1、广东医学院附属医院急诊教研室 余晓霞n呼吸困难（呼吸困难（dyspneadyspnea） 是指患者主观上觉得是指患者主观上觉得“ “空气不足空气不足” ”、“ “气急气急” ”或呼吸费力、胸闷，客观上表现为呼吸或呼吸费力、胸闷，客观上表现为呼吸深度、频率和节律的改变，辅助呼吸肌深度、频率和节律的改变，辅助呼吸肌参与呼吸运动，甚至端坐呼吸。参与呼吸运动，甚至端坐呼吸。n肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难n心源性呼吸困难心源性呼吸困难n中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难n血液和内分泌系统疾病血液和内分泌系统疾病n神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难疾病分类疾病分类常见疾病常见疾病肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难上
2、呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病 感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病血液和内分泌系
3、统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症n年龄、性别年龄、性别 儿童：呼吸道异物、支气管哮喘、先心病儿童：呼吸道异物、支气管哮喘、先心病 老年人：老年人：COPDCOPD、心衰、肿瘤、心衰、肿瘤 孕妇产后：羊水栓塞孕妇产后：羊水栓塞n起病方式起病方式突然发作：自发性气胸、肺水肿、支气管哮突然发作：自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死、肺栓塞、癔症。喘、急性心肌梗死、肺栓塞、癔症。 夜间阵发性：急性左心衰，肺病基础夜间阵发性：急性左心衰，肺病基础- -COPDCOPD。 肺病基础上进行性加重：肺病基础上
4、进行性加重：ARDSARDS。n诱因诱因 活动后：心衰、肺功能不全活动后：心衰、肺功能不全 剧咳后：气胸剧咳后：气胸 长期卧床、术后、房颤、细菌性心内膜炎长期卧床、术后、房颤、细菌性心内膜炎患者突然出现胸痛、呼吸困难：肺梗塞患者突然出现胸痛、呼吸困难：肺梗塞 吸入有害、有毒气体，过多过快输液，登吸入有害、有毒气体，过多过快输液，登高：急性肺水肿高：急性肺水肿 呼吸困难的特点呼吸困难的特点肺源性呼吸困肺源性呼吸困难难 机机 制制 特特 征征 常常 见见 疾疾 病病 吸气性呼吸困吸气性呼吸困难难 大气道通畅受大气道通畅受限（喉、气管）限（喉、气管）吸气相喘鸣明吸气相喘鸣明显，显，“ “三凹征三凹征
5、” ”呼吸道炎症、呼吸道炎症、水肿、异物、水肿、异物、肿物压迫肿物压迫呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难 段以下支气管段以下支气管通畅受限通畅受限呼气明显延长呼气明显延长伴呼气相喘鸣伴呼气相喘鸣支气管哮喘、支气管哮喘、COPDCOPD混合型呼吸困混合型呼吸困难难 上述机制上述机制 上述两种特征上述两种特征均有均有重症肺炎、肺重症肺炎、肺间质纤维化、间质纤维化、大量胸腔积液、大量胸腔积液、气胸气胸 n特殊呼吸困难类型特殊呼吸困难类型 潮式呼吸（潮式呼吸（CheyneCheyne-Stokes -Stokes ）间停呼吸（间停呼吸（BiosBios） n伴随症状伴随症状 发热：肺部感染，胸膜炎，心包炎发
6、热：肺部感染，胸膜炎，心包炎 咳痰：慢支、肺炎、肺水肿咳痰：慢支、肺炎、肺水肿 胸痛：气胸、胸膜炎、肺栓塞、急性心肌梗塞胸痛：气胸、胸膜炎、肺栓塞、急性心肌梗塞 咯血：支扩、肺结核、肺肿瘤、肺脓肿咯血：支扩、肺结核、肺肿瘤、肺脓肿 n相关病史相关病史 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 心血管系统疾病心血管系统疾病 糖尿病糖尿病 尿毒症尿毒症 外伤外伤 胸廓畸形胸廓畸形 严重感染严重感染 颅脑疾病颅脑疾病n职业及工作环境职业及工作环境n是否接受某些治疗措施是否接受某些治疗措施n体位姿态体位姿态端坐呼吸：急性左心衰、重症哮喘、端坐呼吸：急性左心衰、重症哮喘、 AECOPDAECOPD平卧呼吸：平卧呼吸：C
7、OPDCOPD、肺间质纤维化、肺间质纤维化前倾位：急性心包炎前倾位：急性心包炎患侧卧位：胸腔积液患侧卧位：胸腔积液惊恐躁动：肺水肿惊恐躁动：肺水肿扪胸、表情痛苦：急性心肌梗死扪胸、表情痛苦：急性心肌梗死n神志：意识障碍神志：意识障碍n皮肤黏膜：发绀，皮下气肿，唇樱桃红皮肤黏膜：发绀，皮下气肿，唇樱桃红n咽喉部：脓肿，水肿，肿瘤咽喉部：脓肿，水肿，肿瘤n颈部颈部 ：淋巴结，颈静脉怒张，甲状腺肿大，气管移：淋巴结，颈静脉怒张，甲状腺肿大，气管移位位n胸部：胸廓畸形、压痛胸部：胸廓畸形、压痛n肺部：运动方式，语颤，叩浊、鼓，呼吸音，啰音肺部：运动方式，语颤，叩浊、鼓，呼吸音，啰音n心脏：心界，心音，
