1、外科老年患者误吸的危险因素及预防 随着中国老龄化社会的到来,老年人误吸的发生率也逐年增高,而老年人发生误吸轻者可致呛咳,重者可引起吸入性肺炎,造成完全性或不完全性呼吸道梗阻,再严重导致急性左心衰、急性呼吸衰竭,甚至死亡。有效的预防老年人误吸,对于我们医护人员而言前言目录 患者,傅xx,女性,89岁,因“摔倒致头部外伤后10天伴头痛头晕”予3月9号入院,入院后头颅CT报告示:后纵列、双侧天幕及双侧顶叶脑沟内均有高密度血影,脑中线结构剧中,颅骨完整,脑萎缩。查体示:意识清,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,直径3mm,精神软弱,反应迟钝,对答切题,前额部可见一处头皮裂伤,已缝合包扎,入院后,予积极脱
2、水,止血及营养神经等对症支持治疗。3月10号早晨惠者呈60卧位进食半流质后突然咳嗽明显并咳出部分食物,2小时后出现胸闷、气短、高热、血压下降至90/60mmHg,心率增快,这个时候,做为一名医护人。案例分析目录 误吸是指进食(或非进食)时,在吞咽过程中有数量不一的食物、口腔内分泌物或胃食管反流物等进入声门以下的气道,而不是全部随吞咽动作顺。误吸的定义 包括显性误吸和隐性误吸。显性误吸伴随进食、饮水及胃内容物反流,突然出现的呼吸道症状(如咳嗽和发绀)或吞咽后出现声音改变(声音嘶哑或咽喉部的气过水声);而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。误吸的分类区别点区别点显性误吸显性误吸隐性误吸隐性误吸
3、临床表现明显的呼吸道症状(咳嗽、发绀、呼吸困难、梗咽、作呕）不明显、精神萎靡、神志淡漠、反应迟钝、纳差发生人群脑卒中、神经性病变、重症肌无力正常人群及气切人群、脑卒中、神经性病变、重症肌无力病情发展快、易诱发重症肺炎、急性左心衰、急性呼吸衰竭缓慢、出现吸入性肺炎才发觉 两种误吸的区别 由于生理机能退行性改变及疾病等影响老年人发生误吸发生率较高。误吸严重危害老年人的身体健康,是导致老年人肺部感染的主要因素,而肺部感染进而导致老年患者出现呼吸衰竭,甚至死亡的重要原因之一。因此,做好误吸的评估及尽早采取防范措施具有一定的临床意义。误吸目录 正常人由于会厌声门保护性的反射和吞咽的协同作用,食物和异物不
4、易进入下呼吸道,少量液体亦能通过咳嗽排出误吸 误吸的高危因素高龄、生活自理能力、既往史等脑血管疾病、呼吸系统疾病、胃食管返流、胃切除、胃幽门梗阻等；因某些疾病需要使用如氨茶碱、钙拮抗剂等，可造成平滑肌松弛，促使误吸发生经口进食留置胃管及鼻肠管胃镜、气管镜检查、麻醉等高龄、生活自理能力、既往史等机体免疫状况下降:目前认为衰老导致的免疫功能失常主要与T淋巴细胞有关,60岁以后外周循环中的淋巴细胞只有青年时的70%。呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞,和体液免疫机制,对防止微量吸入以后的感染,有重要意义。脑卒中后导致的免疫抑制可促发感染。生理因素脑卒中昏迷：食管病变脑卒中患者出现意识障碍时,咳嗽反
5、射和吞咽反射减弱或消失,呼吸道清除和防御功能减弱,易引起肺部感染。食管病变：如食管失弛缓症、食管上段癌肿、食管憩室,食物下咽不能全部入胃而反流入气管;癌肿或外伤引起的食管气管瘘食物可经食管直接进入气管内胃食管反流：老年人基础族病服用多种药物(抗优郁药,苯二氮卓,硝酸盐),有钙通道阻滞剂,非甾体抗炎胃食管反流呼吸系统疾病：如慢性喘息性支气管炎患者,呼吸道分泌物较多,冷空气、运动、进食等是老年人哮喘发作的诱因,哮喘发作时气道阻力增加以致痉挛,进食到口,咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误吸气管内,阻塞呼吸道而室息病理因素进食方式经口进食或留置胃管及鼻肠管胃管的留置更进一步减弱了咽反射胃
