1、妇儿中心妇儿中心儿童急性呼吸道感染的抗生素使用儿童急性呼吸道感染的抗生素使用广州市妇女儿童医疗中心呼吸科广州市妇女儿童医疗中心呼吸科 印根权印根权妇儿中心纲要纲要不同部位呼吸道感染合理选用抗生素不同部位呼吸道感染合理选用抗生素43常用抗菌药物简介常用抗菌药物简介2抗生素药代抗生素药代/ /药效动力学药效动力学 1概述概述妇儿中心发现青霉素发现青霉素v 19281928年，弗莱明年，弗莱明简陋实验室简陋实验室研究导致人体发热的葡萄球菌研究导致人体发热的葡萄球菌v 楼上研究青霉菌的学者窗口飘落进来青霉菌楼上研究青霉菌的学者窗口飘落进来青霉菌v 培养细菌用的琼脂上附了一层青霉菌培养细菌用的琼脂上附了
2、一层青霉菌v 青霉菌的近旁，葡萄球菌忽然不见了青霉菌的近旁，葡萄球菌忽然不见了v 青霉素可以在几小时内将葡萄球菌全部杀死青霉素可以在几小时内将葡萄球菌全部杀死妇儿中心Penicillin save Life!如今，青霉素在控制金葡菌感染方面几乎已失去药用价值！如今，青霉素在控制金葡菌感染方面几乎已失去药用价值！妇儿中心抗菌药物的发现与发展抗菌药物的发现与发展v二战结束时，意大利许多城市因卫生条件落后而发生了二战结束时，意大利许多城市因卫生条件落后而发生了伤寒流行伤寒流行v卡利亚里有一个地区，人们在一个排污的河流中游泳并吃河里的生鱼，却少有生病者。卡利亚里有一个地区，人们在一个排污的河流中游泳并
3、吃河里的生鱼，却少有生病者。v布洛祖教授认为河中的微生物可能产生对抗病菌的物质布洛祖教授认为河中的微生物可能产生对抗病菌的物质v于是他用琼脂糖培养基培养河水，得到了一种于是他用琼脂糖培养基培养河水，得到了一种顶头孢霉菌顶头孢霉菌。19291929Alexander FlemingAlexander Fleming发现青霉素发现青霉素19401940Florey &. ChainFlorey &. Chain分离提纯分离提纯青霉素青霉素G G成功，使其成为全身应用的抗成功，使其成为全身应用的抗生素并应用于临床生素并应用于临床1940-1940-19501950从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制
4、成功有临床应用价值的从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素素、卡那霉素、利福霉素19531953NeutonNeuton & Abraham & Abraham 发现发现头孢菌素头孢菌素C C，对青霉素酶稳定，对青霉素酶稳定19591959BeechamBeecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，6-6-氨基青氨基青霉烷酸（霉烷酸（6-APA6-APA）成功）成功妇儿中心6060年代年代半合
5、成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽7070年代年代头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素8080年代年代头孢菌素发展到头孢菌素发展到第三代第三代，新型，新型-内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起崛起8080年代年代后期后期9090年代年代中后期中后期耐药机制研究，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为耐药机制研究，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为-内内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。酰胺类与氟喹诺酮类二大类。头孢菌素发展到头孢菌素发展到第四代第四代。9090年代头孢烯类，年代头孢烯类
6、，碳青霉烯类碳青霉烯类，-内酰胺酶抑制剂及口服高效头内酰胺酶抑制剂及口服高效头孢菌素上市。孢菌素上市。氟喹诺酮类新品种的开发，侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学氟喹诺酮类新品种的开发，侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应特点与降低不良反应抗菌药物的发现与发展抗菌药物的发现与发展妇儿中心抗生素的发展抗生素的发展耐药耐药妇儿中心细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制妇儿中心常见耐药菌常见耐药菌December 9, 2008Source:Infectious Diseases Society of AmericaSummary:Infectious disease experts war
7、n that new drugs are urgently needed to treat six drug-resistant bacteria that cause most hospital infections and increasingly escape the effects of antibiotics.粪肠粪肠金葡金葡肺炎克雷伯肺炎克雷伯鲍曼不动鲍曼不动铜绿假单胞铜绿假单胞肠杆菌肠杆菌妇儿中心何为超级细菌？（何为超级细菌？（XDR、PDR）MDR（multi Drug Resistant)多重耐药多重耐药3类抗菌药物耐类抗菌药物耐药药XDR(Extensively Drug
