1、查房目的：查房目的：1、评价护理程序实施效果、评价护理程序实施效果 ；2、指导解决修正病人的护理方案、指导解决修正病人的护理方案 ， 督促护理措施的落实；督促护理措施的落实；3、共同提高业务能力。、共同提高业务能力。姓名：姓名：XXX 性别：性别：男性 年龄：年龄：74岁职业：职业：退休 婚姻：婚姻：已婚 生育：生育：2男1女入院时间：入院时间：2010-12-3 9：50入院时主诉：入院时主诉：纳差一周入院时诊断：入院时诊断：1、纳差查因：慢性肾功能不全？ 消化道肿瘤？ 不完全性肠梗阻？ 2、高血压（2级，极高危） 高血压肾病？ 3、左股骨颈骨折？ 4、脑梗塞后遗症期一般情况一般情况既往史：
2、既往史：高血压史；自服“珍菊降压片” 脑梗塞史；遗留有左侧肢体力弱，小便偶失禁， 反应稍迟钝 否认糖尿病、冠心病个人史：个人史：不吸烟喝酒，无疫水、毒物接触史婚育史：婚育史：爱人及子女体健过敏史：过敏史：无特殊家族史：家族史：无特殊简要病史简要病史 患者不慎从椅子上跌落后感左下肢活动受患者不慎从椅子上跌落后感左下肢活动受限及左侧臀部疼痛，食欲明显有下降，每日进限及左侧臀部疼痛，食欲明显有下降，每日进食少量米饭约食少量米饭约2 2两左右，其儿子诉其体有消瘦，两左右，其儿子诉其体有消瘦，体重减轻约体重减轻约5-65-6斤，并一周未解大便。无腹胀、斤，并一周未解大便。无腹胀、恶心及呕吐等不适，无发热
3、、咳嗽及咳痰。为恶心及呕吐等不适，无发热、咳嗽及咳痰。为求诊治求诊治2010-12-32010-12-3收入我院干二科。收入我院干二科。2010-12-52010-12-5患者左股骨颈骨折诊断明确转入骨科拟行关节患者左股骨颈骨折诊断明确转入骨科拟行关节置换术。置换术。 1212月月5 5日日 2323：3030患者出现嗜睡状态，体查：患者出现嗜睡状态，体查：T38.4 P84T38.4 P84次次/ /分分 R22R22次次/ /分分 BP112/65mmHgBP112/65mmHg。瞳孔等大等圆，约瞳孔等大等圆，约2.5mm2.5mm，对光反射迟钝。，对光反射迟钝。12-712-7全全院大会
4、诊结果如下：院大会诊结果如下：1 1、感染性休克、感染性休克 2 2、急性肾、急性肾功能衰竭功能衰竭 3 3、呼吸衰竭、呼吸衰竭 4 4、全身多器官功能衰、全身多器官功能衰竭竭 5 5、肺部感染、肺部感染 6 6、左股骨颈骨折、左股骨大、左股骨颈骨折、左股骨大粗隆骨折粗隆骨折 7 7、高血压病（、高血压病（2 2级，极高危）、高血级，极高危）、高血压心脏病、高血压肾病、慢性肾功能不全压心脏病、高血压肾病、慢性肾功能不全 8 8、脑梗塞后遗症期。于是转脑梗塞后遗症期。于是转ICUICU进一步治疗。入进一步治疗。入ICUICU后经抗感染、化痰、营养支持等对症治疗后病情后经抗感染、化痰、营养支持等对
5、症治疗后病情改善不明显，患者家属要求转入我科治疗。转科改善不明显，患者家属要求转入我科治疗。转科诊断照前。诊断照前。治疗经过治疗经过 患者入院后予降血压、活血、止痛、通便等治患者入院后予降血压、活血、止痛、通便等治疗。继而转创骨科行左下肢骨牵引术。患者疗。继而转创骨科行左下肢骨牵引术。患者12月月5日出现嗜睡伴高热状态予吸氧；柴胡降温无效后加日出现嗜睡伴高热状态予吸氧；柴胡降温无效后加用安痛定体温稍下降。患者白细胞、中性粒细胞明用安痛定体温稍下降。患者白细胞、中性粒细胞明显升高，予头孢噻芜抗感染。显升高，予头孢噻芜抗感染。12月月7日血压下降，日血压下降，心电图示：心电图示：ST段异常，予加用
