1、 2015年10月份护理专病业务查房 张为好 六安市中医院 重症医学科一：疾病相关知识 二：病史介绍三：辅助检查四：护理诊断及措施 五：相关知识新进展 学习内容学习内容 疾病相关知识31.1.呼衰的定义：呼衰的定义：是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息条件下亦不能是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息条件下亦不能维持有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一维持有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。病位在肺，涉及心、脾、肾，以系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。病位在肺，涉及心
2、、脾、肾，以胸中胀满，痰涎壅盛，喘咳上气为主症。胸中胀满，痰涎壅盛，喘咳上气为主症。 2 2呼衰的分型：呼衰的分型：（一）按动脉血气分析有以下两种类型：（一）按动脉血气分析有以下两种类型：I I型呼衰：缺氧无型呼衰：缺氧无CO2CO2潴留，或伴潴留，或伴CO2CO2降低。见于换气功能障降低。见于换气功能障 （通（通 气血流比例失调、弥散功能损害和肺动气血流比例失调、弥散功能损害和肺动- -静脉样分流）。静脉样分流）。 IIII型呼衰：缺型呼衰：缺O2O2伴伴CO2CO2潴留，系肺泡通气不足所致潴留，系肺泡通气不足所致（二）按病程可分为急性和慢性：（二）按病程可分为急性和慢性： 急性呼衰急性呼衰
3、: :是指呼吸功能原来正常，由于某种突发原因，引起通是指呼吸功能原来正常，由于某种突发原因，引起通 气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰的临床表现，气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰的临床表现， 如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、 肺梗塞等。肺梗塞等。 慢性呼衰：多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺慢性呼衰：多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺 结核等。结核等。 疾病相关知识4中医病因分析：中医病因分析： 肺主气，司呼吸，吸入大气中清气，呼出浊气，与大气相通，为肺主气，司呼吸，吸入大气中清气，呼出浊气，与大气相
4、通，为气机出入升降之枢纽。肺为娇脏，外合皮毛。外邪侵袭人体首先犯肺，气机出入升降之枢纽。肺为娇脏，外合皮毛。外邪侵袭人体首先犯肺，肺失宣降而发咳喘。若久病不愈可致肺气虚损，并累及脾肾。肺虚不肺失宣降而发咳喘。若久病不愈可致肺气虚损，并累及脾肾。肺虚不能调节治理心血的运行，则心气心阳亦亏虚，终至肺、脾、肾、心俱能调节治理心血的运行，则心气心阳亦亏虚，终至肺、脾、肾、心俱虚而成为本病的发病基础。气候变化，饮食、情志及劳累等因素，则虚而成为本病的发病基础。气候变化，饮食、情志及劳累等因素，则可诱发为本病。可诱发为本病。 病史介绍5：床号：床号 ： 1212床床 ：姓名：唐兆如：姓名：唐兆如：年龄：年
5、龄：7171岁岁：住院号：住院号：1510036515100365：诊断：呼衰衰竭：诊断：呼衰衰竭 肺部感染肺部感染 多发性脑梗死多发性脑梗死 病史介绍61、患者以、患者以“反复咳痰喘反复咳痰喘3年，再发年，再发3天，加重伴意识障碍天，加重伴意识障碍2小时余小时余突发反应迟钝突发反应迟钝1周，加重伴言语不利周，加重伴言语不利1天天”于于2015年年10月月4日日22:00入住我院脑病二科，入院诊断：脑梗死、高血压病入住我院脑病二科，入院诊断：脑梗死、高血压病3级、级、2型唐脑型唐脑病支气管感染。予抗血小板聚集、稳定斑块、调控血糖、改善脑病支气管感染。予抗血小板聚集、稳定斑块、调控血糖、改善脑供
