1、机械通气（呼吸机）机械通气（呼吸机）的临床应用的临床应用概述 掌握呼吸机的适应证（什么时候用）、如何使用呼吸机（呼吸机的通气方式）、呼吸机参数的调节、呼吸机故障的处理及撤机时机和方法。美国泰科医疗公司美国泰科医疗公司 Tyco Healthcare PB 760 呼吸机呼吸机 逻辑化面板设计逻辑化面板设计 便于便于操作操作 详细的病人资料详细的病人资料 便于观察便于观察 全面的自检系统全面的自检系统 便于维修便于维修呼吸机系统简图机械通气的目的机械通气的目的呼吸机治疗的目的主要为呼吸机治疗的目的主要为:1.维持适当的通气量维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交
2、换功能体需要。改善气体交换功能,维持有效的维持有效的气体交换。气体交换。2.减少呼吸肌的作功。减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗性治疗。呼吸机治疗的指征呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：时，即应开始机械通气治疗：1.1.自主呼吸频率大于正常（自主呼吸频率大于正常（16161818次次/ /分）的分）的3 3倍或小倍或小于于1/31/
3、3者。者。2.2.自主潮气量小于正常自主潮气量小于正常1/31/3者。者。3.3.生理无效腔生理无效腔/ /潮气量潮气量60%60%者者4.4.肺活量肺活量10-15ml/kg50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继且有继续升高趋势，或出现精神症状者。（正常：续升高趋势，或出现精神症状者。（正常：35-45mmHg）。）。6.PaO2 6.PaO2 0.6FiO20.6而而PaO2PaO2仍小于仍小于60mmHg60mmHg，应加用应加用PEEP,PEEP,并将并将FiO2FiO2降至降至0.50.5以下。以下。PEEPPEEP的的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交
4、换调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。和最小的循环影响。9.9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上上5-105-10cmH2OcmH2O。10.10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至至34-3634-36摄氏度。摄氏度。11.11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为量的大小调
5、整。一般为-2-4cmH2O-2-4cmH2O或或0.10.1L/SL/S。通气模式 控制机械通气（CMV） 辅助-控制通气（A/C） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 持续气道内正压（CPAP） 控制通气 控制机械通气（CMV）所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换。 因病人无法切换，故不必设定切换敏感度。 控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞。用于自主呼吸消失或呼吸微弱者如心肺复苏时。 辅助呼吸 辅助呼吸（A）：呼吸机的启动由患者的自主呼吸触发，呼吸频率决定于自主呼吸，潮气量取决于预先设置的容积或压力，适用于自主呼吸平稳者。辅助-控制通气 辅助控制通气（A/
6、C）：是控制呼吸和辅助呼吸模式的结合，当自主呼吸频率缓慢，每分钟通气量小于预定值时，呼吸机自动以控制呼吸来补充，防止通气量的不足。同步间歇指令通气 SIMV 病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间） 指令呼吸与病人呼吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以压力支持辅助 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 压力支持通气 PSV 以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警 当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相 呼
7、吸机有关参数的设置 潮气量 呼吸频率 吸呼（IE）比 氧浓度（FIO2） 呼气末正压 （PEEP）潮气量 610ml/kg（理想体重） ARDS的病人潮气量为6ml/kg （宜小潮气量高频率）。 阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg （潮气量宜大，呼吸频率宜慢）。 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg 呼吸频率 呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态） 设定次数为1215/min，分钟通气量达710L/min 当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数 为避免auto-PEEP需降低呼吸频率 调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2 避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP 吸呼（
8、IE）比 吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 呼气时间通常应比吸气时间长（如I E为1 2） 吸气流速 容量控制/辅助通气时 如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分 如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要 根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至40100升/分 压力控制通气时 由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 最大吸气流速受呼吸机性能的限制 氧浓度（FIO2） 机械通气起始时FIO2为1.0 用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2 呼气末正压 （PEEP） 维持肺泡不萎陷 增加功能残气量 减少肺内
9、分流 提高肺顺应性 呼气末正压 （PEEP） 在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合 在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用35cmH2O的PEEP 在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性 呼气末正压 （PEEP） 最佳PEEP 调节PEEP可取得预期的氧合 按压力-容量曲线下拐点以上23cmH2O水平设置PEEP 患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切换呼吸机的能力 患左心功能衰竭的病人，PEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能 呼气末正压 （PEEP） 不良作用 减少心排血量 调整PEE