6、多巴胺升压治疗。血段异常，予加用多巴胺升压治疗。血气分析示呼吸性碱中毒，予储氧面罩吸氧。气分析示呼吸性碱中毒，予储氧面罩吸氧。12月月9日日AB15示示:Hb85g/L，予输血浆及红细胞治疗。肾，予输血浆及红细胞治疗。肾功能示：尿素功能示：尿素20.69mmol/L 肌酐肌酐279umol/L肾功肾功能不全，予尿毒清口服。能不全，予尿毒清口服。12月月16日大便找到霉菌，日大便找到霉菌，加用制霉菌素抗霉菌。加用制霉菌素抗霉菌。 12月月20日转入我科予抗感染、解痉、化痰、日转入我科予抗感染、解痉、化痰、护肾、活血、降压、补充血容量等治疗。患者多护肾、活血、降压、补充血容量等治疗。患者多次出现高
7、热，痰培养以霉菌为主，予次出现高热，痰培养以霉菌为主，予“美洛西林美洛西林舒巴坦舒巴坦”“”“氟康唑氟康唑”联合抗感染，制霉菌素涂口联合抗感染，制霉菌素涂口腔治疗。腔治疗。12月月23日患者神志转清楚。患者尿素与日患者神志转清楚。患者尿素与肌酐数值均进一步升高于肌酐数值均进一步升高于12月月27日日-28日行日行2次床次床旁血虑治疗后肾功能较前好转，但体温再次升高，旁血虑治疗后肾功能较前好转，但体温再次升高，考虑与透析有关，患者家属拒绝再次血透，加用考虑与透析有关，患者家属拒绝再次血透，加用“氨曲南氨曲南”抗炎。目前患者贫血纠正，血压正常，抗炎。目前患者贫血纠正，血压正常，呼吸平稳，血氧饱和度
8、正常，肾功能进一步较前呼吸平稳，血氧饱和度正常，肾功能进一步较前好转。好转。目前情况目前情况T： BP: mmHgP: 次/分 R: 次/分 SPO2: % 患者神志清楚但语言不清，精神差，消瘦体型，大小便正常。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低。间咳嗽、咳痰，为黄色脓痰，咳痰无力。口腔粘膜完整；颈静脉置管处伤口敷料干燥；留置胃管，肠内营养剂滴入通畅；留置尿管引出黄清尿液通畅。左下肢持续骨牵引，肢端血运可；右下肢凹陷性浮肿。骶尾部结痂处皮肤破损，安普贴覆盖，颜色正常。护理诊断护理诊断1、清理呼吸道无效 与呼吸道感染，分泌物过多、痰液 粘稠、咳嗽反射降低有关。2、皮肤完整性受损 与骨折、长期卧床，水肿有
9、关。3、泌尿系统感染 与长期留置尿管、肾功能不全有关4、躯体活动障碍 与年老体弱；骨折、牵引有关。5、气体交换受损 与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。6、营养失调 低于机体需要量 与喉反射下降，不 能自行进食有关。7、潜在并发症： 窒息、感染性休克、急性肾功能衰竭 护护理理措措施施1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效相关因素：相关因素：与呼吸道感染，分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有关。预期目标：预期目标：患者肺部及支气管分泌物减少 护理措施：护理措施：1、每天适当饮水（Q4h鼻饲温开水），以利于痰液的稀释和排出。2、励患者进行咳嗽及深呼吸。密切监测咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。3、促
10、进有效排痰：予超声雾化吸入治疗（Q8h）、有效振动排痰（Q8h） 、协助翻身拍背。4、根据病人的情况进行机械吸痰。5、遵医嘱正确给予抗生素（三联）、止咳、祛痰等药物。评价：评价：患者痰液较前稀释且量有所减少，机械吸痰需求次数有所减少。12月27日X线胸正位片示：2、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损相关因素：相关因素：与骨折、长期卧床，水肿有关。预期目标：预期目标：患者全身皮肤无破损。护理措施：护理措施：1、密切观察患者全身的皮肤情况及患肢的末梢血运，班班 交接。2、加强鼻饲营养，保持皮肤清洁及床单位的整洁、平整， 避免摩擦力和剪切力。2、避免局部组织长期受压，特别是骶尾部破损皮肤及骨牵 引侧肢体
