1、22机械通气机械通气肺通气肺通气肺换气肺换气一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段替代替代“呼吸肌肉呼吸肌肉”功能，非功能，非“肺脏肺脏”功能功能主要内容主要内容 呼吸机应用范围呼吸机应用范围 l 各种原因的心肺复苏各种原因的心肺复苏 l 药物或毒物中毒所致的呼吸抑制。药物或毒物中毒所致的呼吸抑制。l 神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病,如脑水肿、颅内高压、重症肌无力、如脑水肿、颅内高压、重症肌无力、 破伤风等破伤风等 。l 肺部疾病肺部疾病,如肺水肿、如肺水肿、ARDS、肺部外伤等。、肺部外伤等。l 循环紊乱循环紊乱,如急性肺水肿、体外循环术后等。如急性肺水肿、体外循环术后等。l 电解质紊乱
2、所致的呼吸肌麻痹。电解质紊乱所致的呼吸肌麻痹。5机械通气目的和目标机械通气目的和目标改善气体交换改善气体交换l纠正低氧血症纠正低氧血症l缓解急性呼吸酸中毒缓解急性呼吸酸中毒缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫l降低呼吸氧耗降低呼吸氧耗l纠正呼吸肌疲劳纠正呼吸肌疲劳改变压力改变压力-容积关系容积关系l预防和纠正肺不张预防和纠正肺不张l改善肺顺应性改善肺顺应性l预防进一步的肺损伤预防进一步的肺损伤促进肺和气道的康复促进肺和气道的康复避免并发症避免并发症呼吸机使用的适应症呼吸机使用的适应症l 任何原因引起的呼吸停止或减弱。任何原因引起的呼吸停止或减弱。l 严重呼吸困难伴低氧血症或呼吸窘迫（大汗淋漓、抬肩、张严重
3、呼吸困难伴低氧血症或呼吸窘迫（大汗淋漓、抬肩、张口、叹息样呼吸等）伴鼻塞或鼻导管给氧口、叹息样呼吸等）伴鼻塞或鼻导管给氧PaO2尚不能维持大尚不能维持大于于60mmHg。l 慢性慢性型呼衰伴肺性恼病。型呼衰伴肺性恼病。 l 呼吸道分泌物多且引流不畅所致低氧血症。呼吸道分泌物多且引流不畅所致低氧血症。l 胸部手术后有或可疑有肺不张致严重低氧血症。胸部手术后有或可疑有肺不张致严重低氧血症。l 体外循环术后。体外循环术后。l 严重胸部外伤后胸部完整性破坏、连枷胸、反常呼吸等严重胸部外伤后胸部完整性破坏、连枷胸、反常呼吸等 呼吸生理指标呼吸生理指标正常成年人的主要呼吸生理指标见表正常成年人的主要呼吸生
4、理指标见表 项目项目 正常范围正常范围 潮气量（潮气量（VT） 7-10ml/kg 呼吸频率（呼吸频率（f） 12-20次次/分分每分通气量（每分通气量（VE） 6-10L/kg最大吸气负压（最大吸气负压（PImax） 100-75cmH2O动脉血氧分压（动脉血氧分压（Pa02） 80mmHg动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 35-45mmHg氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2） 400 成人的呼吸生理指标达到下列任何一项标准时，即成人的呼吸生理指标达到下列任何一项标准时，即可考虑进行呼吸机通气治疗可考虑进行呼吸机通气治疗l 自主潮气量小于正常自主潮气量小于正常1/3者
5、者l 自主呼吸频率大于正常的自主呼吸频率大于正常的3倍或小于倍或小于1/3者者l 肺活量肺活量1015ml/kg者者l 最大吸气负压绝对值最大吸气负压绝对值50mmHg,且持续升高，或出现精神症状者且持续升高，或出现精神症状者l 氧合指数氧合指数300者者呼吸机使用的禁忌症呼吸机使用的禁忌症l 低血容量性休克、血容量未补足之前（相对）。低血容量性休克、血容量未补足之前（相对）。l 严重肺大泡和未经引流的气胸，尤其是张力性气胸严重肺大泡和未经引流的气胸，尤其是张力性气胸 。l 大咯血后，气道未能通畅。大咯血后，气道未能通畅。l 心肌梗塞时尽量不用。心肌梗塞时尽量不用。l 肺组织无功能。肺组织无功
6、能。l 支气管胸膜瘘。支气管胸膜瘘。l 对机械通气缺乏引用知识或对呼吸机性能不了解。对机械通气缺乏引用知识或对呼吸机性能不了解。呼吸机的组成呼吸机的组成l 气源（空气压缩机提供压缩空气，高压氧气）和气体气源（空气压缩机提供压缩空气，高压氧气）和气体 混合气。混合气。l 参数调节面板。参数调节面板。l 湿化和雾化器。湿化和雾化器。l 重要参数报警装置重要参数报警装置l 各种回路的管道及连接各种回路的管道及连接11模式CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAVAuto ModeAutoFlowPPSVS12容量控制与压力