10、P过程中应监测血流动力学 高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量 单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍 切换类型 触发切换（吸气） 控制切换（呼气）触发切换吸气 触发切换是指如何启动呼吸机送气 当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测 切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.52cmH2O（0.0490.196kPa），流量触发设为23L/min 当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效 控制切换 在整个吸气过程中总有一个参数应保持恒定 容量控制 压力控制 容量控
11、制通气（定容） 不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定 呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步 容量控制通气（定容型） 容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量 容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量 需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人） 压力控制通气（定压） 不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时应用恒定气道内压力 在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压力
12、设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），流量迅速降低；当气道阻力高，如COPD时，流量缓慢减速 压力控制通气（定压） 在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量 与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作（patient effort）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量 压力控制通气（定压） 流量的变化可改善人-机同步性。 吸气时间可在呼吸机上设定。 压力控制通气（定压）呼吸机治疗常见的问题及处理呼吸机治疗常见的问
13、题及处理 人机对抗的原因：人机对抗的原因：一一. .机械通气治疗早期机械通气治疗早期 神志清楚神志清楚, ,呼吸急促的病人呼吸急促的病人, ,在应用呼吸在应用呼吸机的早期机的早期, ,由于不太明白呼吸机的治疗目的由于不太明白呼吸机的治疗目的, ,不能很好合作不能很好合作, ,易发生人机对抗易发生人机对抗. .此外气管插此外气管插管过深管过深, ,进入右侧支气管进入右侧支气管, ,也容易出现人机对也容易出现人机对抗。抗。二二. .治疗过程中的病情变化治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力产生过多，或胸肺顺
14、应性降低、气道阻力 增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：可造成人机对抗，具体原因包括：1.1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2CO2产产量增多，原来设定的量增多，原来设定的MVMV和和FiO2FiO2已不能满足肌已不能满足肌体需要。体需要。3.3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.4.发生气胸
15、、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。等。5.5.心脏循环功能发生改变。心脏循环功能发生改变。 三三. .患者以外的原因患者以外的原因 1.1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。灵，致使触发时间延长以至不能触发。 2.2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、水过多、PEEPPEEP阀发生故障等。阀发生故障等。 3.3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足，体内气；并且通气量不足，体内CO2CO2潴留潴留
16、 自主呼吸增快。自主呼吸增快。人机对抗的处理人机对抗的处理一一. .争取患者积极合作争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。力争患者积极配合治疗。二二. .逐渐过渡逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。 1. 1. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及
17、幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高挤压的气量。待缺氧和高PaCO2PaCO2渐缓解，且渐缓解，且PaCO2PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑降到一定的程度，并通过肺的黑- -白白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数适当的参数。2. 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-53-5次次/ /分），低潮气量（分），低潮气量（5-6ml/kg5-6ml/kg）辅助呼吸，）辅助呼吸，随着病人的适应，
18、逐渐增加频率和潮气量，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用机时先不加用PEEP PEEP ，可用氧吸入，可用氧吸入分钟，以利于自主呼吸。分钟，以利于自主呼吸。三三. .排除病人以外的原因排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、灵活、 PEEPPEEP是否放在零位等。在用呼吸机中是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病发生人机对抗，不能够确定是否原因出在
19、病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。暂替代，查明呼吸机本身的原因。四四. .针对原因处理针对原因处理 对于因机体耗氧增加及产生增多对于因机体耗氧增加及产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和气量和Fio2Fio2、调节吸气速度、调节吸气速度、I:EI:E、 PEEPPEEP值值等来解决。等来解决。2. 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、静注、吗啡吗啡5-1
