1、老年医学科临床营养管理指导意见老年医学科临床营养管理指导意见中华医学会老年医学分会中华医学会老年医学分会 2015年年9月月老年患者营养管理操作流程老年患者营养管理操作流程营养筛查营养评估营养干预监测入院定期再评估无风险院外随访有风险预 筛65岁、预计生存期3m2Q：1.非意愿性体重10%（ 6m）or 5%（3m） 3个月内体重下降。 2. 摄入（25%or50%）。（MNA-SF）/ NRS 2002营养评估营养评估营养初筛营养初筛营养评估入院入院定期复查定期复查8 8MNA-SFMNA-SF1111：营养不良风险：营养不良风险MNA-SF8MNA-SF8：营养不良：营养不良NRS2002
2、NRS200233：营养风险营养风险MNA-SFMNA-SF1212NRS2002 NRS2002 33营养干预MNA-SF 1.过去三月内食物摄入与食欲是否减少？ 2.过去三月内体重下降情况3. 活动能力4.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？5.精神心理问题（痴呆或抑郁）6.体质指数(BMI) (kg/m2)无法测得BMI时，可用小腿围替代 Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M37212-14分：正常 8-11分：营养不良风险 7分：营养不良www.mna-MNAMNA亚洲人亚洲人BMI22.6BMI22.6 27.527.5，死亡
3、风险最低死亡风险最低营养不良指标营养不良指标24-30分：正常分：正常17-23.5：营养不良风险：营养不良风险17分：分： 营养不良营养不良 NRS2002 NRS2002住院患者营养风险初筛表住院患者营养风险初筛表1 1BMI 20.5BMI 5%或前几周食物摄入量低于50-75%的正常需要量轻度=1分髋骨骨折，慢性病人出现急性并发症，肝硬化，COPD. 长期透析，糖尿病，肿瘤中度=2分2月内体重丢失5%，或BMI在18.5-20.5 加上一般情况差，或前几周食物摄入量为正常需要量25-60% 中度=2分腹部大手术，中风，严重肺炎，血液系肿瘤重度=3分1月内体重丢失5% (3月内丢失15%
4、 )，或BMI10）总分值总分值 = = 营养状况受损分值营养状况受损分值 + + 疾病严重程度分值疾病严重程度分值年龄：如果年龄年龄：如果年龄=70=70岁在总评分上加岁在总评分上加1 1分分 = = 年龄调整总评分年龄调整总评分分值分值=3: =3: 病人有营养不良风险，制定营养支持方案病人有营养不良风险，制定营养支持方案分值分值33：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风险：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风险NRS-2002NRS-2002住院患者营养风险第二次筛查表住院患者营养风险第二次筛查表（1 1）重度营养不良（评分）重
5、度营养不良（评分=3=3），或），或(2)(2)严重疾病（评分严重疾病（评分=3=3），），或（或（3 3）中度营养不良）中度营养不良+ +轻度疾病（评分轻度疾病（评分=2+1=2+1），），或（或（4 4）轻度营养不良）轻度营养不良+ +中度疾病（评分中度疾病（评分=1+2=1+2）营养评估营养评估1.1.病史（食欲、膳食变化）病史（食欲、膳食变化）2.2.症状体征症状体征3.3.生化：生化：ALBALB、PAPA、CRPCRP等等4.4.人体测量：人体测量：WtWt、BMIBMI、小腿围等、小腿围等5.5.其他：如肌力、吞咽功能等其他：如肌力、吞咽功能等营养评估营养评估营养干预预计预计3-
6、53-5天不能进食或无法达到推荐目天不能进食或无法达到推荐目标量标量60%60%以上以上体重体重 10%10%（6m6m）或）或 5%5%（ 3m 3m ）BMI20BMI20营养不良表现营养不良表现定期再评估定期再评估营养筛查营养筛查查体（每年）、住院（次）、护理院（月）查体（每年）、住院（次）、护理院（月）营养不良的风险因素营养不良的风险因素 CGACGACGA营养不良的相关因素营养不良的相关因素衰老：衰老：味觉、嗅觉、视力改变、厌食 食物消化：食物消化：自我进食能力 牙齿/口腔问题 吞咽困难慢病：影响食欲吸收慢病：影响食欲吸收心衰、吸收不良、 胃轻瘫、胆石症 消耗增加COPD、癌症、骨折
7、、感染急病：急病： 骨折、感染心理原因：心理原因：抑郁,失眠、偏执；社会因素：社会因素：独居、缺乏照顾、信仰/偏好便秘便秘, ,疼痛疼痛, , 痴呆痴呆, , 少肌症少肌症/ /衰弱衰弱症等症等GSGS，功能残障，功能残障 心理心理躯体躯体社会因素社会因素社会社会营养评估营养评估1.1.病史（食欲、膳食变化）病史（食欲、膳食变化）2.2.症状体征症状体征3.3.生化：生化：ALBALB、PAPA、CRPCRP等等4.4.人体测量：人体测量：WtWt、BMIBMI、小腿围等、小腿围等5.5.其他：如肌力、吞咽功能等其他：如肌力、吞咽功能等营养评估营养评估营养干预预计预计3-53-5天不能进食或无