7、控制的区别容量控制与压力控制的区别 容量控制通气容量控制通气 容量可控，但压力不可控容量可控，但压力不可控 应用于自主呼吸稳定、气道阻力增加的患者应用于自主呼吸稳定、气道阻力增加的患者 压力控制通气压力控制通气 压力可控，但容量不可控压力可控，但容量不可控 人机协调性较好、改善气体分布人机协调性较好、改善气体分布机械通气模式机械通气模式1间歇正压呼吸（IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入体内， 身体自身压力呼出气体。2呼气平台：也叫吸气末正压呼吸，吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再 开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）。3呼
8、气末正压通气（PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压 力，在治疗呼吸窘迫综合症，非心源性肺水肿，肺出血时起重要作用。4间歇指令通气（IMV）、同步间歇指令通气（SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管 道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟 通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/21/10。5呼气延迟，也叫滞后呼气：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患。如哮喘等， 应用时间不宜太久。6深呼吸或叹息（sigh） 14临床常用的通气模式临床常用的通气模式l 辅助辅助/控制通气（控制通气（A/CMV）l 同步间歇指
9、令通气（同步间歇指令通气（SIMV）l 压力支持通气（压力支持通气（PSV）l 持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP)l 双相气道正压通气（双相气道正压通气（BIPAP）辅助辅助/控制通气控制通气 （A/CMV） 应用应用 中枢或外周驱动能力很差者中枢或外周驱动能力很差者 为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗减少氧耗 需过度通气者，如闭合性颅脑损伤需过度通气者，如闭合性颅脑损伤同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV） 间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同 指令通气可与自主呼吸同步（触发窗）
10、指令通气可与自主呼吸同步（触发窗） 间歇指令通气之间为自主呼吸间歇指令通气之间为自主呼吸同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）的应用）的应用 应用于撤机阶段应用于撤机阶段 逐渐降低指令通气频率逐渐降低指令通气频率 常与压力支持通气（常与压力支持通气（PSV）合用）合用 克服自主呼吸的阻力克服自主呼吸的阻力压力支持通气（压力支持通气（PSV） 自主通气模式自主通气模式 自主呼吸参与整个通气过程自主呼吸参与整个通气过程 病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率 人机协调性优于其它模式人机协调性优于其它模式 利于呼吸肌肉功能的恢复利于呼
11、吸肌肉功能的恢复 潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变压力支持通气（压力支持通气（PSV）的应用）的应用 具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者稳定者 可应用于撤机阶段可应用于撤机阶段 逐渐减低压力支持水平逐渐减低压力支持水平呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节 l 呼吸频率呼吸频率 - 常用常用1220次。小儿频率可适当增加。次。小儿频率可适当增加。l 潮气量潮气量 - 潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6-10ml/kg，而呼吸机的潮