6、血及对症治疗。患者于供血及对症治疗。患者于10月月6日日15:00突发意识不清，气到不畅，突发意识不清，气到不畅，呼吸呼吸微弱微弱，氧合下降。请我科会诊后立即行气管插管，呼吸气囊，氧合下降。请我科会诊后立即行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸。辅助呼吸。2、神志呈浅昏迷，、神志呈浅昏迷，GLAS评分为评分为5分。双侧瞳孔等大等圆，直径分。双侧瞳孔等大等圆，直径约约2mm，光反射是迟钝。双肺呼吸音粗，闻及大气道痰鸣音。，光反射是迟钝。双肺呼吸音粗，闻及大气道痰鸣音。3、入院、入院PE： T36 P76次次/分分 R18次次/分分 BP160/77mmHg 4、来时带入气管插管畅，导尿管畅，静脉通道畅、来
7、时带入气管插管畅，导尿管畅，静脉通道畅.患者体型肥胖，患者体型肥胖，肢冷汗多。肢冷汗多。病史介绍75、继予心电监护，机械通气，模式、继予心电监护，机械通气，模式:P/AC， 氧浓度氧浓度:55%, 频率频率: 14， peep:5cmH2o, 吸气压：吸气压：18cmH2o6、治疗上予以抗感染，化痰，平喘，营养支持，改善脑供血治疗上予以抗感染，化痰，平喘，营养支持，改善脑供血及代谢等对症治疗及代谢等对症治疗7.西医诊断：呼吸衰竭西医诊断：呼吸衰竭8.中医诊断：中医诊断：1.肺胀肺胀 证属：痰蒙清窍、痰湿雍肺、肺肾气虚证属：痰蒙清窍、痰湿雍肺、肺肾气虚 病情进展810.6 17:07 患者患者躁
8、动躁动较剧较剧予力月西组液体应用予力月西组液体应用 10.7 8:00测得体温测得体温38.6予冰袋行物理降温予冰袋行物理降温 11:00测得体温测得体温37.6去除冰袋应用去除冰袋应用 15:05监护示血压监护示血压190/74mmhg汇报值班医生予乌拉地汇报值班医生予乌拉地 儿应用儿应用 16:02血压血压172/70mmhg 10.8 19:20监护示血压监护示血压209/83mmhg汇报值班医生予销笨地平汇报值班医生予销笨地平 20mg po st10.9 17:39拔除气管插管予皮下气管切开术，手术顺利拔除气管插管予皮下气管切开术，手术顺利10.10 9:00患者面部及胸腹部出现皮下
9、气肿汇报值班医生予左患者面部及胸腹部出现皮下气肿汇报值班医生予左 右两侧锁骨下切开排气右两侧锁骨下切开排气 13:00尊医嘱予暂停呼吸机应用予氧气尊医嘱予暂停呼吸机应用予氧气2L/min经气切口经气切口 吸入吸入 病情进展9 14:00患者呼吸费力，全身大汗淋漓尊医嘱予呼吸机辅助患者呼吸费力，全身大汗淋漓尊医嘱予呼吸机辅助 呼吸呼吸10:11 15:20监护示血压监护示血压213/76mmhg尊医嘱予销笨地平应用尊医嘱予销笨地平应用10.12 1:15测得血糖测得血糖16.8mmol/L尊医嘱予胰岛素持续泵入尊医嘱予胰岛素持续泵入10.14 尊医嘱在局麻下行左侧胸腔引流术，手术顺利，予妥善固定
10、尊医嘱在局麻下行左侧胸腔引流术，手术顺利，予妥善固定 20:00测得测得39.3尊医嘱予冰袋应用尊医嘱予冰袋应用 23.00 复测体温复测体温3710.16 8:00患者神志转为模糊。患者神志转为模糊。10.17患者家属要求强行脱机，现呼吸费力，但血氧基本保持在患者家属要求强行脱机，现呼吸费力，但血氧基本保持在95%以上。以上。10.18 12:46主动要求转入脑病二科继续治疗。主动要求转入脑病二科继续治疗。病程中患者神志由浅昏迷转为模糊，胰岛素及乌拉地尔间断应用中，病程中患者神志由浅昏迷转为模糊，胰岛素及乌拉地尔间断应用中，现患者生命体症较平稳。现患者生命体症较平稳。10 辅助检查血气分析血
11、气分析PCO2(mmHg)PO2(mmHg)HCO3(mmol/l)K(mmol/l)10.743.59132.13.710.16379326.73.9生化生化GLU直接胆红直接胆红素素白蛋白白蛋白粒细胞粒细胞10.79.237.7633.3911.6610.1610.5310.0229.248.15 辅助检查11（10.8) CT示：左侧大脑半球多发梗死，两示：左侧大脑半球多发梗死，两肺炎症，两侧胸腔积液肺炎症，两侧胸腔积液 （10.14）两侧胸腔少量积液左侧气胸，纵膈及胸壁下气肿 12 护理体检护理体检 护理体检13u PE：T36 P76次次/分分 R辅助辅助 BP160/77mmHg
