1、呼吸系统X线诊断学学习要点学习要点1. 本节应了解、熟悉和掌握的知识点：2. 掌握呼吸系统的正常线表现 3. 熟悉呼吸系统常用的检查技术及其价值和限度 学习难点学习难点肺门的正常X线表现 纵隔分区（平片）X线检查CT检查MRI检查PET检查检检 查查 方方 法法呼吸器官大多位于胸呼吸器官大多位于胸部，是全身自然对比部，是全身自然对比最好的部位之一，因最好的部位之一，因此胸部此胸部X线检查应用线检查应用最多最多X线检查方法线检查方法1. 胸部透视胸部透视-逐渐淘汰！逐渐淘汰！2. 胸部平片胸部平片3. 高千伏摄影4. 支气管造影5. 肺动脉造影6. 主动脉造影7. 支气管动脉造影胸部胸部X线摄影
2、线摄影常用体位常用体位： 后前位后前位 侧位侧位特殊体位特殊体位 斜位斜位 前弓位前弓位方法方法照片质量要求：照片质量要求：1.包括全部胸廓包括全部胸廓 2.两侧胸锁关节间隙对称两侧胸锁关节间隙对称3.两侧肩胛骨不与肺野重迭两侧肩胛骨不与肺野重迭4.透过气管能看清透过气管能看清1-4胸椎胸椎5.肺的对比度、密度、清晰度良好，肺的对比度、密度、清晰度良好，6.能清晰显示肺纹理的细微结构能清晰显示肺纹理的细微结构7.照片号码、左右标志齐全照片号码、左右标志齐全胸部后前位胸部后前位(PA) Posteroanterior chest 胸部后前位胸部后前位侧位侧位Lateral chest 方法要点：
3、患侧靠胶片方法要点：患侧靠胶片检查目的：用于全面观察病变形态与病变定位检查目的：用于全面观察病变形态与病变定位侧位帮助病变定位侧位帮助病变定位左右前斜位和切线位斜位和切线位1.常用于显示肋骨腋段的骨折。常用于显示肋骨腋段的骨折。2.观察肺门一般取1015度角，观察肺段肺叶病变多取30度角。3.从小角度到大角度逐渐转动，耐心分析在各种体位病变的基底和形状，阴影与胸壁呈钝角多为胸壁病变，呈锐角多为肺内病变。主要适用于肺尖、锁骨重叠区、右中叶病变等的观察前弓位和后弓位前弓位和后弓位特殊检查特殊检查1. 体层摄影2. 高千伏摄影体层摄影体层摄影 Tomography显示空洞、支气管形态、肿块形态、肺门
4、及纵隔淋巴结显示空洞、支气管形态、肿块形态、肺门及纵隔淋巴结造造 影影 检检 查查1. 支气管造影2. 肺动脉造影3. 主动脉造影4. 支气管动脉造影 支气管造影支气管造影bronchography 造影剂：造影剂：40碘化油碘化油 碘水剂碘水剂 方法：方法：1.术前做碘过敏试验术前做碘过敏试验2.气管插管至分叉上气管插管至分叉上1-2cm处处3.不同体位下注入造影剂以显示各级支气管不同体位下注入造影剂以显示各级支气管 适应症：适应症：拟诊拟诊支气管扩张支气管扩张或寻找咯血原因，肺不张或寻找咯血原因，肺不张查因等，现已较少用于这一目的查因等，现已较少用于这一目的 禁忌症：禁忌症：1.一般情况差
5、心肝肺功能不佳者一般情况差心肝肺功能不佳者2.急性肺部感染或进展期肺结核急性肺部感染或进展期肺结核3.正在大咯血（正在大咯血（7-10天）者天）者4.碘过敏者碘过敏者支气管造影正位支气管造影正位平片平片VS支气管造影支气管造影肺动脉造影肺动脉造影主动脉造影主动脉造影 密度分辨力密度分辨力10倍倍X线片线片 平扫：不使用造影剂平扫：不使用造影剂肺窗、纵隔窗、骨窗肺窗、纵隔窗、骨窗 增强扫描：外周静脉注射碘剂增强扫描：外周静脉注射碘剂100ml 高分辨扫描：高分辨扫描：12mm，间质病变、支扩间质病变、支扩 动态扫描：时间动态扫描：时间密度曲线密度曲线 多层面扫描：缩短扫描时间多层面扫描：缩短扫描
6、时间 CT技术仍高速发展技术仍高速发展CT检查检查computed tomography肺窗肺窗窗宽窗宽 1000200010002000窗位窗位 -600- -800-600- -800纵隔窗纵隔窗窗宽窗宽 300-400300-400窗位窗位 30-5030-50CT检查：检查：平片、平扫、增强扫描平片、平扫、增强扫描CT检查：检查：常规扫描与高分辨扫描常规扫描与高分辨扫描MSCT气管支气管气管支气管SSD、CPR重建重建MRI检查检查1.平扫平扫2.增强增强3.多参数成像多参数成像4.任意平面成像任意平面成像5.无辐射无辐射6.组织分辨高组织分辨高7.空间分辨率低空间分辨率低二、正常胸部