20、0mg静注、哌替啶静注、哌替啶25-50mg静注。据病静注。据病人情况选用。人情况选用。3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。理。5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因地卡因1-2ml或或2-4%利多卡因利多卡因1-2ml，行表面麻醉。，行表面麻醉。6.6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方
21、法未见好转时，可给予呼吸抑制应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼剂，如芬太尼0.1-0.2mg0.1-0.2mg，必要时可给予非，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：药物有： （1）管箭毒碱：管箭毒碱：10-20mg静注。静注。2-3分钟起分钟起效，维持效，维持30分钟左右。该药可引起组织胺释分钟左右。该药可引起组织胺释放，导致低血压和支气管痉挛。放，导致低血压和支气管痉挛。 （2）潘可罗宁（）潘可罗宁（Pancuronium）:0.4-0.6mg静注。静注。 2-3分钟起效，维持分钟起效，维持30-40分钟。该药分钟
22、。该药可引起血压轻度升高，心率增快。可引起血压轻度升高，心率增快。 （3 3）万可松（）万可松（VecuroniumVecuronium）:0.4-0.8mg:0.4-0.8mg静注。静注。1-21-2分钟起效，维持分钟起效，维持10-2010-20分钟，它对循环的影分钟，它对循环的影响较小。响较小。 （4 4）卡肌宁（）卡肌宁（AtracuriumAtracurium）:0.3mg/kg:0.3mg/kg静注，静注，1-21-2分钟起效，维持分钟起效，维持15-2015-20分钟，它对循环的影分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可
23、以选用。可以选用。7.7.选用适当的通气方式：选用适当的通气方式：SIMV SIMV 、SIMV+PSVSIMV+PSV、 CPAPCPAP不宜发生人机对抗，而不宜发生人机对抗，而IPPVIPPV容易发生。容易发生。8.8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。发灵敏度高，不宜发生人机对抗。气道的湿化和温化气道的湿化和温化 一、意义：意义：如果不对吸入气体进行湿化和如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰分泌物干结、纤毛活动减
24、弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发感染、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温度低于等并发症。若吸入气体温度低于30摄氏度，摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。和温化是非常必要的。二、方法：二、方法：1.蒸气加湿蒸气加湿 3.超声雾化器超声雾化器 2.雾化加湿雾化加湿 4.气管内直接滴注气管内直接滴注 三、湿化量的调节：三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、
25、湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天天200ml为最低量，确切量应视临床情况而为最低量，确切量应视临床情况而定。定。呼吸兴奋剂的使用呼吸兴奋剂的使用一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况不宜使用呼吸兴奋剂的情况1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。2周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼炎、严重重症肌无
26、力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等。吸肌无力、全脊髓麻痹等。一、不宜使用呼吸兴奋剂的情况：一、不宜使用呼吸兴奋剂的情况：3.自主呼吸频率自主呼吸频率次次/分，而潮气量（分，而潮气量（量）不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸量）不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺或潴留的反应性较强，中枢对缺或潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。呼吸肌疲劳。4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。5.病人精神兴奋、癫痫频发者。病人精神兴奋、癫痫频发者。二、可以应用呼吸兴奋剂的情况可以应用呼吸兴奋剂
27、的情况 1.中枢对敏感性降低，但在趋于恢复的中枢对敏感性降低，但在趋于恢复的过程中。过程中。 2.自主呼吸频率自主呼吸频率300ml者。者。 3.在撤离机械通气的过程中。在撤离机械通气的过程中。三、应用呼吸兴奋剂注意事项三、应用呼吸兴奋剂注意事项 1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可用药单一性：一般用一种或二种复合，不可 全上。全上。 2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。用药连续性：连续滴入，适当单次强化。 3.密切注意循环和神志的变化。密切注意循环和神志的变化。气管插管、气管切开并发症气管插管、气管切开并发症一、插管初期的并发症插管初期的并发症 1、损伤、损伤 2、循环系统扰乱、循
28、环系统扰乱二、导管存留期间的并发症二、导管存留期间的并发症 1、导管阻塞、导管阻塞 2、导管误入一侧总支气管、导管误入一侧总支气管 3、导管脱出、导管脱出 4、呛咳、呛咳 5、气管粘膜溃疡、气管粘膜溃疡 6、皮下、纵隔气肿、皮下、纵隔气肿机械通气直接引起的并发症机械通气直接引起的并发症 1、通气不足通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐、心律不齐 6、胃肠充气膨胀、胃肠充气膨胀 7、肺不张、肺不张 8、深部静脉血栓形成、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血、上消化道出血 10、水潴
29、留、水潴留肺部感染肺部感染 长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为：防治措施为：、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术， 尽量避免气道损伤。尽量避免气道损伤。 2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应 准备两套呼吸管道，天交替
30、消毒使用。准备两套呼吸管道，天交替消毒使用。、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸 痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时 应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生 理盐水。理盐水。5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘 菌素。菌素。7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。、气管切开处的纱布要经常无菌更换。8、注意室内空气的消毒