12、SPO2:97%u神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm ,光反射迟钝光反射迟钝u留置胃管通畅，胃内无储留。留置胃管通畅，胃内无储留。u口鼻腔粘膜完好无破损。口鼻腔粘膜完好无破损。u气管切开导管畅、双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音。气管切开导管畅、双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音。u心律齐，无病理性杂音。心律齐，无病理性杂音。u全腹未见肠型及蠕动波，肠鸣音不亢进。全腹未见肠型及蠕动波，肠鸣音不亢进。u导尿管畅，尿色淡黄导尿管畅，尿色淡黄u刺痛右侧肢体无反应刺痛右侧肢体无反应14 10.6P1：低效型呼吸型态与呼吸衰 竭、肺部感染有关I1：1.遵医嘱遵医嘱
13、立即予气管插管，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸。 2.2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 3.严密监测病人生命体征变化，尤其是呼吸严密监测病人生命体征变化，尤其是呼吸 的频率、节律、深度及使用呼吸机情况。的频率、节律、深度及使用呼吸机情况。 4.根据动脉血气分析值变化调节呼吸机参数，根据动脉血气分析值变化调节呼吸机参数，调节呼吸机参数时要严密观察病情变化，如有异调节呼吸机参数时要严密观察病情变化，如有异 常立即报告医师配合处理。常立即报告医师配合处理。 5.使用呼吸机时，应注意观察呼吸机管路及使用呼吸机时，应注意观察呼吸机管路及人工气
14、道有无漏气现象，以免造成通气不足。人工气道有无漏气现象，以免造成通气不足。10.16O1：患者仍使用呼吸机辅助呼吸。：患者仍使用呼吸机辅助呼吸。 10.6 P2： 清理呼吸道无效-与患者不能自主咳痰有关。 15I2： 1.做好气道湿化，保持病室温度、湿度适宜、做好气道湿化，保持病室温度、湿度适宜、 空气新鲜，每日病室内通风空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次次，每次15- 30min 2. 抬高床头抬高床头15-3015-30，备吸痰器于床旁，备吸痰器于床旁，保持保持呼吸道通畅，及时清理气道分泌物。呼吸道通畅，及时清理气道分泌物。痰液粘稠时加痰液粘稠时加 强气道湿化，吸痰时要严格无菌操作，注
15、意痰液的颜强气道湿化，吸痰时要严格无菌操作，注意痰液的颜色、性质、量。吸痰前先翻身叩背于深部痰液排出。色、性质、量。吸痰前先翻身叩背于深部痰液排出。 3. 遵医嘱予心电监护及氧气应用，严密观察遵医嘱予心电监护及氧气应用，严密观察患者生命体征。患者生命体征。 4 4. .给予化痰平喘等药物，观察用药后反应。给予化痰平喘等药物，观察用药后反应。 10.16 O2：患者仍不能自主咳痰。：患者仍不能自主咳痰。 10.6P3：呼吸形态的改变-与使用人工气道机械通气有关16I3：1.呼吸机应用时，严密观察患者有无出现烦躁不安、呼吸机应用时，严密观察患者有无出现烦躁不安、呼吸困难、出汗、人机对抗等情况，如有
16、上述情况提呼吸困难、出汗、人机对抗等情况，如有上述情况提示呼吸机调节不当，应立即报告医师配合处理。示呼吸机调节不当，应立即报告医师配合处理。 2.监测患者有无明显或持续的血压下降、心率加快监测患者有无明显或持续的血压下降、心率加快等情况，发现异常及时报告医师，配合处理。等情况，发现异常及时报告医师，配合处理。 3. 3.气管插管应妥善固定，经常检查气管插管的深度，气管插管应妥善固定，经常检查气管插管的深度，同时听诊双肺呼吸音的情况。同时听诊双肺呼吸音的情况。 4. 4.根据病人自身情况及时更改呼吸机模式及参数，根据病人自身情况及时更改呼吸机模式及参数， 并注意观察气囊有无漏气。并注意观察气囊有
17、无漏气。 10.16 O3：患者气管插管，呼吸机辅助中：患者气管插管，呼吸机辅助中 1、6 P4：有意外脱管及意外损伤的危险- 与患者焦虑烦躁，不能耐受有关17I4：1. 气管插管时应头部稍后仰，减轻插管对咽后壁的气管插管时应头部稍后仰，减轻插管对咽后壁的压迫，并压迫，并12转动头部，以变换导管压迫点。转动头部，以变换导管压迫点。 2. 气管插管应妥善固定，做好标记并记录气管插管气管插管应妥善固定，做好标记并记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接。的刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接。 3. 使用呼吸机时，经常检查气管导管的深度，听诊使用呼吸机时，经常检查气管导管的深度，