8、杂音心脏：心界，心音，杂音n腹部：腹水、肿瘤、妊娠后期腹部：腹水、肿瘤、妊娠后期n神经系统：脑膜刺激征，偏瘫，病理征神经系统：脑膜刺激征，偏瘫，病理征n血尿常规血尿常规nX X线胸片线胸片n血气分析血气分析n心电图心电图n血生化血生化正 常左侧胸腔积液右侧气胸保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 流程图n病因与诱因病因与诱因 原原 n临床特点临床特点 n诊断要点：诊断要点：n鉴别诊断：鉴别诊断：n辅助检查：辅助检查： n病因与诱因病因与诱因 用力抬重物史或基础疾病用力抬重物史或基础疾病 n临床特点临床特点 症状：突发单侧症状：突发单侧剧痛进而呼吸困
9、难，严重者剧痛进而呼吸困难，严重者 休克休克 体征：患侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失体征：患侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失 n诊断要点诊断要点 上述症状、体征上述症状、体征 辅助检查辅助检查 胸部胸部X线确诊线确诊n高浓度鼻导管或面罩给氧高浓度鼻导管或面罩给氧 n胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气 n胸腔闭式引流，反复胸腔穿刺抽气效不佳胸腔闭式引流，反复胸腔穿刺抽气效不佳 n复张后肺水肿处理：停止抽气，半卧位，吸复张后肺水肿处理：停止抽气，半卧位，吸氧，利尿剂氧，利尿剂n其他治疗其他治疗n概述概述n临床特点临床特点n辅助检查辅助检查n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n急诊处理急诊处理急性心力衰竭（急性心
10、力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水水 肿肿 心源性心源性休克休克 心力衰竭1呼吸困难呼吸困难 （1）端坐呼吸）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸困难）夜间阵发性呼吸困难 （3）急性肺水肿）急性肺水肿2交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、心尖部有舒张期奔马律、P亢进、亢进、 心率增快心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及心衰加重时，可在周围动脉触及 交替脉交替脉
11、症状体征n心电图心电图n胸片胸片n超声心动图超声心动图n漂浮导管漂浮导管急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘 n概述概述n临床特点临床特点n诊断诊断n治疗原则治疗原则n常见病因常见病因 n常见诱因常见诱因 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及
12、分裂室上性心律紊乱心律失常 非特异性容易误诊存在危险因素存在危险因素临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断肺动脉造影肺动脉造影“金标准金标准”胸片胸片 CT胸闷伴有下肢肿痛胸闷伴有下肢肿痛一般处理一般处理抗凝治疗抗凝治疗其他治疗其他治疗溶栓治疗溶栓治疗n概述概述n临床特点临床特点n诊断要点诊断要点n鉴别诊断鉴别诊断n治疗治疗n急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（n临床表现临床表现 起病急，伤后起病急，伤后12-48小时发病小时发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗音急性期双肺可闻及湿罗音早期以肺间质病变为主早
13、期以肺间质病变为主无心功能不全的证据无心功能不全的证据 CT引导下肺活检技术引导下肺活检技术 心源性肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别与心源性肺水肿鉴别ALI/ARDSn急性心肌梗塞所致的急性心肌梗塞所致的急性肺水肿急性肺水肿n挤压伤所致的挤压伤所致的ARDSARDSn吸气性呼吸困难有何特点？吸气性呼吸困难有何特点？n急性心源性呼吸困难的诊断与鉴别急性心源性呼吸困难的诊断与鉴别诊断及治疗原则。诊断及治疗原则。n临床上有哪些原因导致呼吸困难？临床上有哪些原因导致呼吸困难？