7、二、正常胸部X线表现线表现胸廓（胸廓（the chest wall） 软组织软组织1. 胸锁乳突肌（胸锁乳突肌（sterno-mastoid muscle）2. 锁骨上皮肤皱褶（锁骨上皮肤皱褶（skin reflection over the clavicle）3. 胸大肌（胸大肌（pectoral muscle major）4. 女性乳房及乳头（女性乳房及乳头（female breast and nipple） 骨骨 胳胳1. 肋骨（肋骨（ribs）2. 肩胛骨（肩胛骨（scapula）3. 锁骨（锁骨（clavicle）4. 胸骨胸骨5. 胸椎（胸椎（thoracic spine） 一、正
8、常一、正常X线表现（线表现（1） 胸廓（正位）胸廓（正位） 1.骨骼骨骼肋骨：后起胸椎两侧，前有软骨与胸骨相连，肋骨：后起胸椎两侧，前有软骨与胸骨相连，25岁开岁开始钙化。肋软骨钙化呈条带状或斑点状，常见变异：始钙化。肋软骨钙化呈条带状或斑点状，常见变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合颈肋、叉状肋、肋骨联合锁骨：内端下缘半圆形凹陷为菱形窝（因有菱状韧带附锁骨：内端下缘半圆形凹陷为菱形窝（因有菱状韧带附着）着）肩胛骨：上肺野外带与肺重叠，下角可出现二次骨化中肩胛骨：上肺野外带与肺重叠，下角可出现二次骨化中心，勿误为骨折心，勿误为骨折胸骨：胸部前方，在正位胸片上大部与纵隔重叠。胸骨：胸部前方，在正位胸片上
9、大部与纵隔重叠。胸椎：胸部后方，胸椎：胸部后方， 14胸椎清楚可见，其余隐约可见，胸椎清楚可见，其余隐约可见，横突突出于纵隔旁，不可误认为肿大淋巴结。横突突出于纵隔旁，不可误认为肿大淋巴结。胸廓骨骼（线图）肋骨肋骨( r i b )1. 肋骨先天性变异肋骨先天性变异2. 肋软骨钙化肋软骨钙化3. 肋骨和肋间隙是肺部病变定位的标志之一肋骨和肋间隙是肺部病变定位的标志之一 肋骨先天变异肋骨先天变异 颈肋（颈肋（cervical rib） 叉状肋（叉状肋（bifurcation of rib） 肋骨联合（肋骨联合（fusion of rib）颈颈肋肋叉状肋叉状肋叉状肋叉状肋一、正常一、正常X线表现（
10、线表现（2） 胸廓（正位）胸廓（正位）2. 软组织：软组织：胸锁乳突肌：与颈根部软组织在两肺尖内侧形成外缘锐胸锁乳突肌：与颈根部软组织在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀致密的阴影。利、均匀致密的阴影。锁骨上皮肤皱褶：与锁骨上缘平行的锁骨上皮肤皱褶：与锁骨上缘平行的35mm宽的薄层宽的薄层软组织影，其内侧与胸锁乳突肌影相连。软组织影，其内侧与胸锁乳突肌影相连。 胸大肌：在肌肉发达男性，于两侧肺野中外带形成扇形胸大肌：在肌肉发达男性，于两侧肺野中外带形成扇形致密影，下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶相连。致密影，下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶相连。女性乳房和乳头：两下肺野半圆形及圆形致密影，两侧女性乳
11、房和乳头：两下肺野半圆形及圆形致密影，两侧对称；乳头相当于第五前肋间处。对称；乳头相当于第五前肋间处。 软组织（线图）软组织（线图）胸锁乳突肌胸锁乳突肌 锁骨上皮肤皱褶锁骨上皮肤皱褶软组织（图）软组织（图）乳乳头头影影一、正常一、正常X线表现（线表现（3） 气管、支气管（正位）气管、支气管（正位） 1. 气管：起于环状软骨下缘，气管：起于环状软骨下缘，5/6胸椎胸椎水平分左右主支气管，分叉角度水平分左右主支气管，分叉角度65850（900） 2. 支气管及其分支：右主支气管与体支气管及其分支：右主支气管与体轴成轴成200300，左主支气管成，左主支气管成400550 支气管支气管分级：主分级：