31、，防止交叉感染。用、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用 呼吸机治疗期间，每天室内要用紫外呼吸机治疗期间，每天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。维持组织器官的血液及氧供应。10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。选用有效的抗菌素。11、及时治疗气道闭陷、肺不张。、及时治疗气道闭陷、肺不张。 七、机械通气的副作
32、用七、机械通气的副作用 1.对循环的影响对循环的影响 由于正压通气时吸气及呼气(PEEP)期胸腔内产生正压妨碍腔静脉的回流降低心脏的前负荷降低心脏每搏输出(SV)及心输出(CO)；对容量不足的病人可造成血压下降而影响全身各器官组织的灌流。此时应尽快扩容，必要时短期给予提升血压的药物(Dopamine,正肾等)。 对于出现急性心源性肺水肿的病人，机械通气降低前负荷的效应，可能对病人有利。七、机械通气的副作用七、机械通气的副作用2.对肾功能的影响对肾功能的影响 可能造成水、钠储留，尿量减少，原因：（1）.CO及血压下降影响肾脏的灌流（2）.内分泌改变：、心钠素减少；、肾素血管紧张素醛固酮系统激活，
33、醛固酮增加；、抗利尿激素(ADH)增加。3.颅内压颅内压(ICP)改变改变胸腔压力升高妨碍颅内静脉回流ICP升高。4.对肝脏影响对肝脏影响由于CO，血压的下降，加上肝静脉回流受阻(回流到下腔)，肝及内脏器官灌流减少。 呼吸机的撤离呼吸机的撤离一、撤离呼吸机的指征撤离呼吸机的指征 1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控 制制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养 状态和肌力良好。状态和肌力良好。 2、呼吸功能明显改善、呼吸功能明显改善： （1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。 （
34、2）咳嗽有力，能自主排痰。）咳嗽有力，能自主排痰。 （3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸 困难，无缺氧和困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心潴留表现，血压、心 率稳定。率稳定。 （4）降低机械通气量，病人能自主代偿。）降低机械通气量，病人能自主代偿。3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持维持10g/dl以上以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。、肾功能基本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能
35、够予以配合。病人能够予以配合。二、撤离呼吸机的生理指标撤离呼吸机的生理指标 1、最大吸气压力超过、最大吸气压力超过-20cmH2O。 2、自主潮气量、自主潮气量5ml/kg，深吸气量，深吸气量 10ml/kg。 3、FiO2=1.0时，时，PaO2300mmHg。 4、FiO2=60mmHg， PaCO225ml/cmH2O。三、撤离呼吸机的方法三、撤离呼吸机的方法 1、直接撤机、直接撤机 （1）方法方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直 接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量 5ml/kg，RR10次次/分，分，
36、MV0.1L/kg，咳嗽，咳嗽 反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或 鼻导管吸氧。鼻导管吸氧。 （2）适应范围适应范围：1）全麻后病人。）全麻后病人。 2）短时间术后呼吸机）短时间术后呼吸机 辅助呼吸病人。辅助呼吸病人。 2、SIMV过渡撤机过渡撤机 3、压力支持（、压力支持（PSV）过渡撤机）过渡撤机 气管导管的拔除气管导管的拔除一、气管拔管的指征气管拔管的指征 1、撤离呼吸机成功，观察、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在天。在FiO25ml/kg；呼吸频率：成人；呼吸频率：成人20次次/分，分， 小儿小儿30次次/分，婴幼儿分，婴幼儿40次次/分。
37、分。 5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。 6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插 管。管。 7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。 具备以上所有指征时才考虑气管拔管。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。二、拔管方法二、拔管方法1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。开口器、喉镜等物品。2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，
38、再次吸分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。引气管。3、拔管前吸入、拔管前吸入 50-100%氧气氧气1-2分钟。拔出导管分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。前让病人深呼吸几次。4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（5分钟左右），以便将存留在气管与导管外分钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。壁缝隙中的分泌物一并吸出。5、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。并将头偏向一侧，
39、以防呕吐误吸。6、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。7、气管切开病人导管拔除前、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不
40、好，应面罩紧、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1、喉痉挛喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。调气流通过声，有缺氧征象。 处理：一般托起下处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定射安定10-20mg或琥珀胆碱或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，后
