1、严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）又称传染性非典型肺炎，特指由冠状病毒(coronavirus)变异体引起的，自2002年11月以来在多个国家和地区发生的，主要通过近距离飞沫和密切接触传播的新发现的传染病。【流行病学】SARS在中国广东省首先发现，最早的病例出现在2002年11月中旬。此后国内部分地区陆续出现输入性病例，有些地区还引起当地继发病例。2003年2月份、4月份先后在广东、北京出现发病高峰。疫情很快蔓延至越南、加拿大、美国、新加坡、英国等国家和地区，引起了全球的关注。1、传染源：目前已知患者是本病主要传
2、染源，症状明显期间传染性较强。共同暴露于SARS患者，部分人不发病，理论上应该存在隐性感染和病原携带者，但其比例尚不清楚，流行病学意义有待进一步研究。传染源可能包含动物。 2、传播途径：主要传播途径是直接接触患者的呼吸道分泌物（病毒含量高），如近距离飞沫，被污染的手触摸眼、口、鼻等。患者的体液、粪便也含有病原体，也可引起传播。 3、易感人群：人群普遍易感。 医护人员、护理员、共同居住者等与患者密切接触者为高危人群。医生行口腔检查、气管插管时喷出呼吸道分泌物最危险。有家庭和医院聚集性。患者主要为青壮年（2049岁），儿童的发病率低于成人。 SARS潜伏期多为214日。【病因病理】现已确认引起SA
3、RS的病原体为冠状病毒的一个变种，系新型病毒。对该病毒的生物学行为了解不多，能肯定的是其传染性强。此病原体在外界环境中的存活情况尚不清楚。 SARS的病理变化是不同程度的肺实变，肺泡损伤。主要病理特点：透明膜形成，肺间质淋巴细胞浸润，肺泡腔中肺细胞脱屑性改变。早期阶段肺水肿伴透明膜形成。晚期为肺泡损伤的机化阶段，肺泡内有细胞性纤维粘液样渗出物。【临床表现】起病急，患者大多数都发展为肺炎，快则1天，慢则710天，且抗生素疗效不好。患者最早出现最常见的症状是发热，体温多在38以上，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳，少痰，偶有血丝痰；可有胸
4、闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。发热发热100%100%寒战寒战73.20%73.20%肌痛肌痛60.90%60.90%咳嗽咳嗽57.30%57.30%头痛头痛55.80%55.80%眩晕眩晕42.80%42.80%咳痰咳痰29%29%咽痛咽痛23.20%23.20%鼻炎鼻炎22.50%22.50%恶心恶心和呕吐和呕吐19.60%19.60%腹泻腹泻19.60%19.60%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%
5、70%80%80%90%90%100%100%香港淘大花园138例SARS病例临床表现医学课件园9l北大医院收治SARS病人340余例,死亡8例，其中在SARS病房死亡5例，急诊死亡3例。直接死于SARS5例，死于其他疾病3例。l对SARS主要是控制传播和治疗患者，早期隔离，早期治疗，降低死亡率，准确的诊断和正确的治疗是关键。发热发热94.4%94.4%咳嗽咳嗽92.7%92.7%胸痛胸痛83.3%83.3%胸闷胸闷72.7%72.7%头痛头痛55.6%55.6%咳痰咳痰28.5%28.5%无明显无明显临床症状临床症状5.6%5.6%腹泻腹泻3.0%3.0%腹痛腹痛0.9%0.9%0%0%10
6、%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%佑安医院108例SARS患者的临床表现【诊断要点】在病原学检查未被广泛应用之前，SARS只是一个排除诊断。任何最初分类为疑似或临床诊断的病例，如果有另外一个选择性的诊断可以完全解释其疾病，应该视为排除病例；疑似病例如果符合临床诊断病例的标准，应重新分类为临床诊断病例；恢复彻底的疑似病例，如果不能用另外一个选择性诊断完全解释其疾病，应该继续作为疑似病例。 中国疾病控制预防中心诊断标准中国疾病控制预防中心诊断标准（2003年5月3日公布）1、流行病学史 1.1 与发病者有密切接触
7、史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据； 1.2 发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。 2、症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般38，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。 注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。 3、实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。 4、胸部X线检查 肺部