12、主-叶叶-段段-亚段亚段-多次分支多次分支-肺泡肺泡两侧主支气管逐级分出叶、肺段、亚肺段、小支气管、细支气管、呼吸细支气管、肺泡管和肺泡囊。自气管至终末细支气管可分15级，自气管至肺泡管可分23级。 支气管分支名称支气管分支名称气管、支气管气管、支气管支气管支气管两侧支气管分支的差异两侧支气管分支的差异两侧肺段和支气管分支两侧肺段和支气管分支一、正常一、正常X线表现（线表现（4） 肺肺1.肺野分区（正位）：上、中、下三野，内、中、外带，肺肺野分区（正位）：上、中、下三野，内、中、外带，肺尖区，锁骨下区尖区，锁骨下区 2.肺叶：以叶间胸膜分隔肺叶，借显影的叶间胸膜分辨，是肺叶：以叶间胸膜分隔肺叶
13、，借显影的叶间胸膜分辨，是病变解剖定位标志病变解剖定位标志副叶：为先天变异，由副裂深入肺内形成，常见的有下副叶副叶：为先天变异，由副裂深入肺内形成，常见的有下副叶奇叶：最常见，因奇静脉位置异常形成奇叶：最常见，因奇静脉位置异常形成3.肺段：圆锥形，尖端指向肺门，每侧肺含肺段：圆锥形，尖端指向肺门，每侧肺含10段段 4.肺纹理：由肺纹理：由肺动脉（主要）、肺动脉（主要）、肺静脉构成，支气管、淋肺静脉构成，支气管、淋巴管、少量间质组织也参与巴管、少量间质组织也参与肺野和肺叶的概念肺野和肺叶的概念肺野定义肺野定义：影像学术语影像学术语，不同于肺叶，不同于肺叶 含有空气的肺在胸片上显示的透明区域，肺野
14、含有空气的肺在胸片上显示的透明区域，肺野也是病变定位的标志，两肺野透明度相同，吸也是病变定位的标志，两肺野透明度相同，吸气时透明度增高。气时透明度增高。肺叶定义肺叶定义：解剖单位解剖单位 肺叶由叶间胸膜分隔而成，右三左二，肺叶是，肺叶由叶间胸膜分隔而成，右三左二，肺叶是，与肺野为不同的概念与肺野为不同的概念肺野分区（线图）肺野分区（线图）上、中、下三野，内、中、外带，肺尖区，锁骨下区上、中、下三野，内、中、外带，肺尖区，锁骨下区 肺段（肺段（segment）1.肺叶由肺叶由2-5个肺段组成个肺段组成2.肺段间有肺段静脉和结缔组织隔肺段间有肺段静脉和结缔组织隔开开 3.正常时正常时X线不能显示肺
15、段界限线不能显示肺段界限4.单独某肺段病变时可见肺段轮廓，呈园锥形，单独某肺段病变时可见肺段轮廓，呈园锥形， 尖端朝肺门尖端朝肺门5.肺段名称与相应支气管一致肺段名称与相应支气管一致上叶肺段的上叶肺段的X线解剖（线图）线解剖（线图）中叶肺段的中叶肺段的X线解剖（线图）线解剖（线图）下叶肺段的下叶肺段的X线解剖（线图）线解剖（线图） A.箭示奇裂，箭示奇裂，B.箭示奇静脉箭示奇静脉奇叶（图）奇叶（图）肺小叶（肺小叶（lobule） 每一肺段由许多肺小叶构成每一肺段由许多肺小叶构成 小叶支气管及小叶动脉进入肺小叶小叶支气管及小叶动脉进入肺小叶 小叶之间为小叶间隔小叶之间为小叶间隔 肺小叶直径肺小叶
16、直径1-2cm，X线不能显示线不能显示腺泡：腺泡： 每支小叶支气管分出每支小叶支气管分出3-5支末梢细支气管支末梢细支气管 每支末梢细支气管所支配的范围为腺泡每支末梢细支气管所支配的范围为腺泡 为肺部病理改变的基本单位为肺部病理改变的基本单位 腺泡直径腺泡直径6mm肺实质与肺间质肺实质：具气体交换功能的肺泡、肺泡壁肺间质：支气管血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织组成的支架与间隙一、正常一、正常X线表现（线表现（5） 肺（正位）肺（正位） 5. 肺门：肺门：其概念与解剖上肺门的概念不同。其概念与解剖上肺门的概念不同。在解剖学上，把出入肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管的肺内面在解剖学上，把出入
17、肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管的肺内面凹陷处称为肺门，而把出入肺门的肺动脉、肺静脉、支气管、淋凹陷处称为肺门，而把出入肺门的肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管称为肺根。巴管称为肺根。在在X线诊断中，肺门的概念则是指肺动脉、肺静脉、支气管、淋线诊断中，肺门的概念则是指肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管投影的总和。巴管投影的总和。 有人认为左肺门长为有人认为左肺门长为55.2cm，右肺门长为，右肺门长为5.46.2cm，还有人认为左肺门长度，还有人认为左肺门长度不超过不超过7cm，右肺门为，右肺门为4.99cm 肺门占据的范围在肺门占据的范围在24前肋间，少数在前肋间，少数在35前肋间，左肺门比右肺门略高