8、Resistant)广泛耐药广泛耐药仅仅1-2种药物敏种药物敏感（一般指多粘感（一般指多粘菌素和替加环素）菌素和替加环素）PDR(Pan Drug Resistant)全耐药全耐药所有药物均耐药所有药物均耐药（包括多粘菌素（包括多粘菌素和替加环素）和替加环素）妇儿中心滥用误区滥用误区v 抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药v 抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染v 以广谱抗菌药对付常见感染以广谱抗菌药对付常见感染v 新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种v 个人老经验就是真理个人老经验就是真理妇儿中心抗生素应用过程中的某些误区抗生素应用过程中的某些误区v 发热患者肯定存在感染
9、，应使用抗生素发热患者肯定存在感染，应使用抗生素v 血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素v 只要有炎症，就应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素v 某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素v 使用激素患者，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素妇儿中心纲要纲要不同部位呼吸道感染合理选用抗生素不同部位呼吸道感染合理选用抗生素43常用抗菌药物简介常用抗菌药物简介2抗生素药代抗生素药代/ /药效动力学药效动力学 1概述概述妇儿中心抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类v时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素v浓度依赖型抗
10、生素浓度依赖型抗生素妇儿中心T(h)T(h)Con.Con.Cmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICMICMICTMICTMIC抗生素抗生素PK/PDPK/PD参数参数（ Pharmacokinetic /pharmacodynamics Pharmacokinetic /pharmacodynamics ）v 最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（MICMIC）：体外培养基中孵育）：体外培养基中孵育18-2418-24小时后，能抑制细菌生长小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。的最低抗生素浓度。v 最小杀菌浓度（最小杀菌浓度（MBCMBC）：体外培养基中孵育）：体外培养基中孵育1
11、8-2418-24小时后，能杀灭小时后，能杀灭99.9%99.9%细细菌的最低抗生素浓度。菌的最低抗生素浓度。MIC=minimum inhibitory concentrationMIC=minimum inhibitory concentrationMBC= minimum bactericidal concentrationMBC= minimum bactericidal concentrationAUC=area under concentration-time curveAUC=area under concentration-time curve 浓度时间曲线下面积浓度时间曲线下
12、面积妇儿中心时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素v TMIC：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间的维持时间v TMIC%：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMICTMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MICMIC9090时间时间浓度浓度妇儿中心PAE(post-antibiotic effect) PAE(post-antibiotic effect) ：抗菌药物与细菌接触一定时间后，药物浓度逐渐下降，：抗菌药物与细菌接触一定时间后，药物浓度逐渐下降，降到最小抑菌浓度降到最小抑菌浓度(MIC)(MIC)以下，或药
13、物全部排出以后，仍然对细菌的生长繁殖有抑制作用以下，或药物全部排出以后，仍然对细菌的生长繁殖有抑制作用时间依赖杀菌药物时间依赖杀菌药物v 杀菌范围主要依赖于杀菌范围主要依赖于接触时间接触时间v 在在MIC4-5MIC4-5倍倍时杀菌率即处于饱和时杀菌率即处于饱和v 持续后效应持续后效应- -无无或轻、中度或轻、中度v -内酰胺类内酰胺类 ( (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类) )，克林和大环，克林和大环( (红、克红、克) )、四环、链、万古、四环、链、万古v 血药浓度超过血药浓度超过MICMIC时间（时间（TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参数是