18、听诊双肺呼吸音情况。双肺呼吸音情况。 4.气管插管时咬嘴寸带固定要适宜，避免局部皮肤气管插管时咬嘴寸带固定要适宜，避免局部皮肤受压坏死。受压坏死。 5.为患者使用床栏及双上肢使用约束带，防止患者为患者使用床栏及双上肢使用约束带，防止患者坠床。坠床。 10.16 O4：患者未发生导管脱落及坠床：患者未发生导管脱落及坠床10.6 P5 有皮肤完整性受损的危险-气血瘀滞、元气虚弱。与体质肥胖骶尾部皮肤较薄有关m I5 1I5 1、评估患者全身营养状况、皮肤情况，给予气垫床应用。、评估患者全身营养状况、皮肤情况，给予气垫床应用。 2 2每每2 2小时翻身一次，翻身时，避免拖拉，动作轻柔方法正确，小时翻
19、身一次，翻身时，避免拖拉，动作轻柔方法正确，翻身后检查患者身下有无管道、渣屑、异物等，严防受压。翻身后检查患者身下有无管道、渣屑、异物等，严防受压。 3. 3.出汗或便后及时清洗，保持皮肤，床单清洁干燥，出汗或便后及时清洗，保持皮肤，床单清洁干燥， 4 4班班认真交接患者的皮肤情况，并在护理单上及时准确的记班班认真交接患者的皮肤情况，并在护理单上及时准确的记录。录。 5 5避免局部皮肤长期受压，可在受压部位予康惠尔贴保护应用。避免局部皮肤长期受压，可在受压部位予康惠尔贴保护应用。 6 6及时清理排泄物及分泌物，减少不良刺激，大便后及时做好及时清理排泄物及分泌物，减少不良刺激，大便后及时做好肛门
20、及会阴部清洁，可涂鞣酸软膏保护局部皮肤。肛门及会阴部清洁，可涂鞣酸软膏保护局部皮肤。 7 7、勤剪指甲，防止自伤。、勤剪指甲，防止自伤。 8 8、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。 9 9 、患者体型肥胖，皮肤皱褶处予保持皮肤清洁干燥。、患者体型肥胖，皮肤皱褶处予保持皮肤清洁干燥。m 10.1610.16 O5 O5 患者骶尾部皮肤少许压红患者骶尾部皮肤少许压红1810、6 P6：排便形态改变-与元气虚弱，开核无权 ，长期卧床有关 19I6：1.保持病室环境整洁，空气清新。定时开窗通风，去保持病室环境整洁，空气清新。定时开窗通风，
21、去除病室内不良气味，使病人舒适。除病室内不良气味，使病人舒适。 2. 遵医嘱行留置导尿，密切观察尿液的颜色、性质及遵医嘱行留置导尿，密切观察尿液的颜色、性质及量，每日做好会阴擦洗。量，每日做好会阴擦洗。必要时行膀胱冲洗必要时行膀胱冲洗 3.妥善固定留置尿管，避免尿管扭曲受压，定期挤压，妥善固定留置尿管，避免尿管扭曲受压，定期挤压，保持尿液引流通畅，避免堵塞。保持尿液引流通畅，避免堵塞。 4.注意观察患者排便情况。每次大便后及时清洗，大注意观察患者排便情况。每次大便后及时清洗，大便次数多时，做好肛周护理。便次数多时，做好肛周护理。 5.为患者鼻饲饮食时注意饮食的温度、浓度适宜，餐为患者鼻饲饮食时
22、注意饮食的温度、浓度适宜，餐具清洁，严防腹泻的发生。具清洁，严防腹泻的发生。 6.保持床单位清洁干燥，污染的衣被及时更换保持床单位清洁干燥，污染的衣被及时更换被单上被单上垫护理床垫及软纸。垫护理床垫及软纸。 7、必要时外贴肛门袋应用。、必要时外贴肛门袋应用。10.16 O6：患者现留置导尿管，肛门袋外用中：患者现留置导尿管，肛门袋外用中10.6P7：自理能力缺陷-与脑梗死后肢体偏瘫有关。20 I7：1.协助病人翻身、拍背，协助病人翻身、拍背，每每1-2小时为患者更换体位，小时为患者更换体位，按摩受压部位，保持肢体功能位。加强患者的肢体功能按摩受压部位，保持肢体功能位。加强患者的肢体功能锻炼。锻
23、炼。 2.做好病人日常基础护理，做好病人日常基础护理，每天口腔护理每天口腔护理TID，床，床上擦浴及会阴擦洗上擦浴及会阴擦洗BID，头面部清洁，全身擦浴每天头面部清洁，全身擦浴每天2 2次，次，每周洗头一次，每日中药泡足，每周洗头一次，每日中药泡足，定期洗头剃胡须，保持定期洗头剃胡须，保持三短七洁。三短七洁。 3 3、按时按需协助病人进食。、按时按需协助病人进食。 4 4、随时清除口、鼻分泌物、保持呼吸道通畅。、随时清除口、鼻分泌物、保持呼吸道通畅。 5 5、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的床单及被套。床单及被套。 1.12 O7：患者生活