11、的脚跟处。3、护理工作中做到“六勤”。4、骶尾部置水袋，勤换，破损部皮肤涂烧伤软膏，安普贴 覆盖保护。评价：评价：患者骶尾部结痂皮肤再次破损，防压疮护理措施有 待继续加强。3、泌尿系统感染、泌尿系统感染相关因素：相关因素：与长期留置尿管、肾功能不全有关。预期目标：预期目标：护理措施：护理措施：泌尿系统无感染。1、观察尿液的色、质、量并记录。2、保持会阴部的清洁，会阴护理每日两次。3、保持臀部及外阴部的清洁，便后清洗 ，动作轻柔，擦 洗顺序由尿道 肛门。4、更换引流袋时严格执行无菌操作，防止细菌进入。评价：评价：12月27日患者睾丸处出现红肿，应再次加强护理工 作的力度及家属清洁宣教工作。4、气
12、体交换受损、气体交换受损相关因素：与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。预期目标：患者呼吸平稳护理措施：1、保持病室空气新鲜。2、持续高流量吸氧（储氧面罩+鼻塞）3、鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出5、按医嘱给予化痰药及支气管舒张剂。评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧现在3L/min鼻塞 给氧下呼吸平稳。相关因素：相关因素：低于机体需要量 与喉反射下降，不能自行进食有关。预期目标：预期目标：患者营养状态好护理措施：护理措施：1、妥善固定胃管防止滑脱，保持胃管通畅、清洁。3、适量静脉补充白蛋白。2、定时定量，量由每次350400 ml慢慢减至200300 ml，速度由1520 min延
13、至40 min1 h，少量多餐，餐 次由每日46次增至68次，温度3740 。3、鼻饲前后用温水冲管。 4、指导家属锻炼患者的喉反射功能。5、待恢复期拔管后，指导患者适量蛋白、高热量、低盐、低 磷饮食。评价：评价：患者营养状态不佳，大便次数多且质稀。注意加强腹 部的保暖及营养液的温度。5、营养不良、营养不良6 6、躯体活动障碍、躯体活动障碍相关因素：相关因素：与年老体弱；骨折、牵引有关。预期目标：预期目标：患者卧床期间生活需要得到满足；未出现或较 少出现因缺少活动而发生的合并症；病人在帮 助下可以进行局部活动。护理措施：护理措施：1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2、移动病人躯
14、体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3、鼓励病人做力所能及的自理活动，如咳痰、健侧肢体的 功能锻炼。评价：评价：患者目前只能进行被动的功能锻炼，要继续加强鼓 励自行咳痰的及主动运动的心理暗示。7、潜在并发症：、潜在并发症：窒息、感染性休克、急性肾功能衰竭窒息、感染性休克、急性肾功能衰竭 相关因素：相关因素：痰液粘稠，肺部+泌尿系统双重感染、肾功能不全预期目标：预期目标：无并发症发生护理措施：护理措施：1、首先治疗原发疾病，如高血压。 2、密切观察病情，及时有效的进行机械吸痰；预防误吸。 3、利尿、纠正心衰、贫血 。4、发热和鼻饲易引发口腔内感染，因此每日要用生理盐水做口腔护理2次，注意观察口腔粘膜有无异常。 5、避免受凉、受湿和过劳，防止感冒，不使用损害肾脏药物。 充分有效透析。 评价：评价：无并发症发生