41、加压给氧，必要时再插管。必要时再插管。2、胃内容物反流误吸胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸严重误吸 咳不出者应再行气管插管吸引。咳不出者应再行气管插管吸引。3、咽痛咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般处理：一般48-72小时内痊愈，无后遗症，严重时小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾可局喷雾1%地卡因。地卡因。4、喉痛喉痛：
42、常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。行雾化治疗。5、喉或声门下水肿喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见：小儿及婴幼儿易发生，常见 原因：原因： 插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和
43、缺氧。紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。6、喉溃疡喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。7、气管炎气管炎：予对症消炎处理：予对症消炎处理8、气管狭窄气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。段气管切除术。9、声带麻痹声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。：不影响呼吸时，不需处理
44、。10、勺状软骨脱臼勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。严重者行关节固定术。呼吸机治疗期间的护理呼吸机治疗期间的护理 1、气管插管的护理、气管插管的护理 2、气管切开的护理、气管切开的护理 3、呼吸道分泌物的清除、呼吸道分泌物的清除一、气管插管和气管切开管的监护一、气管插管和气管切开管的监护 注意气管插管插入的深度，插管的注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰，每壁致局部损伤，头部位置应后仰，每1-21-2小时转动头部。小时转动头部。 气管切开后用支架
45、固定导管，金属气管切开后用支架固定导管，金属外套管外套管1 1周更换周更换1 1次，内套管次，内套管1 1天天2 2次。次。二、气管插管和气管切开管上气囊的二、气管插管和气管切开管上气囊的管理和监护管理和监护低压高容的气囊低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在：多用，气囊压力维持在25cmH2O25cmH2O或或18.5mmHg18.5mmHg以下的水平，每隔以下的水平，每隔4-4-8 8小时监测一次气囊压力；小时监测一次气囊压力；高压低容的气囊高压低容的气囊：少用，应每隔：少用，应每隔4-84-8小时定小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约时释放气囊内的气体，每次放气时间约5 5分钟。分钟。
46、呼吸道分泌物的清除呼吸道分泌物的清除机械通气临床机械通气临床常见故障常见故障的的原因及处理方法原因及处理方法故障故障1 通气机不启动通气机不启动 原因原因1.电源插头和插座接触不良电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保稳压器或主机保险丝烧断；险丝烧断；2.通气机的电路故障通气机的电路故障,电源开关未启动。电源开关未启动。 处理方法处理方法接通电源，更换保险丝，开启主机的电接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。开关，必要时更换主机。故障2 通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警 原因原因1.停电；停电；2.电源插头脱落；电源插头脱落；3.稳压器或主机的保险丝烧断。
47、稳压器或主机的保险丝烧断。 处理方法处理方法重新接通电源重新接通电源,更换保险丝。更换保险丝。故障故障3气道压力高限报警气道压力高限报警 原因原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过 敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高，敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高， 湿度太大，气道受物理刺激（如吸湿度太大，气道受物理刺激（如吸 痰更换气管套等）。由于患者颈部屈痰更换气管套等）。由于患者颈部屈 曲、伸展、转动所致的气管插管的移曲、伸展、转动所致的气管插管的移 动变化亦很常见。动变化亦很常见。处理方法：处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病解痉、应用支气管扩张剂等药物，针
48、对病因，对症处理，及时排除诱因。因，对症处理，及时排除诱因。故障故障3气道压力高限报警气道压力高限报警 原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰， 气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管 插的深度不足，吸痰不充分。 处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强 翻身，叩背，行体位引流；应用祛 痰剂，配合理疗等。故障故障3气道压力高限报警气道压力高限报警 原因三 ：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。 处理方法：校正套管位置，及时调整套管于正确
49、位置。故障故障3气道压力高限报警气道压力高限报警 四、原因：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。 处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、PEEP等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。故障故障3气道压力高限报警气道压力高限报警 五、原因：气道压力高报警的报警限设置过低。 处理方法：合理设置报警上限（吸气峰压PIP 高1.0kPa(10cmH2O) ）。故障故障4气道压力低限报警气道压力低限报警 吸气压力的低压报警通常设定在吸气压力的低压报警通常设定在0.5
50、-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者），低于患者的平均气道压力。如果气道压力下的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。道脱落或漏气。故障故障5通气机的气源报警通气机的气源报警 一、原因：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和摩损。 处理方法：更换空气压缩机。故障故障5通气机的气源报警通气机的气源报警（共（共10页）页） 二、原因：空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良，形状未打开。 处理方法：正确连接并接通电源。故障故障5通气机的气源报警通气机的气源报警