8、有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，12天后应予复查。 5、抗菌药物治疗无明显效果。 疑似诊断标准：符合上述1.1+2+3条或1.2+2+4条或2+3+4条。 临床诊断标准：符合上述1.1+2+4条及以上，或1.2+2+4+5条，或1.2+2+3+4条。 医学观察诊断标准：符合上述1.2+2+3条。 重症非典型肺炎诊断标准：符合下列标准中的1条即可诊断为重症“非典型肺炎”： 一、呼吸困难，呼吸频率30次/分。 二、低氧血症，在吸氧3-5升/分条件下，动脉血氧分压（PaO
9、2）70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）50%。 四、休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。 五、具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄50岁。临床分期初发期（前驱期）病程14天进展期病程510天极期病程1120天恢复期病程21天3个月【鉴别诊断】应注意排除临床表现类似的其他疾患，如细菌性和真菌性肺炎，艾滋病合并肺部感染，军团病，肺结核，流行性出血热，肺部肿瘤，非感染性间质性肺炎等。【治疗措施】目前无特效治疗，主要是以对症治疗为主的综合性疗法。 1、一般性治疗 严格执行呼吸道隔离措施，患者戴口罩。疑似病例住单间病房。患者应卧床休息，避免劳累和剧烈咳嗽，以防止血氧分压下降。多数病人发
10、病后14天内可能属于进展期，应注意监测病情变化。 2、对症治疗发热超过38.5者可予物理降温，如冰敷、酒精擦浴等，亦可用解热镇痛类药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚等；咳嗽咯痰者给予镇咳祛痰药，如复方桔梗片、可待因等；出现气促或PaO270mmHg或SpO293%者，予以持续鼻导管吸氧；腹泻者应注意补液，防止水电解质紊乱。3、抗病毒治疗可选用利巴韦林，应注意其溶血性贫血等副作用。 4、防治继发性细菌感染 针对引起社区获得性肺炎的常见细菌和非典型病原体，可选用大环内酯类、氟奎喏酮类抗生素，如阿奇霉素、左氧氟沙星等。 5、糖皮质激素的应用 糖皮质激素可减轻肺的渗出、损伤和后期纤维化，减轻感染中毒症状，但
11、其确切的应用指征与疗效尚有待研究评价。目前认为，一般SARS患者不宜使用糖皮质激素。目前建议应用指征为：高热不退，感染中毒症状明显；重症SARS患者。建议用量相当于甲基强的松龙80320mg/d，分2次静脉输注，具体剂量及疗程根据病情调整。病情缓解，胸片阴影有所吸收后先逐渐减量再停用。儿童慎用。 6、免疫治疗 可选用胸腺肽以增强免疫力。 7、中药治疗 SARS属温病，应卫、气、营、血和三焦辨证论治。 8、重症病人的处理 （1）加强对患者的动态监护。 （2）使用无创正压机械通气（NPPV）。模式通常使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为410cmH2O；吸入氧流量一般为58L/分，维持
12、血氧饱和度93%，或压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP），PEEP水平一般为410cmH2O，吸气压力水平一般为1020cmH2O。NPPV应持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不宜超过30分钟，直到病情缓解。 （3）若病人不耐受NPPV或氧饱合度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。 （4）出现休克或MODS，予相应治疗。 9、心理治疗 要注意被隔离病人的心理感受，通过各种方式缓解他们的焦虑、抑郁情绪，或者传染给他人后的自责感，必要时请心理科或精神科医生协助治疗。 【预后】绝大多数SARS患者可以治愈，全球范围内SARS病例的病死率约4.9%。老年患者的病死率高。【预防】目前还无特异性预防措施，做好以下几点很重要。 1、早发现、早报告、早隔离、早治疗病人。 2、养成良好的个人卫生习惯，如打喷嚏、咳嗽捂住口鼻，清洁鼻子后洗手，洗手后用清洁毛巾或纸巾擦干，不共用毛巾。 3、避免前往空气不流通、人口密集的公共场所，减少集会活动。 4、医院必须加强管理，高度重视消毒隔离，防止医院内交叉感染。谢谢！