6、管固定不牢会导胃管意外脱落,增加反流机会胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加推注流质速度过快胃管选择过粗、胃排空障碍5留置胃管使食管相对关闭不全,胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺 气管插管可直接损伤咽喉部,破坏气道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力,消弱咳嗽反射机制。阻碍会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性,聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下,堆积在气囊之上。医源性因素误吸评估功能评估吞咽评估1.老年人的口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变2.粘膜萎缩变薄,神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝,肌肉变性,咽及食管的蠕动能力减弱端坐,喝下30ml温开水,观察所需时间1级(优)能顺利地1
7、次将水咽下2级(良)分2次以上,能不呛咳地咽下3级(中)能1次咽下,但有呛咳4级(可)分2次以上咽下,但有呛咳5级(差)频繁呛咳,不能全部咽下目录 可通过蛙田试验及糊状饮食试验等判断患者是否存在吞咽困难,无吞咽困难的患者可选择经口进食,存在吞咽困难的患者可选择留置胃管及鼻肠管给予胃肠营养。进行吞咽训练 体位:大于45度的半坐卧位,不能坐起的患者可侧卧位,健 侧进食,环境要求安静,进食过程不宜说话,若出现呛咳现象,立即停止进食,鼓励咳嗽,经叩背部,将食物咳出,对于咳嗽、多痰、喘息的患者,进食前要鼓励坐位或半坐位30分钟以上避免进食时误吸,进食后至少保持坐位0.5-1小时,防止食物返流咽部,食物要
8、求不易松散,有适当粘性的食物,这样通过咽及食管时易变形而且很少在粘膜上残留等,避免过于发粘的食物,一口进食量为3-4ml,速度不可过快,进食后要观察口腔内有无食物残渣。 经口食物误吸的预防 鼻饲时要抬高床头30-45,至鼻饲结束后至少半小时。鼻饲前要确认胃管的位置,确定在胃内,尽可能选择管径较细的管道,这样可降低鼻饲流质的速度和滴速,从而降低误吸的发生率,持续鼻饲,每4小时回抽,间断鼻饲,每次鼻饲前要回抽,若回抽超过100m以上,适当延长鼻饲间隔的时间,每次鼻饲量一般200ml为宜,注入速度不宜过快,鼻饲的温度为37-42,鼻饲后避免翻身,叩背及吸痰以免刺激患者咽喉部,加强口腔护理,预防吸入性
9、肺炎。 留置胃管误吸的预防 对于意识清醒的患者指导并鼓励患者进行有效的咳嗽,咳痰,今早下床活动,对于心功能不全,意识障碍等,应床边备吸引器,按需吸痰,发生呕吐时,及时吸出呼吸道分泌物,避免误吸。呼吸道的护理 外科术后老年患者术后6小时后可先评估患者的意识状态,吞咽情况等,若有此相关的症状,可行留置胃管或者是鼻肠管进行鼻饲饮食,那对于意识清醒患者,可进行洼田试验评估方法,评估正常后,可先适当的半流质饮食逐步过度到普食,在进食过程中,要做好体位,饮食种类,进食速度等相关的要求,并在进食情况过程中要严密观察,做好相关的宣教。术后患者饮食的评估误吸处理关键： 尽早恢复呼吸功能,当一旦患者发生误吸时,立
10、即停止进食,准确快速地评价食物是否误入气管,如明确发生误吸,应立即清除进入呼吸道的分泌物,不能取出时应给予侧卧,叩背、协助患者尽快咔出异物,保持呼吸道通畅。或握拳放于患者的剑突下向膈肌方向猛力冲击上腹部,造成气管内向上的强气流,推动阻塞气道的异物排出。如果是误吸液体的，应立即气管插管,可行纤维支气管镜检查并取出阻塞气道的异物。必要时进行气管灌洗,以防止诱发肺部严重感染,或肺部组织的的弥漫性水肿,在相关操作中,要严密观察患者有无紫绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况的出现误吸的急救积极治疗原发性疾病及伴随症状积极治疗疾病 积极治疗疾病的相关因素,尽早鼓励患者进行吞咽功能锻炼,防止咽下肌群发生废用性萎缩,加强苦和的按摩和运动,提高咽下反射的灵活性功能锻炼 对患者和家属进行预防误吸的知识宣教,科学的指导患者和家属,其掌握有关知识,如患者进食时的注意事项,误吸发生时的主要症状及体征,及误吸的一般急救措施和呼救方法等。健康 宣教目录 随着中国老年化的到来,误吸的发生率也是逐步增高,一旦发生误吸,甚至反复误吸,极易发生吸入性肺炎,导致患者病情加重和免疫力功能下降,故关注误吸风险,进行及早的判断及风险预防及干预措施尤为重要。总结 感感谢聆听！谢聆听！