14、与临床疗效相关的主要参数妇儿中心时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素v-内酰胺类：内酰胺类： 血药浓度高于血药浓度高于MIC时间最主要参数时间最主要参数 给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MIC TMIC3040%起效起效 TMIC 4050%保证有效细菌清除保证有效细菌清除妇儿中心10010080806060404020200 0Bacteriologic Cure (%)肺炎链球菌感染动物的模型肺炎链球菌感染动物的模型青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头孢菌素： TMIC%50%时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生
15、素妇儿中心浓度依赖杀菌药物浓度依赖杀菌药物v 投药目标达到投药目标达到最大药物接触最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大v 持续后效应持续后效应v 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑v 2424小时小时AUC/MICAUC/MIC、Cmax/MICCmax/MIC是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数妇儿中心药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-t t1/21/2v 药物的半衰期（药物的半衰期（t t1/21/2）：药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间）：药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间妇儿中心纲
16、要纲要不同部位呼吸道感染合理选用抗生素不同部位呼吸道感染合理选用抗生素43常用抗菌药物简介常用抗菌药物简介2抗生素药代抗生素药代/ /药效动力学药效动力学 1概述概述妇儿中心抗生素的作用机制抗生素的作用机制妇儿中心抗生素的种类抗生素的种类v -内酰胺类抗生素；内酰胺类抗生素； 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉素头霉素 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 碳青酶烯类碳青酶烯类 其他其他v 氨基糖苷类；氨基糖苷类；v 喹诺酮类；喹诺酮类；v 大环内酯类抗生素；大环内酯类抗生素；v 糖肽类抗生素；糖肽类抗生素；v 林可霉素和克林霉素；林可霉素和克林霉素；v 四环素类；四环素类；v 抗真菌药抗真
17、菌药妇儿中心青霉素类抗生素青霉素类抗生素v 能能破坏细菌细胞壁破坏细菌细胞壁，杀灭细胞繁殖期的细菌，杀灭细胞繁殖期的细菌v 人类只有细胞膜无细胞壁，人类只有细胞膜无细胞壁，对人类的毒性较小对人类的毒性较小，是化疗指数最大的抗，是化疗指数最大的抗生素生素v 除能引起严重的过敏反应外，在一般用量下，其毒性不甚明显。除能引起严重的过敏反应外，在一般用量下，其毒性不甚明显。v 发生发生过敏过敏反应反应与与药物药物剂量无关剂量无关。对该品高度过敏者，极微量亦能引起。对该品高度过敏者，极微量亦能引起休克。休克。v 过敏反应在各种药物中居首位，发生率最高可达过敏反应在各种药物中居首位，发生率最高可达5%5%
18、10% 10% 皮疹、血管性水肿，皮疹、血管性水肿，最严重者为过敏性休克，多在注射后数分钟内发生，症状为呼吸困难、发绀、最严重者为过敏性休克，多在注射后数分钟内发生，症状为呼吸困难、发绀、血压下降、昏迷、肢体强直，惊厥，抢救不及时可造成死亡。血压下降、昏迷、肢体强直，惊厥，抢救不及时可造成死亡。v 可致癫痫样发作。可致癫痫样发作。大剂量长时间大剂量长时间注射对中枢神经系统有毒性（如引起注射对中枢神经系统有毒性（如引起抽搐、昏迷等），停药或降低剂量可以恢复抽搐、昏迷等），停药或降低剂量可以恢复妇儿中心头孢菌素头孢菌素v 最初从地中海沿岸的头孢霉菌分离的甲基三萜类抗生素，最初从地中海沿岸的头孢霉菌
19、分离的甲基三萜类抗生素，能抑制多种革兰氏阳性和阴性菌。能抑制多种革兰氏阳性和阴性菌。 v 优点优点 抗菌谱广，对抗菌谱广，对厌氧菌厌氧菌有高效；有高效； 引起的过敏反应较青霉素类低；引起的过敏反应较青霉素类低； 对对酸酸及对各种细菌产生的及对各种细菌产生的-内酰胺酶内酰胺酶较稳定较稳定 v 作用机理作用机理 同青霉素一样，也是通过抑制细菌细胞壁的生成而达到杀菌的目同青霉素一样，也是通过抑制细菌细胞壁的生成而达到杀菌的目的，属于繁殖期杀菌药的，属于繁殖期杀菌药妇儿中心各代头孢菌素有不同特点各代头孢菌素有不同特点G+G+菌菌G-G-菌菌绿脓绿脓肾毒性肾毒性酶稳定酶稳定一代一代+ + +二代二代+