24、仍不能自理：患者生活仍不能自理10.6P8 营养失调：低于机体需要量-与感染 机体 高消耗有关21I18: 1.应注意防止病人营养不良，给予鼻饲高蛋白、应注意防止病人营养不良，给予鼻饲高蛋白、高维生素流质饮食，高维生素流质饮食， 保证每天热量供应。做好鼻饲护理。保证每天热量供应。做好鼻饲护理。 2.定时监测患者体重、白蛋白、血红蛋白的水平，定时监测患者体重、白蛋白、血红蛋白的水平，每天遵医嘱给予静脉营养支持。每天遵医嘱给予静脉营养支持。 3.注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡营养注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡营养易消化之食物，忌食易消化之食物，忌食 肥甘油腻生冷之品。肥甘油腻生冷之品。
25、 4.必要时予中药汤剂以扶正祛邪，中药汤剂宜温必要时予中药汤剂以扶正祛邪，中药汤剂宜温服以免患者腹泻、胃脘部不适服以免患者腹泻、胃脘部不适 10.16 O8：患者生化单示白蛋白：患者生化单示白蛋白29.24g/L10.6 P10. 潜在并发症-气压伤（与 使用呼吸机有关）22I10：1.在使用在使用PEEP时应严密观察，发现气压伤时应严密观察，发现气压伤体征时立即报告医生，并协助处理。体征时立即报告医生，并协助处理。 2.PEEP压力应从低水平开始，逐渐增加，压力应从低水平开始，逐渐增加，不宜超过不宜超过10 cmH2O. 3.病情平稳时逐渐降低病情平稳时逐渐降低PEEP值值 4.使用呼吸机时
26、各种报警值应设在合理范围使用呼吸机时各种报警值应设在合理范围之内。之内。 5.湿化器的温度，潮气量均要要适宜。湿化器的温度，潮气量均要要适宜。 10.16 O10：患者未出现气压伤：患者未出现气压伤。10.6P11：潜在并发症-呼吸机相关性肺炎 （与使用呼吸机有关） 23 I11：1.每天为患者口腔护理三次。每天为患者口腔护理三次。 2.每每2h为患者进行翻身排背，保持呼吸道通畅，为患者进行翻身排背，保持呼吸道通畅，及时吸出及时吸出 呼吸道分泌物呼吸道分泌物 3.每次鼻饲时抬高床头每次鼻饲时抬高床头3045度度 4.每周更换呼吸机管路每周更换呼吸机管路 5.每次吸痰操作时要严格无菌操作技术每次
27、吸痰操作时要严格无菌操作技术 6.及时倾倒冷凝器内的污水，防止污水回流及时倾倒冷凝器内的污水，防止污水回流 10.16 O11：无明显依据证明已发生呼吸机相关性：无明显依据证明已发生呼吸机相关性肺炎肺炎 相关知识新进展24气管切开的护理研究方向及新进展m1.气道湿化m（1）湿化方法的选择m（2）湿化液的选择m（3）加温湿化m2.吸痰方式的改变m（1）开方式m（2）密闭式m3.预防感染的措施湿化方法m 11 气道内间歇滴注法m 12 氧气射流雾化，超声雾化法m 13 精密输液器持续气道湿化 m 14 微量注射泵持续注人m 15 应用人工鼻m 1. 6气管套管外口覆盖双层的无菌的湿润纱布11 气道
28、内间歇滴注法m 方法：将配置好的湿化液用注射器每隔2h向气管内缓慢滴注35 ml，也可根据患者呼吸道分泌物情况调整间隔时间及用量，时间5 min；滴注应在吸气时m 优点：简单实惠，易于操做。用注射器抽取湿化液35 ml在患者吸气时自气管套管口快速加压注入气道，诱发患者咳嗽，有利于痰液的咳出.11 气道内间歇滴注法m 缺点 每次注入气管内药量35 ml或更多，易引起患者刺激性咳嗽，甚至心率增快、sp02下降等。 由于刺激性咳嗽易将部分湿化液咳出，影响湿化效果使痰液黏稠，形成痰痂不易吸出，阻塞气道，影响通气功能。 因痰液黏稠不易咳出，必须增加吸痰次数，长时间导致气道黏膜损伤出血，细菌侵入，增加肺部
29、感染率，造成患者封管及撤机困难。护理工作量增大 。在气管套管处滴药，药液不易到达肺内，只能在气管内气道抑菌和湿润痰液。气道内滴注湿化液不能做为常规湿化方法12 氧气射流雾化法，超声雾化法m 方法：以氧气，超声波作为驱动力，利用氧流或超声波造成的负压直接将液滴变为微小颗粒，使药液雾化并推动雾化颗粒随着患者呼吸缓慢、均匀地进入气道深部。m 优点：雾量温和。颗粒细小，对气道刺激小，不易引起刺激性咳嗽。以氧气雾化的同时又有氧疗作用，使吸入气体中的氧浓度明显提高。有研究表明，各种方式吸痰都能引起缺氧，特别是开放式吸痰可造成PaO2 、SpO2：显著下降 。 13 精密输液器持续气道湿化m 方法：取输液器
