖药物与肿瘤一、 2型糖尿病手术治疗
16、l 肥胖者接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，伴肥胖者接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，伴发的发的T2DMT2DM也得到意想不到的缓解；也得到意想不到的缓解；l 20112011年年3 3月，月，IDFIDF正式发表了关于减肥手术治疗糖正式发表了关于减肥手术治疗糖尿病的立场声明，承认减肥手术是治疗某些肥胖尿病的立场声明，承认减肥手术是治疗某些肥胖T2DMT2DM患者的合适选择；患者的合适选择；l CDSCDS与中华医学会外科学分会联合发布了与中华医学会外科学分会联合发布了手术治手术治疗糖尿病专家共识疗糖尿病专家共识，明确提出了减肥手术治疗，明确提出了减肥手术治疗糖尿病的适应证、禁忌症及可能存在的
17、风险。糖尿病的适应证、禁忌症及可能存在的风险。 减肥手术治疗DM的立场声明和专家共识 l内科治疗是糖尿病治疗的基础，且贯穿治疗的始终；内科治疗是糖尿病治疗的基础，且贯穿治疗的始终；l严格掌握手术适应证：严格掌握手术适应证：BMI 35 kg/m2，有或无合并症的亚裔人群，有或无合并症的亚裔人群BMI在在 32-34.9 kg/m2且有且有2型糖尿病的亚裔人群，生活方式和型糖尿病的亚裔人群，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时药物治疗难以控制血糖或合并症时BMI在在 30-31.9 kg/m2的亚裔人群，若合并的亚裔人群，若合并2型糖尿病，有向心型糖尿病，有向心性肥胖（女性腰围性肥胖（女性腰
18、围85cm，男性，男性90cm），且额外符合两条代），且额外符合两条代谢综合症诊断标准：高谢综合症诊断标准：高TG，低，低HDL-C，高血压，高血压BMI在在 28-29.9 kg/m2的的2型糖尿病患者进行手术应在患者知情型糖尿病患者进行手术应在患者知情同意的情况下，严格按照研究方案进行。但此类手术性质应同意的情况下，严格按照研究方案进行。但此类手术性质应视为纯粹只为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而视为纯粹只为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而不应广泛推广不应广泛推广l严格掌握手术治疗的禁忌证、手术死亡风险、并发症、严格掌握手术治疗的禁忌证、手术死亡风险、并发症、术前术后管理等
19、术前术后管理等l饮食指导的非常重要饮食指导的非常重要 二、胰岛B细胞替代治疗胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制剂胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制剂所带来的风险和价格可能超过了其治疗作用所带来的风险和价格可能超过了其治疗作用胰胰- -肾联合移植：有价值肾联合移植：有价值胰岛移植：人胰岛自体移植、人胰岛（成人或胰岛移植：人胰岛自体移植、人胰岛（成人或胚胎胰岛）同种异体移植、异种移植（猪），胚胎胰岛）同种异体移植、异种移植（猪），可反复进行、微创、有效，但仍存可反复进行、微创、有效，但仍存 在免疫排斥在免疫排斥的问题，须权衡利益的问题，须权衡利益- -风险的关系风险的关系肾移植肾移植- -
20、联合胰岛移植：有条件可开展联合胰岛移植：有条件可开展胰岛干细胞移植胰岛干细胞移植: : 在实验和基础研究阶段在实验和基础研究阶段关于干细胞治疗糖尿病的立场声明 l 干细胞治疗研究为更好地治疗糖尿病提供了美好干细胞治疗研究为更好地治疗糖尿病提供了美好的前景；的前景；l 干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究阶段，干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究阶段，不建议作为常规的临床实践。希望国家相关政府不建议作为常规的临床实践。希望国家相关政府部门制定相应的行政法规或管理规范；部门制定相应的行政法规或管理规范；l 干细胞治疗糖尿病研究中应注意的问题干细胞治疗糖尿病研究中应注意的问题 合规、伦理合规、伦理 知情同意、不得收费知情同意、不得收费 长期随访中的有效性和安全性长期随访中的有效性和安全性