8、法达到推天不能进食或无法达到推荐目标量荐目标量60%60%以上以上体重体重 10%10%（6m6m）或）或 5%5%（ 3m 3m ）BMI20BMI20营养不良表现营养不良表现定期再评估定期再评估营养筛查营养筛查营养评估营养干预营养干预营养干预营养干预时机：血流动力学基本稳定时机：血流动力学基本稳定途径：途径：ONSONS：摄入不足目标量：摄入不足目标量80%80% TFTF：昏迷、吞咽障碍不能经口摄入或不足目标量昏迷、吞咽障碍不能经口摄入或不足目标量60%60% PN ：EN禁忌或不耐受，禁忌或不耐受，EN达不到目标量达不到目标量60%目标：目标：20-30kcal/kg/d，Pro1.0
9、-1.5 g/kg/d配配方选择：方选择：肠内营养制剂肠内营养制剂标准标准整蛋白配方适合大多数患者整蛋白配方适合大多数患者消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方限液或高代谢者：高能配方限液或高代谢者：高能配方糖糖尿病者：尿病者：DM专用配方专用配方肝肝胆胰疾病者胆胰疾病者：含：含MCT配配方方慢性肾病：优质蛋白配方慢性肾病：优质蛋白配方腹腹泻泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方便秘患者：含混合膳食纤维配方方式和速度：方式和速度： ONS：400-600kcal/d，建议二餐间或餐时服用；，建议二餐间或餐时服用； or50-100ml/h，啜饮，啜饮TF：10-20
10、ml/h 起始，渐增量起始，渐增量PN：不超过：不超过1w的首选外周静脉输注，的首选外周静脉输注，PICC或输液港是较或输液港是较长时间长时间PN输注途径输注途径干预调整：干预调整：EN+PNEN+PN者，者，ENEN达到目标量达到目标量80%80%，即可停用，即可停用PNPNONS+ONS+管饲者，经口摄入量达到目标量的管饲者，经口摄入量达到目标量的50%50%，可逐渐，可逐渐减少管饲喂养量；达减少管饲喂养量；达80%80%，即可停管饲，即可停管饲饮食饮食+ONS+ONS者，者，ONSONS减量至减量至200kcal/d200kcal/d后，后，BMIBMI20kg/m2或或体重增加体重增加
11、1-2kg/1-2kg/月，可停月，可停ONSONS随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONSONS由由少量多次，过渡到餐间口服少量多次，过渡到餐间口服干预干预监测监测调整与随访调整与随访ONS管饲管饲PN营养评估（同前）营养评估（同前）代谢变化：血糖、血脂、电解质等代谢变化：血糖、血脂、电解质等脏器功能：肝肾功能等脏器功能：肝肾功能等其他：感染性并发症、瘘，再喂养综合征、过度喂养其他：感染性并发症、瘘，再喂养综合征、过度喂养主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围
12、等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等ONS并发症：误吸、腹泻、便秘等并发症：误吸、腹泻、便秘等主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等结肠炎等主诉：饥饿感、腹胀、便秘等主诉：饥饿感、腹胀、便秘等脏器功能：生命体征、水负荷、大便次数和性质、腹脏器功能：生命体征、水负荷、大便次数和性质、腹围等围等PN并发症：肠源性并发症：肠源性/导管性导管性/穿刺部位感染、导管移穿刺部位感染、导管移位等，制
13、动位等，制动先少后多、先慢后快、逐步过渡先少后多、先慢后快、逐步过渡碳水化合物摄入量占总能量的5065%轻-中度慢性肾病者（CrCl30ml/min）不必限制蛋白质摄入量脂肪不超过总能量35，饱和脂肪酸总能量10%，多不饱和脂肪酸占总能量6%11%，尽可能增加单不饱和脂肪酸膳食纤维摄入量2530g/d液体量约30ml/kg/dONS管饲院外随访院外随访院内每周评估院内每周评估1 1次次院外营养干预期间每院外营养干预期间每2-4W2-4W随访随访1 1次，干预结束后每次，干预结束后每3 3个月随访个月随访1 1次次营养评估营养干预监测院外随访院外随访 营养支持在营养支持在全人管理中不可或缺全人管理中不可或缺 老年科医师的必备技能老年科医师的必备技能 预防疾病预防疾病疾病治疗的一部分疾病治疗的一部分MNA-SFMNA-SF、NRS2002NRS2002首选首选ONSONSu根据代谢根据代谢、器官器官功能、疾病状况决定配方功能、疾病状况决定配方 标准均衡型营养配方适合大多数老人标准均衡型营养配方适合大多数老人u只要能耐受，配方中应含膳食纤维只要能耐受，配方中应含膳食纤维