20、+三代三代+ +/+/+四代四代+妇儿中心头孢菌素的不良反应头孢菌素的不良反应v 过敏反应过敏反应 头孢菌素可致头孢菌素可致皮疹皮疹、荨麻疹、哮喘、药热、血清病样反应、血管神经性水肿、过敏、荨麻疹、哮喘、药热、血清病样反应、血管神经性水肿、过敏性休克等。性休克等。过敏性过敏性休克休克类似青霉素休克反应类似青霉素休克反应不完全的不完全的交叉过敏交叉过敏反应：一般地说，青霉素过敏者约反应：一般地说，青霉素过敏者约10-30对头孢过敏，而对头孢对头孢过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏，菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏，v 胃肠道反应和菌群失调胃肠道反应和菌群失调多数头孢菌素可致恶心、呕吐、食
21、欲不振等多数头孢菌素可致恶心、呕吐、食欲不振等本类药物强力地本类药物强力地抑制肠道菌群抑制肠道菌群，可致菌群失调，引起维生素，可致菌群失调，引起维生素B族和族和K缺乏，缺乏，也可引起也可引起二重感染二重感染，如伪膜性肠炎、念珠菌感染等，如伪膜性肠炎、念珠菌感染等，尤以第二、三代头孢菌素为甚。尤以第二、三代头孢菌素为甚。 v 肝毒性肝毒性多数头孢菌素大剂量应用可导致氨基转移多数头孢菌素大剂量应用可导致氨基转移酶酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素等升高。、碱性磷酸酯酶、血胆红素等升高。 妇儿中心头孢菌素的不良反应头孢菌素的不良反应v 造血系统毒性造血系统毒性偶可致红细胞或白细胞减少、血小板减少、偶可致红细
22、胞或白细胞减少、血小板减少、嗜酸性细胞增多嗜酸性细胞增多等。等。 v 肾损害肾损害 绝大多数由绝大多数由肾排泄肾排泄，偶可致血液尿素氮、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。，偶可致血液尿素氮、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。与高效利尿药或氨基糖苷类抗生素合用，肾损害显著增强。与高效利尿药或氨基糖苷类抗生素合用，肾损害显著增强。头孢噻啶的肾损害作用最显著头孢噻啶的肾损害作用最显著。 v 凝血功能障碍凝血功能障碍 所有的头孢菌素都有抑制肠道菌群产生维生素所有的头孢菌素都有抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的致出血作用。，因此具有潜在的致出血作用。凝血功能障碍的发生与药物凝血功能障碍的发生与药物用量、疗
23、程用量、疗程直接有关。直接有关。 v 与乙醇联合应用产生与乙醇联合应用产生“双硫仑双硫仑”反应反应 双硫仑能抑制双硫仑能抑制乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积产生难受反应而用于，使饮酒者体内乙醛蓄积产生难受反应而用于戒酒戒酒。含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有类双硫醒的功能。含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有类双硫醒的功能。当与乙醇（即使很少量）联合应用时，也可引起体内乙醛蓄积而呈当与乙醇（即使很少量）联合应用时，也可引起体内乙醛蓄积而呈“醉酒状醉酒状”妇儿中心诱导酶诱导酶抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度稳定性稳定性诱导细菌产生酶诱导细菌产生酶他唑巴坦他唑巴坦+ +克拉维酸克拉维酸+舒巴坦舒巴坦+
24、三种酶抑制剂的比较三种酶抑制剂的比较v 对酶的作用强度依次为他唑巴坦对酶的作用强度依次为他唑巴坦舒巴坦舒巴坦克拉维酸。克拉维酸。v 他唑巴坦是目前最好的他唑巴坦是目前最好的-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂，抑酶强度、抑酶谱、对酶的，抑酶强度、抑酶谱、对酶的稳定性都强于克拉维酸和舒巴坦稳定性都强于克拉维酸和舒巴坦妇儿中心碳青霉烯类碳青霉烯类v 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 Imipenem Meropenem Panipenemv 商品名商品名 泰能泰能 美平美平 克倍宁克倍宁v G+ + +-+ +-+v 肠杆菌肠杆菌 + + +-+v 绿脓绿脓 +-+ + +v 厌氧菌
25、厌氧菌 + + +v CNS毒性毒性 + 妇儿中心14、15、16元环内酯类抗生素元环内酯类抗生素天然品种（第一代）半合成新红霉素衍生物（第二代）1414元环红霉素克拉霉素罗红霉素氟红霉素地红霉素1515元环阿奇霉素1616元环柱晶白霉素罗他霉素麦迪霉素欧美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素妇儿中心小儿患者抗菌药物药理特点小儿患者抗菌药物药理特点v 小儿的生理特点小儿的生理特点 药物酶系不成熟，血浓度偏高药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少肾发育不全，药物排泄减少 细胞外液量大，药物消除慢细胞外液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白结合少，游离药物多药物与血浆蛋白结合少，游离药物多