30、1副，将湿化液挂于输液架上排气，接上头皮针，剪去针头，将剪去头皮针端软管插入人工气道内，气管切开患者插入58 cm，固定软管，调节精密输液器刻度lO20 mLh，持续滴入。每日推注湿化液250 300 ml，以维持气道湿润。14 微量注射泵持续注人m 方法：用50 ml注射器抽取湿化液，注射器乳头处连接上延长管，延长管另 端连接静脉头皮针(剪去针头)，然后经排气后将剪去头皮针端软管直接插入气管套管(或呼吸机方向接湿化孔)内58 cm，并用胶布固定于其外周，再将注射器装载于微量注射泵上，凋整好速度持续推注；通常10-20mlh，可根据室内温度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量随时调整速度，一般不超过
31、20 mlh.持续湿化的优点m 1）持续推注湿化液每次湿化液量极少，且沿内套管管壁缓慢流入气道，对气道刺激少，患者感觉舒适，几乎不引起刺激性咳嗽 。m 2）持续气道湿化能使痰液稀薄，易咳出，减少吸痰次数和时间，可减轻吸痰的刺激，缩短吸痰后低氧血症的持续时间，减少气道黏膜损伤出血的危险 。m 3）可根据痰液的黏稠度随时调节滴入速度。m 4）大大减少护理工作量。m 5）研究调查表明持续气道湿化，肺部感染率明显低于间断湿化m缺点：费用高15 应用人工鼻m 人工鼻概念：由吸水材料及亲水化合物构成 。通过呼气与吸气之间的热湿能量的交换，使吸人气体加温加湿，亦称热湿交换过滤器；模拟人体解剖湿化系统的机制，
32、将呼出气体中的热和水分收集和利用，以温热和湿化吸人气体，保证气道获得有效、适当的温湿度。新型细菌、病毒过滤膜型人工鼻，还具有抗菌抗病毒效果 。m 方法：对气管切开患者于气管套管外口接20 cm长的人工鼻。m 优点：1）起到防止呼吸道水分丢失、防止痰痂造成堵管保证气道通畅的作用 。2）性价比的调查显示，人工鼻有良好的性价比，值得临床上推广使用。人工鼻湿化液的选择m 1 生理盐水 m 2 无菌注射用水m 3 045氯化钠溶液 m 4 125碳酸氢钠1 生理盐水m 作用：生理盐水为等渗液体，对气道刺激较小，主要用于维持气道黏膜一纤毛正常功能。m 缺点：生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡
33、支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换2 无菌注射用水m 作用：低渗液体，通过湿化吸入，为气管黏膜补充水分，保持黏膜一纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者。报道注射用水配合胸部物理疗法与单纯胸部物理疗法相比，可显著增加排痰量。m 缺点：注射用对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气道黏膜细胞水肿，增加气道阻力。3 045氯化钠溶液m 优点：045氯化钠注射液吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。4 125碳酸氢钠m 研究认为：用125碳酸氢钠进行气道湿化和预防肺部感染效果更可靠。因为碳酸氢钠对革兰阴性杆菌有较为理想的清除作用，并可
34、防止抗生素的滥用和耐药菌株的增加，使肺部感染率下降。湿化药物的选择m 在湿化液中m 加入加入庆大霉素可用于有肺部感染者，以达到湿化气道、稀释痰液及抗菌等治疗作用 。m 加入加入地塞米松有利于保护血管内皮细胞完整性，降低其通透性，抑制炎症反应，减轻局部水肿的作用，有利于保持气道通畅。m 加入加入d一糜蛋白酶有利于稀释痰液易咳出或吸引出。加温湿化m (1)无加热导丝型管道湿化系统，只靠湿化罐加温、加湿，易在管道中形成大量冷凝水，加温湿化效果不太理想。m (2)单加热导丝型管道湿化系统，吸气管路有加热丝。湿化器m 加热加湿气体，在管路传递时会形成一定的冷凝水，湿化加温效果较无加热导丝型管道好。m (
35、3)双加热导丝型管道湿化系统，吸气管路和呼气管路均有加热丝。是密闭性、双加热，确保通气管路能均匀被加热，极少形成冷凝水。研究表明，双加热导丝型管道湿化系统可以充分改善人工气道内的湿化环境，符合呼吸道对温度的生理要求，明显减少湿化不良导致的并发症。加热导丝型管道湿化系统气道温度、湿度的控制m 如发现患者咳嗽加剧，烦燥不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出现干罗音，眼结膜充血水肿，血压升高，则提示湿化不足；m 如发现患者呼吸急促，痰液稀薄，量多，则提示湿化过度。m 温度：保持管口气雾温度在32 36 C。达到湿化气道、稀释痰液和加速呼吸道纤毛运动的目的，利于患者自行咳出痰液。m 正常人每天从呼吸道丢失的