12、气量可达，而呼吸机的潮气量可达10-15ml/kg，还要根据胸部，还要根据胸部起伏，听诊两肺情况，根据血气分析进一步调节。起伏，听诊两肺情况，根据血气分析进一步调节。 l 呼吸比呼吸比 - 一一般般1：1.5-2，阻塞性通气障碍可调至，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至时间，限制性通气障碍可调至1：1。l PEEP（呼气末正压）（呼气末正压） - 维持终末气道的开放维持终末气道的开放 - 防止闭合容量的过分增加防止闭合容量的过分增加 - 提高通气效率，利于水肿消退提高通气效率，利于水肿消退 - 尤为适用于肺水肿或尤为适用于肺水肿或ARDS的患者的患者
13、- 常用常用4-10cmH2O ，大于，大于15cmH2O对循环的影响明显增加，对循环的影响明显增加，而通气改善则无明显提高。而通气改善则无明显提高。 l 流速：至少需每分钟通气量的两倍，一般流速：至少需每分钟通气量的两倍，一般4-10L/分。分。 吸入氧浓度吸入氧浓度 - 以保持足够的氧合为第一原则，尽量选用最低的氧浓度。以保持足够的氧合为第一原则，尽量选用最低的氧浓度。 - 高浓度氧的危害：肺不张；氧中毒，导致肺水肿，长期氧高浓度氧的危害：肺不张；氧中毒，导致肺水肿，长期氧中毒可导致肺间质纤维化。当吸入氧浓度为中毒可导致肺间质纤维化。当吸入氧浓度为50%仍不能维持动仍不能维持动脉氧分压时，
14、可通过加用脉氧分压时，可通过加用PEEP或或CPAP的方法解决。的方法解决。 - 一般机械氧浓度从一般机械氧浓度从21%-100%。既要纠正低氧血症，又要。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过防止氧中毒。一般不宜超过0.5-0.6，如超过，如超过0.6时间应小于时间应小于24小时。小时。 - 复苏时可用复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。氧气，不必顾及氧中毒。 l湿化器湿化器 - 常用温度常用温度32-35度，湿化器中只能加入蒸馏水，每日呼度，湿化器中只能加入蒸馏水，每日呼吸道水分蒸出量为吸道水分蒸出量为8-10Ml/kg,蒸馏水蒸馏水300400ml/24h。l叹息叹息 - 般每
15、般每50-100次呼吸周期中有次呼吸周期中有1-3次相当于次相当于1.5-2倍潮气量。倍潮气量。防止肺不张。防止肺不张。l触发敏感度触发敏感度 - 压力触发，一般应设置为压力触发，一般应设置为0.20.5cmH2O.流速触流速触发灵敏度为发灵敏度为60ml/s或或1 3L/min。压力越高，触发机械通。压力越高，触发机械通气的吸气负压越大。视具体情况而定。过低易发生呼吸浅气的吸气负压越大。视具体情况而定。过低易发生呼吸浅快，过高对患者的氧耗增加，并易发生人机对抗。快，过高对患者的氧耗增加，并易发生人机对抗。根据血气分析进一步调节根据血气分析进一步调节l PaO2过低时：（过低时：（1）提高吸氧
16、浓度）提高吸氧浓度 （2）增加）增加PEEP值值 （3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等等 。l PaO2过高时：（过高时：（1）降低吸氧浓度）降低吸氧浓度 （2）逐渐降低）逐渐降低PEEP值。值。l PaCO2过高时：（过高时：（1）增加呼吸频率）增加呼吸频率 （2）增加潮气量：定容）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。压力限制。 l PaCO2过低时：（过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气）减慢呼吸频率。
17、可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成可改成IMV方式。（方式。（2）减少潮气量：定容型可直接调节，定压）减少潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量，降低压力限制型可降低预调压力，定时型可减少流量，降低压力限制 湿化问题：湿化问题： - 加温湿化：效果最好，罐中水温加温湿化：效果最好，罐中水温50-70度，标准管长度，标准管长1.25米，出口处气体温度米，出口处气体温度30-35度，湿度度，湿度98%-99%。湿化。湿化液只能是蒸馏水。液只能是蒸馏水。 - 雾化器：温度低，
18、刺激性大。病人较难接受。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。 - 气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、反复拍背、 吸痰，常能解除通气不良。方法：成人每吸痰，常能解除通气不良。方法：成人每20-40分钟滴入生理盐水分钟滴入生理盐水2ml, 或以或以4-6滴滴/分的速度滴入，总量分的速度滴入，总量大于大于200ml/d，儿童每，儿童每20-30分钟滴入分钟滴入3-10滴，以气道分滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。 机械通气中注意的问题机械通气中注意的问题 设定报警范围：设定报警范围：
