1、临床医学概要临床医学概要 第二章 呼吸系统疾病 第一节 急性上呼吸道感染 学习目标与要求 ? 掌握 上呼吸道感染的临床表现、诊断和 治疗要点 ? 熟悉 上呼吸道感染的病因、辅助检查 ? 了解 上呼吸道感染发病机制及预防 重点与难点 ? 重点 急性上呼吸道感染的临床表现、 诊断要点和治疗要点。 ? 难点 急性上呼吸道感染的治疗。 一、概念 ? 概念 急性上呼吸道感染是指鼻、咽、 喉 部急性炎症的总称 。 ?呼吸系（Respiratory System） ?是执行机体和外界进行气体交换的器官的总称。呼吸系统的机能主要是与外界的进行气体交换，呼出二氧化碳，吸进新鲜氧气，完成气体吐故纳新。呼吸系统包括
2、呼吸道（鼻腔、咽、喉、气管、支气管）和肺。 二、病因及发病机制 ? 病毒感染 约有7080由病毒引起主要有流感 病毒（甲、乙、丙）副流感病毒、鼻病 毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等。 ? 细菌感染 溶血性链球菌最常见，其次为肺炎链球 菌，主要引起鼻炎、急性咽炎或化脓性 扁桃腺。 二、病因及发病机制 ? 诱因 机体受凉、淋雨、过劳等。 ? 好发季节 冬、春季较多见。 病原体可通过飞沫和用具传播。当有受凉、淋雨、劳累等诱因，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在或由外界侵入上呼吸道的病毒或细菌可迅速繁殖，引起粘膜充血水肿，上皮细胞破坏，单核细胞或中性粒细胞浸润及渗出而发病。 流行病学 ?本病
3、全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。 三、临床表现 临床表现 ?根据病因不同，可分为以下类型： 三、临床表现 1普通感冒（common cold） 俗称“伤风”、急性鼻炎或上呼吸道卡他。以鼻病毒和冠状病毒感染最为常见。 潜伏期短、起病较急。早期有咽干、咽痒、流泪、打喷嚏、鼻塞、流清涕， 23日后分泌物变稠，呈黄脓样，伴咽痛、声嘶、味觉迟钝、轻度畏寒、低热、头痛、全身肌肉酸痛。 检查可见鼻腔黏膜
4、充血、水肿，咽部轻度充血。本病常能自限，一般经57日痊愈。 三、临床表现 ?2病毒性咽炎和喉炎 临床特征为咽部发痒和灼热感、声嘶、讲话困难、咳嗽时胸骨下疼痛，无痰或痰呈黏液性，有发热和乏力，可闻及干、湿性罗音。伴有咽下疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。查体可见咽部明显充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，提示流感病毒和腺病毒感染。 三、临床表现 ?3疱疹性咽峡炎 多由柯萨奇病毒A引起，夏季多发，儿童发病率高。表现为明显咽痛、发热，检查可见咽出血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体有灰白色疱疹或浅表溃疡，周围有红晕。 三、临床表现 ?4咽结膜热主要由腺病毒、柯萨奇病毒引起，夏季好发，儿童多见，易通过游
5、泳传播。表现为发热、咽痛、畏光、流泪，检查可见咽及结膜明显充血。 三、临床表现 ?5细菌性咽扁桃体炎 多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌引起。 起病急、发热、畏寒、体温可达39C以上，咽痛明显，检查可见咽部充血明显，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，可出现颌下淋巴结肿大、压痛。本病可并发急性鼻窦炎、中耳炎、急性气管支气管炎。部分病人可继发心肌炎、肾炎、风湿性关节炎等。 三、临床表现 ?并发症 鼻窦炎、中耳炎 气管-支气管炎 风湿性疾病、心肌炎、急性肾炎等。 四、辅助检查 1.血常规检查 ? 病毒感染时白细胞总数偏低或正常，分类 以淋巴细胞比例增高为主； ? 细
6、菌感染时白细胞总数增高，白细胞分类 以中性粒细胞比例增高为主； ? 严重细菌感染时可出现核左移及中毒颗粒。 四、辅助检查 2病原学检查 视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。 3X线：胸部X线多无异常改变。 五、诊断要点 ? 病史 ? 症状和体征 ? 流行情况、典型临床表现 ? 结合辅助检查 五、诊断要点 ?急性上呼吸道感染为常见病。临床上，根据病史、症状、体征、实验室检查可作出初步诊断，白细胞降低、病原学检查有助于病因诊断。 ?由于许多疾病发病初期或机体抵抗力下降、免疫