26、v 小儿患者用药特点小儿患者用药特点 剂量宜低，按体重计算用量剂量宜低，按体重计算用量 避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四环避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四环素类、喹诺酮类素类、喹诺酮类 避免肌注避免肌注妇儿中心纲要纲要不同部位呼吸道感染合理选用抗生素不同部位呼吸道感染合理选用抗生素43各类抗菌药物的特点各类抗菌药物的特点2抗生素药代抗生素药代/ /药效动力学药效动力学 1概述概述妇儿中心呼吸系统解剖呼吸系统解剖以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道上：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌上：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌 、喉；、喉；
27、下：气管、支气管、毛细支气管、下：气管、支气管、毛细支气管、 呼吸性细呼吸性细 支气管、肺泡管、肺泡支气管、肺泡管、肺泡妇儿中心急性鼻咽炎急性鼻咽炎普通感冒普通感冒 90以上原发病原为以上原发病原为病毒病毒 其中其中RV 、冠状病毒占、冠状病毒占60 Flu、para Flu、RSV、ADV、柯萨奇、埃可病毒等、柯萨奇、埃可病毒等 不宜使用抗生素不宜使用抗生素 对症治疗，休息、充足水分、退热、减轻卡他症状等对症治疗，休息、充足水分、退热、减轻卡他症状等 鼻分泌物粘稠不透明或变色，鼻分泌物粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎仍可能是病毒性鼻窦炎 除非这种症状持续除非这种症状持续710天无改善或
28、反而加重天无改善或反而加重 或伴发热、白细胞增高、或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，反应蛋白增高等， 考虑细菌感染，积极寻找感染部位的同时加用抗生素考虑细菌感染，积极寻找感染部位的同时加用抗生素妇儿中心急性中耳炎急性中耳炎 定义：定义： 48 h内突然发生的中耳急性炎性反应，可伴中耳积液内突然发生的中耳急性炎性反应，可伴中耳积液 分型：分型： 急性非化脓性中耳炎：急性非化脓性中耳炎： 48 h之内突然发生；之内突然发生； 耳痛；耳痛； 鼓膜完整，伴急性充血；鼓膜完整，伴急性充血； 可存在中耳积液；可存在中耳积液； 发病前可有上呼吸道感染史。发病前可有上呼吸道感染史。 急性化脓性中耳炎：急
29、性化脓性中耳炎： 常见细菌：肺链、流感嗜血杆菌常见细菌：肺链、流感嗜血杆菌（通常为不定型）、卡他莫拉菌（通常为不定型）、卡他莫拉菌 多伴畏寒、发热、倦怠、食欲减退多伴畏寒、发热、倦怠、食欲减退等全身症状，穿孔后症状减轻；等全身症状，穿孔后症状减轻； 耳痛；耳痛； 听力减退；听力减退； 可见鼓膜穿孔并流脓。可见鼓膜穿孔并流脓。2008版版儿童中耳炎诊断和治疗指南儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案草案)妇儿中心 急性非化脓性中耳炎急性非化脓性中耳炎： 局部治疗：局部治疗： 全身治疗：全身治疗： 病因治疗；病因治疗； 对症治疗；对症治疗； 诊断明确、无并发症、可随诊诊断明确、无并发症、可随诊患儿不用抗生
30、素，观察；患儿不用抗生素，观察； 需用者选用敏感抗生素；需用者选用敏感抗生素； 48-72 h的初期治疗不佳或无的初期治疗不佳或无效，应重新评估排除其他。效，应重新评估排除其他。急性中耳炎急性中耳炎 急性化脓性中耳炎：急性化脓性中耳炎： 局部治疗：局部治疗： 清洁耳道，清洁耳道， 引流脓液，引流脓液， 应用抗生素滴耳剂应用抗生素滴耳剂(如氧氟如氧氟沙星滴耳剂沙星滴耳剂)， 禁用耳毒性药物；禁用耳毒性药物； 全身治疗：全身治疗： 酌情使用抗生素，疗程不酌情使用抗生素，疗程不少于少于7 d。2008版版儿童中耳炎诊断和治疗指南儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案草案)妇儿中心急性化脓性鼻急性化脓性鼻-鼻
31、窦炎鼻窦炎 体征：体征： 主要体征：下鼻甲充血、肿大，鼻腔、中鼻道有黏主要体征：下鼻甲充血、肿大，鼻腔、中鼻道有黏(脓脓)性分泌物，性分泌物，咽后壁淋巴组织增生，并可见黏咽后壁淋巴组织增生，并可见黏(脓脓)性分泌物附着。性分泌物附着。 伴随体征：腺样体和伴随体征：腺样体和(或或)扁桃体增生肥大，部分患者表现为分泌性扁桃体增生肥大，部分患者表现为分泌性中耳炎的体征。中耳炎的体征。 辅助检查：辅助检查： 内镜检查：内镜检查： 下鼻甲充血、肿大，下鼻甲充血、肿大， 鼻底、下鼻甲表面：有黏鼻底、下鼻甲表面：有黏(脓脓)性分泌物，多来源于中鼻道或嗅裂性分泌物，多来源于中鼻道或嗅裂 也可见到来源于中鼻道的