19、 - 气道压力上下限报警（一般为设定值上下气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）、气源压力报警、）、气源压力报警、其他报警。其他报警。 意外问题：意外问题： - 呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。和电源故障。 l常见合并症：常见合并症： - 压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。呼吸机的撤离呼吸机的撤离 逐渐降低吸氧
20、浓度，逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至逐渐降至3-4cmH2O，模式改为模式改为IMV（或（或SIMV）或压力支持，逐渐减少）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到或支持压力，最后过渡到CPAP或完全撤离呼或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。 拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔气管插管可一次拔 出，气管切开者可经过换细管、出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管
21、顺序，逐渐拔出。半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。 313233呼吸机报警的分级呼吸机报警的分级 三级报警三级报警第一等级，可以立即危及生命的报警；第一等级，可以立即危及生命的报警；第二等级，可能危及生命的报警；第二等级，可能危及生命的报警；第三等级，不危及生命但需医护人员注意或警惕的报警。第三等级，不危及生命但需医护人员注意或警惕的报警。 第一等级报警设置为连续的尖叫声报警第一等级报警设置为连续的尖叫声报警 第二、三等级的报警为断续的、声音柔和的报警第二、三等级的报警为断续的、声音柔和的报警 34常见呼吸机报警常见呼吸机报警 压力报警 潮气量报警 呼吸频率报警 分钟通气量报警 窒息通气报警35高
22、压报警高压报警人工气道因素人工气道因素痰液堵塞痰液堵塞导管打折、扭曲导管打折、扭曲导管末端贴壁导管末端贴壁气囊堵塞导管末端气囊堵塞导管末端呼吸机管路呼吸机管路扭曲、打折、受压扭曲、打折、受压冷凝水的积聚冷凝水的积聚低压报警 气体回路的密闭性差 呼吸机管路脱落、漏气 气囊漏气 测压装置及管路的阻塞或断开高呼吸频率报警 呼吸回路及操作者的因素 管路积水 呼吸回路阻力的增加：人工气道、呼吸机管路、按需阀 参数设置不当导致的人机不协调：触发灵敏度过高低呼吸频率报警 患者因素中枢、神经肌肉功能减弱 产生内源性PEEP 操作者因素参数的设置不当压力、呼吸频率、触发灵敏度 人工气道及呼吸机回路漏气高潮气量报
23、警 患者因素（压控模式下）气道阻力肺顺应性呼吸肌用力程度内源性PEEP 呼吸机参数设置压力、潮气量吸气时间低潮气量报警n患者因素（压控模式下）n气道阻力n肺顺应性n呼吸肌用力程度n呼吸机参数设置n压力、潮气量n吸气时间n呼吸回路和气囊漏气窒息通气（apnea alarm）报警 患者因素自主呼吸频率减慢内源性PEEP 操作者因素触发灵敏度过低 呼吸机回路脱开42呼吸机报警处理的注意事项呼吸机报警处理的注意事项 会正确识别报警信息和级别会正确识别报警信息和级别 报警原因最常见于患者因素，其次呼吸回路、人报警原因最常见于患者因素，其次呼吸回路、人工气道和操作者因素，最后考虑呼吸机因素工气道和操作者因素，最后考虑呼吸机因素 处理时患者的生命安全应为首位考虑问题处理时患者的生命安全应为首位考虑问题 必备简易呼吸器必备简易呼吸器 实时调节呼吸机报警限实时调节呼吸机报警限43呼吸机报警处理的基本原则呼吸机报警处理的基本原则 务必保证患者基本的通气和氧合务必保证患者基本的通气和氧合 简易呼吸器简易呼吸器 纯氧吸入纯氧吸入 尽量避免呼吸机相关并发症发生尽量避免呼吸机相关并发症发生 呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤 循环抑制循环抑制