36、水分约300500 ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增。因此，必须考虑湿化量，以避免湿化不足或过度。成人以每天200 ml为最低量，确切量应视临床病情而定。对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。湿化效果的判定m1 湿化满意m痰液稀薄，能顺利吸引出可咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无哮鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。m2 湿化不足m痰液粘稠，引起呼吸道黏膜干燥、充血及分泌物粘稠结痂，导致肺不张，影响通气功能。m3 湿化过度m痰液过度稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气道内痰呜音多，需要经常吸痰，提示湿化过度。吸痰：适时吸痰是保证呼道畅通的关键m开方式吸痰m采用软质、圆头、外径小于气管套管内径12
37、的一次性硅胶吸痰管，将吸痰管插人人工气道下端102 0cm，打开负压，缓慢回抽并左右旋转进行吸痰，不可上下反复提插，每次吸痰时间不超过15 s，插管不应超过3次，遵循“先气道后口鼻”的吸引原则，吸痰前后给予纯氧吸人3 minm成人吸痰的负压为成人吸痰的负压为-300- -400mmHg（-40.0- -53.3kpa);m儿童为儿童为-250 300mmHg (-33.3- -400kPa) m 密闭式吸痰m 吸痰管外包裹有一透明薄膜，前端为可旋转接头，有3个端口，一端连接气管插管 气管切开口，一端接呼吸机蛇形管。可旋转接头上方有带盖的延长管，可连接湿化液或冲洗液，吸痰管末端连接吸引器，吸痰管
38、有长度标志，便于掌握吸痰深度。吸痰时无需脱开呼吸机停止机械通气，时间和次数不受限制，密闭式吸痰管为一次性用品，48h更换1套 。密闭式吸痰的方法操作步骤：(1)一手握住可旋转接头，另一手拇指及食指将吸痰管移动插人气管内管所需的深度，每次吸痰尽量不超过15s；(2)当吸痰管达到所需的深度时，按下控制钮(依吸痰技术步骤执行)；(3)若病人分泌物较粘稠时，可经由旋转接头上方延长管入口，以空针滴人少许湿化液稀释后再进行抽吸操作。(4)吸痰完成后，缓缓的抽回吸痰道管。 开放式吸痰密闭式吸痰操作人员机械通气时需两个一个优点传统的吸痰方式适合所有气管切开患者1）减少感染机率，操作安全性强2）提高了护理工作效
39、率 3）保持机械通气治疗条件相对稳定，病人舒适，有利于健康缺点感染的机率增加，对于机械气的患者不能提供相对稳定的条件。主要针对的是机械通气的患者吸痰的次数明显的增加造价高气囊管理m 1）气囊压力 m 气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素，m 压力过大易导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，随后瘢痕形成而致气管狭窄，严重时可发生穿孔；m 压力过小则充气不足，可导致气道漏气，发生潮气量不足、误吸等并发症。m 关于气囊压力的大小，研究表明气囊压力大于2532 cmH2O时可造成气管局部黏膜坏死；气囊充气后压力应控制在184 cmH2O左右，即低于正常的毛细血管渗透压。理想的气囊压力为有效封闭气囊与
40、气管间隙的最小压力，常称为最小封闭压，可以防止气囊对黏膜的压迫性损伤，最适宜的气囊压力为184 218 cmH2Om 最小封闭压的测定：1人听诊，另1人向气囊缓慢注气，直至听不到漏气声为止，然后抽出05 ml气体时又可听到少量漏气声，再从01 ml开始注气，直至吸气时听不到漏气声为止，此时的压力即为最小封闭压。一般充气量为810 ml，气囊有弹性，如触口唇。m 简单临床适用方法分次少量注入,直到恰好正压通气时听不到气体从套囊周围漏出声音为止。根据经验或说明书要求注入固定的气量。m 气囊压力除了与气囊注气量有关以外，还受气管套管类型、患者体位和气管套管使用时间等多种因素的影响，运用气囊测压表定时