7、缺陷等原因以本病为首发表现，应值得注意，以免误诊或漏诊。本病须与下列疾病相鉴别： 五、诊断要点 ?1过敏性鼻炎 其特点是起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟至 12小时内症状消失。检查见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。 五、诊断要点 ?2流行性感冒 其特点是流行性发病，起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症明显，但鼻咽部症状较轻。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，病毒分离或血清学诊断可供鉴别。 五、诊断要点 ?3急性传染病前驱
8、症状 如麻疹、脊髓灰质炎、流行性出血热、脑炎等在患病初期常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。 ?4白血病、免疫缺陷疾病等均可以本病表现起病，应引起临床重视。 病例分析 患者男性，70岁。因突然高热，体温39.5，伴头痛6小时，急诊。同时有轻度咽痛及鼻塞，无流涕及咳嗽，2天前其家人因为发热到医院就诊，诊断“急性上感”。 查体：急性面容，咽充血，扁桃体I度肿大，充血，无分泌物，心(-)，肺部听诊呼吸音粗，腹(-)。请分析患者初步诊断及诊断依据；是否需进一步检查；治疗要点。 六、治疗要点 ?急性上呼吸道感染，多为病毒所致。目前，尚无特殊有效的药物
9、，临床上以休息、多饮水、对症处理及防治继发性感染为主。 ? 对症治疗 选用退热剂及清热解毒、具有退热作用的中成药，如对酰氨基酚(扑热息痛)、银翘解毒片等，以减轻发热、头痛、鼻咽充血；干咳者可选用右美沙芬、喷托维林(咳必清)等；咽痛者可含服喉片、甘草片等。 六、治疗要点 抗病毒药物应早期应用 利巴韦林有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞体病毒等有较强的抑制作用。奥司他韦（oseltamivir）对甲、乙型流感病毒神经氨酸酶有强效的抑制作用，可缩短病程。金刚烷胺、吗啉胍可考虑选用。六、治疗要点 抗生素的应用 对确有细菌感染或临床症状重、估计有继发细菌感染的可能，可选用抗生素。否则不
10、予应用，防止滥用抗生素。可选用青霉素族、头孢菌素类、大环內酯或喹诺酮类抗生素。 预防预防 1、增强机体自身抗病能力是预防急性上呼吸道感染最好的办法。 2、做好防寒工作，避免发病诱因。 3、生活有规律，避免过劳，特别是晚上工作过度。 4、注意呼吸道病人的隔离，防止交叉感染等。 小结 急性上呼吸道感染是最为常见的疾病，是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。多数由病毒引起，少数是细菌。 病原体可通过飞沫和用具传播。当有受凉、淋雨、劳累等诱因时，易上、引起发病。 常见临床表现为咽痒、流泪、打喷嚏、鼻塞、流涕，咽痛、声嘶、味觉迟钝、轻度畏寒、低热、头痛、全身肌肉酸痛。 小结 根据病因不同，可分为:(1)普通感
11、冒(2)病毒性咽炎和喉炎(3)疱疹性咽峡炎(4)咽结膜热(5)细菌性咽扁桃体炎 根据病史、症状、体征、实验室检查可作出初步诊断，白细胞降低、病原学检查有助于病因诊断。 临床上以休息、多饮水、保持空气流通、对症处理及防治继发性感染为主。 流行性感冒 概念： 是流感病毒引起的急性呼吸道传染病 病原体： 流感病毒属正粘病毒科，为RNA病毒。 按抗原性流感病毒分为甲乙丙三型，甲型 流感病毒常引起大流行，病情较重；乙型 和丙型引起流行和散发，病情相对较轻。 流感病毒抗原性变化较快，人类无法获得 持久的免疫力。 临床表现 潜伏期1-3天，常有明显的流行。急性起病，中毒症状重，可伴有咽痛，流涕，流泪，咳嗽，鼻咽部症状较轻，少数有消化道症状。 治 疗 患者应被隔离 支持疗法 对症治疗 应用抗病毒药物