32、息肉。也可见到来源于中鼻道的息肉。 影像学检查：鼻窦影像学检查：鼻窦MRI、CT2012版版儿童鼻儿童鼻-鼻窦炎鼻窦炎 诊断和治疗建议诊断和治疗建议妇儿中心鼻窦炎影像鼻窦炎影像鼻窦炎特征性改变：鼻窦炎特征性改变：CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚鼻窦片显示鼻黏膜增厚4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明或窦腔内有气液平或模糊不透明小儿鼻窦发育不完善：小儿鼻窦发育不完善： 上颌窦、筛窦出生时已存在但很小上颌窦、筛窦出生时已存在但很小 额窦、蝶窦额窦、蝶窦56岁才出现岁才出现 结构不清楚结构不清楚结果的解释在儿童尤其结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重岁以下小儿需慎重单凭影像学容易造成单凭影像学容易造成“鼻窦
33、炎鼻窦炎” 诊断过度诊断过度妇儿中心急性化脓性鼻急性化脓性鼻-鼻窦炎治疗鼻窦炎治疗 抗生素：抗生素： 青霉素类首选阿莫西林青霉素类首选阿莫西林+克拉维酸；克拉维酸； 头孢菌素类首选第二代头孢菌素；头孢菌素类首选第二代头孢菌素； 大环内酯类大环内酯类 不推荐联合用药不推荐联合用药 用药疗程：建议临床症状控制后用药疗程：建议临床症状控制后继续治疗继续治疗1周周。 鼻用激素：鼻用激素： 使用使用24周，症状控制后周，症状控制后继续用药继续用药2周周。 鼻腔冲洗、抗组胺药、黏液溶解剂、鼻减充血剂、中药鼻腔冲洗、抗组胺药、黏液溶解剂、鼻减充血剂、中药 手术：手术： 腺样体和腺样体和(或或)扁桃体肥大、鼻
34、息肉等扁桃体肥大、鼻息肉等2012版版儿童鼻儿童鼻-鼻窦炎鼻窦炎 诊断和治疗建议诊断和治疗建议妇儿中心急性扁桃体咽炎急性扁桃体咽炎 是指咽炎、扁桃体炎以及咽和扁桃体同时炎症是指咽炎、扁桃体炎以及咽和扁桃体同时炎症 病毒病毒仍是咽炎或扁桃体咽炎的主要病原，尤其仍是咽炎或扁桃体咽炎的主要病原，尤其3岁以下岁以下 一般来说，一般来说，病毒性扁桃体咽炎的咽外症状明显病毒性扁桃体咽炎的咽外症状明显 腺病毒引起咽结膜热，腺病毒引起咽结膜热， EB病毒引起传染性单校细胞增多症病毒引起传染性单校细胞增多症 柯萨奇病毒引起咽部疱疹、胃肠炎、手足口病等。柯萨奇病毒引起咽部疱疹、胃肠炎、手足口病等。 细菌：细菌：G
35、AS、GCS、GGS、卡他莫拉菌、白喉棒状杆菌等。、卡他莫拉菌、白喉棒状杆菌等。 肺炎支原体、肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎，其特征是常常肺炎支原体、肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎，其特征是常常合并气管支气管炎。合并气管支气管炎。中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会中华医学会中华儿科杂志编辑委员会. 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行）（上部分）急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行）（上部分）,中华儿科杂志中华儿科杂志. 1999,37（12）:748. ROBERT COHEN, MD. Defining the optimum
36、treatment regimen for azithromycin in acute tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J, 2004;23:S12934. 妇儿中心A组组溶血性链球菌（溶血性链球菌（GABHS）急性咽扁桃体炎）急性咽扁桃体炎 5-15岁多见，冬季和早春多发岁多见，冬季和早春多发 咽痛为特点，可伴发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛咽痛为特点，可伴发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛 咽扁桃体发炎，咽部、扁桃体有片状渗出物，腭有出血点，咽扁桃体发炎，咽部、扁桃体有片状渗出物，腭有出血点，颈部淋巴结轻度肿大颈部淋巴结轻度肿大 猩红热样皮疹猩红热样皮
37、疹 也可能在感染后也可能在感染后24周引起非化脓性并发症，如风湿病、周引起非化脓性并发症，如风湿病、肾小球肾炎等肾小球肾炎等Stanford T. Shulman. et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A StreptococcalPharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases Advance Access published
38、 September 9, 2012.妇儿中心急性扁桃体咽炎急性扁桃体咽炎v 病毒性病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征；扁桃体咽炎无使用抗生素指征；v 病原未明者应不急于使用抗生素，经验治疗盲目而无效；病原未明者应不急于使用抗生素，经验治疗盲目而无效；v 明确为细菌性明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症发症( (风湿病、肾小球肾炎等风湿病、肾小球肾炎等) )者，可使用抗生素者，可使用抗生素 青霉素是极有效、安全、廉价的首选抗生素；青霉素是极有效、安全、廉价的首选抗生素； 羟氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉；羟氨苄青霉素和第