18、前肋间，左肺门比右肺门略高 l 正位正位l右肺门上部：上肺静脉下后静脉干右肺门上部：上肺静脉下后静脉干l右肺门下部：下肺动脉干，宽度右肺门下部：下肺动脉干，宽度15mm15mml肺门角：上下部夹角，肺门角：上下部夹角，呈钝角，呈钝角，右肺门角度男性右肺门角度男性(134.518.84).、女性、女性(132.998.67).;右肺门角至胸部中线右肺门角至胸部中线距离男性距离男性(4.680.56)cm、女性、女性(4.320.50)cm;右肺门高度右肺门高度比率男性比率男性1.380.21、女性、女性1.330.20. l左肺门上部：左肺动脉弓左肺门上部：左肺动脉弓l左肺门下部：下肺动脉左肺门
19、下部：下肺动脉l 侧位两肺门结构重叠侧位两肺门结构重叠l右肺动脉干偏前右肺动脉干偏前呈逗号状呈逗号状l左肺动脉弓居后上缘左肺动脉弓居后上缘1：气管：气管2：右主支气管：右主支气管3：右肺动脉：右肺动脉4：上肺静脉下后干：上肺静脉下后干5：右下肺动脉干：右下肺动脉干6：肺门角：肺门角7：中间段支气管：中间段支气管8：右上肺静脉：右上肺静脉9：右下肺静脉：右下肺静脉10：左肺动脉弓：左肺动脉弓11：舌叶动脉：舌叶动脉12：左下肺动脉：左下肺动脉13：左上肺静脉：左上肺静脉14：左下肺静脉：左下肺静脉 两侧肺门从前到后为肺静脉、肺动脉、支气管。右侧肺门从上到下依次为支气管、肺动脉、肺静脉，左侧肺门从
20、上到下依次为肺动脉、支气管、肺静脉。 正常胸片肺门（ 线图）正常正侧位胸片（图）正常正侧位胸片（图） （四）纵隔（四）纵隔范围：范围：位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间位于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间组成：组成： 心脏、大血管、气管、支气管、淋巴心脏、大血管、气管、支气管、淋巴组织、胸腺、神经、脂肪等组织、胸腺、神经、脂肪等分区：分区：意义：在于判断纵隔肿瘤定位分区：常用九分法、六分法一、正常一、正常X线表现（线表现（6）一、正常一、正常X线表现（线表现（7）（五）（五）纵隔（侧位）纵隔（侧位）前纵隔：胸骨后、心脏和升主动脉及气管前中纵隔：心脏、主动脉弓、气管、肺门占据区域后纵隔：食管为中、后纵
21、隔分界以胸骨角至第4胸椎体下缘连线、肺门下缘水平线及横膈为界分为上、中、下纵隔纵隔分区纵隔分区影响纵隔形态的生理因素1. 呼吸2. 体位3. 年龄儿童儿童成年人成年人老年人老年人一、正常一、正常X线表现（线表现（8）（五）横膈（正位）（五）横膈（正位）1.位置：右膈顶多位于第位置：右膈顶多位于第5肋前端或第肋前端或第6前肋间、第前肋间、第9或或10后肋水平，比左膈高后肋水平，比左膈高12cm2.呈圆顶状，与胸壁形成肋膈角，与心脏构成心膈角。呈圆顶状，与胸壁形成肋膈角，与心脏构成心膈角。后肋膈角、侧肋膈角较深，少量胸水首先聚集于此后肋膈角、侧肋膈角较深，少量胸水首先聚集于此3.心膈角：脂肪垫（左）心膈角：脂肪垫（左）4.活动度：活动度：1-3cm，深呼吸时可达，深呼吸时可达3cm6cm5.膈运动两侧对称。膈肌麻痹时可引起矛盾运动膈运动两侧对称。膈肌麻痹时可引起矛盾运动6.膈局部发育较薄弱，可向上局限性隆起，称局限性膈膈局部发育较薄弱，可向上局限性隆起，称局限性膈膨升，多见于右侧膨升，多见于右侧 7.膈低位时，可显示出膈在各肋骨前端的附着点，呈波膈低位时，可显示出膈在各肋骨前端的附着点，呈波浪状，称波浪膈。多见于肺气肿病人浪状，称波浪膈。多见于肺气肿病人横膈（线图）横膈（线图）局限性膈膨升（图）局限性膈膨升（图）