41、对气囊进行测量，及时调整气囊的注气量和压力，以减少漏气和气道黏膜损伤。目前临床多采用高容低压气管套管，充气后气囊内压不超过25cmH2O，防止造成气管损伤，气囊放气时患者取平卧位，先吸净口、鼻、咽喉部分泌物，以避免由于放气而造成坠积性肺炎的发生。m气囊放气指征m评价气囊漏气情况,清除气囊上方的潴留物。为了让患者发声,评价气囊内气体容量。m气囊护理常规规定4-6h 放气一次,时间是35min 。而很多学者研究认为定期放气没有必要。m原因是1）气囊放气后1h 内气囊压迫区毛细血管血流难以恢复, 35min 更不可能恢复。m2）对机械通气条件较高的危重患者,放气导致肺泡通气量不足,可能引起循环波动,
42、且增加分泌物吸入,诱发低氧血症，不能耐受放气。m3）常规的气囊放气充气，往往让医务人员忽视充气容积和压力的调整，反而容易出现充气过多或压力过高的情况。m虽不需要常规放气，但是非常规的放气调整还是非常必要的。预防感染的措施m 气管切开患者肺部感染原因分析m 1 有严重的基础疾病m 2 口咽部定植细菌下移m 3 医用器械消毒不彻底m 4 细菌沿插入管管壁与气道间的间隙移行m 5 无菌操作不严格m 6 使用大量广谱高效的抗生素m 防止感染性分泌物误吸m 气囊与声门的间隙常有大量分泌物潴留，形成一死腔，可能成为隐匿感染灶。m 在气管插管或气管切开时在声门与气囊间放一引流管，与气管套管并行引出体外，定时
43、引流出分泌物，切断胃一口，上呼吸道感染途径，减少口咽细菌移位定植m口咽部护理每天23次口腔护理，防止细菌向下移行。口腔护理应在气囊充气情况下进行，所用溶液根据需要选择。m有研究表明采用生理盐水进行口鼻咽冲洗与擦洗相比可更有效清除口咽部分泌物，减少经口气管插管患者口咽部细菌定植，降低呼吸机相关性肺炎的发生率和延迟发生时间，保持口鼻腔湿润m方法：抬高患者床头300；气囊在充气的情况下。m 一操作者由一侧嘴角向口腔注入生理盐水，停留23s，另一操作者用一次性吸痰管从另一侧嘴角吸出。每次冲35ml。鼻腔冲洗法同上，至吸出冲洗液澄清为止。冲毕行气管内吸痰。气管切开常见的并发症气管切开常见的并发症及预防m
44、气管切开早期并发症：气管切开早期并发症：m气胸、心跳骤停、出血、感染、意外性脱管、气道梗阻。m迟发性术后并发症：迟发性术后并发症：m（一）气管食道瘘：m（二）无名动脉瘘：m（三）声门狭窄：m（四）拨管困难：m（五）皮肤气管瘘：m 气管食道瘘：气管切开术后较为少见的并发症，各种原因导致气管后壁及食道前壁形成瘘管，大量的消化液和食物可通过气管瘘口涌入呼吸道，导致感染、胃液腐蚀气管壁及窒息死亡属于严重并发症 。m导致气管食道瘘的原因分析m（1）气管套管过粗或套管气囊压迫，气管内膜受力不均匀，受力大的地方易导致该处粘膜缺血、坏死、溃破，而致瘘的形成。（2）行气管切开术时操作不谨慎，损伤了气管后壁和食道
45、前壁，感染后形成瘘管。（3）气管套管放置的位置不合适或取放内套管消毒时动作粗暴，使外套管移位，压迫、摩擦气管后壁引起局部溃疡及感染。（4）鼻饲管过粗，压迫摩擦与套管之间的气管、食道壁，导致缺血、坏死。（5）患者营养状况差，由于患病时间较长，营养摄入不足，处于低蛋白血症的状态，以致气管食管粘膜破溃后不易修复。m 护理 m 胃造瘘管的护理 （1）注意敷料情况，观察有无渗液，每日更换敷料1次，严格消毒，防止伤口感染。（2）引流管应妥善固定，并在管口做好标记，防止打折、脱出。（3）早期禁食行胃肠减压期间，应注意观察引流液的性质和量。引流管应放置低于造瘘口位置，观察引流管是否通畅，定时挤压引流管，防止阻
46、塞。（4）注入营养液和食物时，注意确保卫生要求，营养液输注期间应标记清楚，切勿将营养液当成静脉输液注入体内。 Thank you 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问问题为基础题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，
47、确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老
48、师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示
49、教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与
50、业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习