39、一代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉； 青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素；青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素； 无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5-7d5-7d； 风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎10-14d10-14d； 一旦有严重化脓性并发症者，抗生索疗程应视病情而延长，警惕一旦有严重化脓性并发症者，抗生索疗程应视病情而延长，警惕扁桃体周围脓肿，必要时切开引流；扁桃体周围脓肿，必要时切开引流； 必要时根据药敏调整抗生素。必要时根据药敏调整抗生素。妇儿中心急性喉炎急性喉炎v 感染性喉炎感染性喉炎大部分由病毒所致大部分由病毒所致
40、，原发细菌感染不多见：，原发细菌感染不多见： 常见病毒：副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等常见病毒：副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等 常见细菌：金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血常见细菌：金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。性链球菌、大肠杆菌等。v 无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征，无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征，5-7d5-7d可可自限，但要注意急性喉梗阻的防治，必要时加用激素；自限，但要注意急性喉梗阻的防治，必要时加用激素；v 抗生素选择：抗生素选择： 青霉素青霉素G G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素。
41、、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素。 如明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌如明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)，应选用万古霉索；，应选用万古霉索； 如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可选用羟氨苄青霉如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可选用羟氨苄青霉 素素+ +棒酸或第二、三代头孢菌素类。棒酸或第二、三代头孢菌素类。 抗生素疗程一般为抗生素疗程一般为5-7d5-7d，必要时根据药敏调整抗生索。，必要时根据药敏调整抗生索。妇儿中心急性会厌炎急性会厌炎v 临床特点临床特点 我国小儿中少见，学龄前儿童、婴幼儿高发。我国小儿中少见，学龄前儿童、婴幼儿高发。 急性会厌炎是一种声门上喉炎，急性会厌炎是一
42、种声门上喉炎， 进展迅速，易出现严重喉梗阻征象，咽部体检极易诱发进展迅速，易出现严重喉梗阻征象，咽部体检极易诱发 但多无声嘶，极少咳嗽，患儿常取前倾坐位但多无声嘶，极少咳嗽，患儿常取前倾坐位v 细菌是主要病原细菌是主要病原，尤其是，尤其是B B型流感嗜血杆菌型流感嗜血杆菌(Hib)(Hib)，其次肺，其次肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等；炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等； HibHib对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故氨苄青霉素已不宜作为首选抗生素。氨苄青霉素已不宜作为首选抗生素。 可首选第三代头孢菌素
43、类如头孢噻肟或头孢曲松，疗程通常为可首选第三代头孢菌素类如头孢噻肟或头孢曲松，疗程通常为5-5-7d7d。必要时根据药敏调整抗生素。必要时根据药敏调整抗生素妇儿中心气管支气管炎气管支气管炎v 感染性和非感染性，也可能是多种急性传染病的表现之一感染性和非感染性，也可能是多种急性传染病的表现之一v 主要症状是咳嗽，表现为干咳或痰咳，咳嗽排痰后肺部罗音主要症状是咳嗽，表现为干咳或痰咳，咳嗽排痰后肺部罗音多变是本病特征；多变是本病特征；v 初以病毒为主初以病毒为主，包括呼，包括呼RSV、Flu、paraFlu、ADV、RVv 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他奠拉菌和葡萄球菌细菌：肺炎链球菌、流感嗜
44、血杆菌、卡他奠拉菌和葡萄球菌等，偶有其他革兰阴性杆菌，尤其在等，偶有其他革兰阴性杆菌，尤其在PBB患儿患儿 免疫功能缺陷、营养不良；免疫功能缺陷、营养不良； 原有呼吸道疾患原有呼吸道疾患(不包括哮喘不包括哮喘) 支气管肺发育不良、纤毛不动综合征、支气管肺发育不良、纤毛不动综合征、 胃食道返流病伴反复吸人的患儿胃食道返流病伴反复吸人的患儿 小婴儿和病程小婴儿和病程7d的患儿的患儿v 百日咳杆菌百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体仍是重要病原之一、肺炎支原体、衣原体仍是重要病原之一妇儿中心气管支气管炎气管支气管炎v 确为细菌、支原体、衣原体感染以及伴有免疫功能缺陷或确为细菌、支原体、衣原体感染以及伴有免
45、疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗菌药物指征。原有呼吸道疾病患者均有使用抗菌药物指征。v 对病毒病原者病程对病毒病原者病程7d7d、咳嗽明显加重伴痰量增多和、咳嗽明显加重伴痰量增多和( (或或) )脓痰增多、外周血像升高可经验性使用抗生素。脓痰增多、外周血像升高可经验性使用抗生素。 青霉索、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素，据药敏调整抗生素青霉索、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素，据药敏调整抗生素 病原为百日咳、支原体、衣原体者选用大环内酯类抗生素病原为百日咳、支原体、衣原体者选用大环内酯类抗生素 疗程疗程7-10d7-10d左右。支原体、衣原体者平均疗程左右。支原体、衣原体者平均疗程2 2周以上。周以
46、上。v PBBPBB：使用抗菌药物使用抗菌药物2-42-4周周，同时积极查找原因，同时积极查找原因v 7 7：1 1阿莫西林，或第阿莫西林，或第2 2代以上头孢菌素，或阿奇霉素代以上头孢菌素，或阿奇霉素妇儿中心毛细支气管炎毛细支气管炎v 2 2岁以下婴幼儿，岁以下婴幼儿，2-62-6月龄是发病高峰年龄段；月龄是发病高峰年龄段；v 典型症状有频咳和发作性喘憋，反复发生可发展成哮喘典型症状有频咳和发作性喘憋，反复发生可发展成哮喘v 重症高危因素：早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫重症高危因素：早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷功能缺陷v 病毒是主要病原病毒是主要病原，约占，约占9090
47、，其中，其中RSVRSV最常见，其次是副最常见，其次是副流感病毒流感病毒3 3、2 2、l l型、腺病毒、流感病毒和呼肠病毒等。型、腺病毒、流感病毒和呼肠病毒等。可混合病毒感染可混合病毒感染v 细菌不是主要的原发致病原。细菌不是主要的原发致病原。妇儿中心毛细支气管炎毛细支气管炎v 本病自限，阵发性喘憋常持续本病自限，阵发性喘憋常持续3-5d3-5d，病程约，病程约7-14d7-14d。v 主要治疗：止咳平喘化痰主要治疗：止咳平喘化痰v 不常规使用抗生素，既不能缩短病程，也不能预防继发感染不常规使用抗生素，既不能缩短病程，也不能预防继发感染 病情严重者、病程病情严重者、病程7d7d者、早产儿、未
48、成熟儿、营养缺乏病儿、原者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌感染者：有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌感染者： 首选青霉素、羟氮苄青霉素、氨苄青霉索，或第首选青霉素、羟氮苄青霉素、氨苄青霉索，或第1 1代头孢菌素，如头孢拉定、头代头孢菌素，如头孢拉定、头孢唑啉、头孢羟氨苄等。孢唑啉、头孢羟氨苄等。 支原体、衣原体者选用大环内酯类支原体、衣原体者选用大环内酯类 疗程一般为疗程一般为5-10d5-10d，平均，平均7d7d左右。左右。 对严重细菌感染或高危儿以及支原体、衣原体感染者，疗程需延长至对严重细菌感染或高危儿以及支原体、衣原体感染者，疗程
49、需延长至2 2周或更长周或更长 必要时根据药敏调整抗生素必要时根据药敏调整抗生素妇儿中心32.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾痢疾颅内出血颅内出血神经管畸形神经管畸形溺水溺水意外窒息意外窒息腹泻腹泻先天性心脏病先天性心脏病出生窒息出生窒息早产或低出生体重早产或低出生体重肺炎肺炎王艳萍等王艳萍等. . 中华预防医学杂志中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-2642005; 39 (4): 260-264； 中华医学会儿科学分会
50、呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组. . 中华儿科杂志中华儿科杂志 2007;45(2):83-902007;45(2):83-90 肺炎是中国肺炎是中国5 5岁以下儿童死亡的首位原因岁以下儿童死亡的首位原因 肺炎链球菌是出生肺炎链球菌是出生2020天后各年龄期儿童天后各年龄期儿童CAPCAP的首位病原菌的首位病原菌（1/101/10万）万）中国中国5 5岁以下儿童岁以下儿童前十位疾病死因比较前十位疾病死因比较22肺炎在中国肺炎在中国妇儿中心儿童儿童CAPCAP的临床症状的临床症状发热呼吸增快头痛胸壁吸气性凹陷喘呜腹痛咳嗽呼吸困难屏气胸痛中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;
